復雜脛骨平臺骨折手術臨床療效分析及手術入路分析

歐光林 吳逢斌 劉運忠

【摘 要】目的：總結和探討不同手術入路對于復雜脛骨平臺骨折手術臨床療效并進行分析。方法：以我院骨科2015年2月到2017年2月接收的60例復雜脛骨平臺骨折患者為研究對象，隨機分為探究組和參考組。參考組患者治療脛骨平臺骨折的手術入路選擇膝關節前外側入路，而探究組選擇前外側聯合后內側入路手術。隨訪對比臨床療效。結果：探究組患者在骨折愈合時間、切口愈合情況以及內固定穩固情況等方面均明顯優于參考組，且在日常活動能力等方面也優于參考組（P<0.05）。結論：對于復雜脛骨平臺骨折的患者，相對于傳統入路，采用前外側聯合后內側入路進行切開復位內固定手術，能夠有效地改善治療效果，顯著提升術后生活質量，值得在臨床進行進一步研究。

【關鍵詞】脛骨平臺骨折;骨折固定術;臨床療效;對照分析

abstract Objective： To summarize and discuss the clinical effects of different surgical approaches for complex tibial plateau fractures and to analyze them. Methods： 60 patients with complex tibial plateau fractures received in our hospital from February 2015 to February 2017 were randomly divided into exploratory group and reference group. The anterolateral approach of knee joint was selected in the reference group， while the anterolateral combined posteromedial approach was selected in the exploration group. Follow-up and comparison of clinical efficacy. Results： The time of fracture healing， wound healing and internal fixation stability of the exploratory group were significantly better than those of the reference group， and the ability of daily activities was also better than that of the reference group （P < 0.05）. Conclusion： For patients with complex tibial plateau fractures， open reduction and internal fixation via anterolateral combined posteromedial approach can effectively improve the therapeutic effect and significantly improve the quality of life after operation， which is worth further study in clinical practice.

keywords tibial plateau fracture; fracture fixation; clinical efficacy; comparative analysis

【中圖分類號】R687.3【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）07-03--01

脛骨平臺骨折是骨科較為常見的一種骨折類型，發病人群包括青壯年和中老年人。脛骨平臺骨折整體治療難度較大，預后效果差，常規的手法復位或康復治療對于復雜脛骨平臺骨折的治療效果欠佳，因此一般采取手術治療，而不同的術式及入路選擇也會對手術治療效果及預后恢復情況產生一定影響[1]。本文通過回顧性我院近幾年的相關患者臨床資料，對比了前外側入路和前外側聯合后內側入路治療的臨床效果，并總結相關治療對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象選擇2015年2月到2017年2月在我院就診的復雜脛骨平臺骨折患者，共計60例，隨機分為兩組，即探究組和參考組，各30例。探究組30例中男女例數分別為18例和12例，年齡為18～71歲，平均（39.16±5.03）歲。參考組30例中男女例數分別為19例和11例，年齡為19～70歲，平均（38.73±5.62）歲。所有患者的入選均依據相關診斷標準，并同意參與對照研究。排除患有可能干擾研究結果的疾病的患者。對比一般數據可見，兩組患者各方面的對比結果近似，差異沒有統計學意義（P>0.05），詳見于下表1。

1.2 設備與方法

1.2.1 入院檢查

在患者入院后首先進行采集病史、記錄病程等常規步驟，臨床常規化驗指標包括血常規、尿常規、常規生化檢查等[2]。所有參與研究的患者均行多層螺旋CT三維重建檢查和DR胸片檢查，其中多層螺旋CT檢查采用的是德國西門子公司生產的16排多層螺旋CT機，參數設置為：電壓120 k V，電流100 m A左右，1.0 s，層厚2mm，Pitch 0.75。重建層厚為1 mm，重建間距為0.5 mm。圖像重建要求對所有病例進行薄層重建，具體參數的重建過程在E.B.W4.0工作站中完成。DR胸片檢查時患者均采用德國西門子公司生產的AXIOM AristosVXplus數字化醫用X射線攝影系統檢查，可自動曝光，檢查時主要針對骨折患者進行脛骨平臺局部檢查，檢查時指導患者調整適當的體位，囑咐患者在檢查時屏氣。得出檢查結果后所有的CT及DR圖像均至少由2名經驗豐富影像科醫師閱片，存在不同意見時交由上級醫師閱片得出結論。

1.2.2 術前準備

所有患者進行常規術前準備，控制血壓及血糖等指標，使用抗生素、備血及導尿等，術前使用阿托品和地西泮等藥物，所有患者在行膝關節X射線及三維CT掃描后，對于疑似膝關節脫位或韌帶、半月板損傷的患者行MRI檢查。

1.2.3 手術方法

探究組患者的切口選擇膝前外側切口+膝后內側切口;參考組患者則采取傳統的膝前外側切口，兩組患者的具體切口位置選擇根據實際骨折情況進行相應調整[3]。送入手術室后患者采取硬膜外麻醉或全身麻醉后，取漂浮體位，患肢上止血帶止血。取膝前外側時患者取仰臥位，從髕尖上方2 cm處切開，依次經過髕韌帶、脛骨結節，縱向切開后分離至脛骨干的中上段，暴露脛骨平臺的干骺端骨折線，分離下筋膜，將半月板掀起，暴露雙側關節面，調整骨折部位使之復位并暫時用克氏針固定;使用C臂X射線機透視，觀察骨折端關節處復位情況，效果滿意后逐層縫合。在取膝外側切口后取膝后內側切口，此時患者體位調整為俯臥位，切口位置選擇在膝橫紋上約6 cm，沿股二頭肌方向縱行切開至腓骨小頭下方，暴露腓總神經后，鈍性分離比目魚肌，暴露后關節囊和外后髁，切開后關節囊，將外側半月板后角剝出，暴露脛骨外后髁關節面，清理骨折斷端并復位，固定方式選擇脛骨近端的T型鋼板[4]。膝后內側切口：切口起點選擇在膝上約6 cm處，沿半腱肌方向縱向切至腓腸肌內側頭，距離關節線約9～11cm，依次將半腱肌、半膜肌及腓腸肌內側頭暴露，同時暴露脛骨后髁，切開后關節囊，顯出后髁關節面，清理骨折斷端并復位，固定方式同樣選擇脛骨近端的T型鋼板。

1.2.4 術后處理

將患者的傷肢抬高，選擇甘露醇消腫，并用相應的抗生素預防感染。在患者的患肢腫脹減輕后開始踝關節主動屈曲鍛煉，在CMP機輔助下進行關節活動鍛煉，每日兩次。在DR復查后約3～4周可拄雙拐行走，約3月后若X射線提示骨折線消失則判定為骨折愈合，可逐漸進行負重鍛煉。在患者術后4周、3個月、6個月及12個月分別進行復查或隨訪，常規影像學檢查，術后1年評價患者的膝關節功能。

1.3 評價指標

統計并對比兩組患者的骨折愈合時間、內固定失效、切口感染情況和功能恢復情況。膝關節功能恢復評價選擇Merchant量表，評價指標主要包括日常生活質量（35分）、疼痛度（35分）、步態（10分）、膝關節穩定度（10分）及活動范圍（10分）。

1.4 統計學處理

數據均使用SPSS 24.0處理。兩獨立樣本計量數據用（）形式表示，t檢驗，設定α=0.05;兩獨立樣本計數資料用[n（%）]形式表示，檢驗，設定α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果對比

兩組患者使用不同的方法治療后，結果對比的結果顯示，探究組患者在骨折愈合時間、切口愈合情況以及內固定穩固情況等方面均優于參考組，存在統計學差別（P<0.05），下表2。

2.2 兩組患者的Merchant量表評分對比

患者隨訪18～24個月，平均隨訪時間為（21.2±3.3）月，探究組患者的除去疼痛度的各項指標均明顯優于參考組，差異顯著（P<0.05），詳見于下表3。

3 討論

脛骨平臺骨折是骨科較為常見的一種骨折類型，患者的脛骨上端和下端的接觸平臺出現骨折，一般由于高強度的外傷所導致的關節內創傷，發病人群包括青壯年和中老年人。脛骨平臺骨折的分型為Schatzker分型，分為6型，其中Schatzker V和VI型最為嚴重，整體治療難度較大，預后效果差，稱為復雜脛骨平臺骨折。近年來也有部分學者提議根據脛骨平臺的實際骨折部位將其分為外側柱、內側柱及后側柱。常規的手法復位或康復治療對于復雜脛骨平臺骨折的治療效果欠佳，因此一般采取手術治療，而不同的術式及入路選擇也會對手術治療效果及預后恢復情況產生一定影響。

本研究采用對照研究的方法，證明了相對于傳統入路，采用前外側聯合后內側入路進行復雜脛骨平臺骨折手術的總體臨床效果顯著，且可以有效地改善患者預后，值得在臨床廣泛應用。

參考文獻

張擎柱，萬乾，張義，付世杰，李哲，何志勇，邱宇辰，金宇，閆石，楊小華.3D打印技術輔助后內側倒“L”形切口三間隙顯露聯合前外側入路治療復雜脛骨平臺骨折的療效分析[J].疑難病雜志，2019，18（02）：170-174.

陳美凱，許一凡，陳雪榮，梁文清.脛骨平臺骨折臨床分型研究進展[J].中國骨與關節損傷雜志，2019，34（02）：222-224.

陸黎明，劉進煉，張葉松，凡桂勇，孫斌.前后聯合入路治療復雜脛骨平臺骨折的療效分析[J].中國現代醫學雜志，2018，28（35）：98-101.

吳小寶，陳曉君，張利萍，湯培.膝關節后內側入路和后外側入路手術治療脛骨平臺后側骨折的效果及對患者JOA評分的影響[J].解放軍預防醫學雜志，2018，36（11）：1419-1421+1444.