外周置入中心靜脈導管并發癥的原因與護理對策

喬玉花　田雪萍

【摘要】 目的 分析外周置入中心靜脈導管患者并發癥的原因及提高護理人員的防范意識。方法 對128例置入中心靜脈導管患者并發癥的原因和護理經驗進行總結。 結果 有17例患者發生并發癥，其中心律失常1例, 穿刺局部滲血3例, 靜脈炎4例, 導管異位3例, 導管脫出2例, 導管堵塞3例，靜脈血栓形成1例。結論 針對上述并發癥的原因制定相應的護理對策。

【關鍵詞】導管插入術；穿刺術；中心靜脈；并發癥；護理

外周置入中心靜脈導管是靜脈輸液的安全可靠通道。而在置管過程中及留置期間可出現多種并發癥, 如處理不當會縮短導管的使用時間, 影響患者的治療。觀察2004年6月至2008年6月共有128例患者留置PICC, 其中53例發生相關并發癥, 現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年6月至2008年6月共有128例患者留置PICC,男53例, 女75例, 年齡20～81歲。重創傷失血性休克9例，急性中毒8例，心肺復蘇用藥9例，非創傷性急腹癥15例，慢性重癥病監護28例，全腸道外營養5例，化療32例，長期靜脈輸液22例。選擇經上肢靜脈穿剌111例，其中貴要靜脈69例，正中靜脈26例，頭靜脈16例，經下肢大隱靜脈穿剌17例。留置時間最短3 d, 最長105 d，帶管回家患者48例。

1.2 方法患者取平臥位, 手臂外展, 用碘伏消毒穿刺點上下皮膚直徑為 10 cm, 扎止血帶, 嚴格無菌操作, 戴無菌手套, 鋪無菌巾, 穿刺進針（選用美國巴德公司生產的三項瓣膜PICC管）, 進針角度為 35 度, 入皮后呈 25 °沿靜脈方向穿刺, 見回血后降低角度再進少許, 壓迫導管尖端上方1 cm 處的血管, 輕輕松止血帶, 退出針芯輕柔的送導管至預計長度, 退出套管并分裂取下, 拉出導絲, 接肝素帽,接輸液或測壓接頭, 用透明敷貼固定，進入護理觀察及記錄。

2 結 果 本組患者共有17例發生相關并發癥和護理問題, 心律失常1例, 穿刺局部滲血3例, 靜脈炎4例, 導管異位3例, 導管脫出2例, 導管堵塞3例，靜脈血栓形成1例。

3.討論

3.1 心律失常本組患者并發心律失常1例，主要原因是導管插入過深, 進入心房, 或刺激上腔靜脈叢引起。因此在實際置管操作中應測量體表長度，并在此基礎上減去患者皮下脂肪厚度1～2 cm，在測量時應考慮患者的身高及臂長。有心臟疾患的患者, 在實際置管過程中要寧短勿長[2]。患者置管后必須做X線攝片以確定導管的位置, 若導管過長應及時調整長度并重新固定。

3.2 穿刺局部滲血患者的血小板數量減少、凝血功能異常、穿刺時直刺血管、穿刺后壓迫方法不正確、壓迫時間短、穿刺側肢體過度活動等是引起穿刺局部滲血的主要原因，而本組有3例患者出現穿刺局部位滲血。患者穿刺后使用敷料覆蓋穿刺點, 并立即給予紗布墊壓迫在穿刺點上方, 壓迫24 h。對凝血功能異常及滲血嚴重的患者, 可將凝血酶粉夾入2的無菌紗布兩層之間, 再行加壓包扎, 48 h后換藥。穿刺時避免直刺血管，對活動受限患者, 避免在受力側及僵直、肌緊張側穿刺,穿刺后48h內避免反復更換敷料,以免影響穿刺點的愈合。

3.3 靜脈炎 導管置入部位的靜脈走向彎曲，穿刺后肢體屈肘過度, 導管刺激靜脈內膜，置管困難并反復送管，導管過粗，穿刺技術不熟練等是引起機械性靜脈炎的主要原因[1]。而置管前正確選擇管材, 評估穿刺靜脈; 置管過程中, 提高穿刺成功率, 避免反復送管; 置管后前5d, 每天給予局部溫濕敷3～4次, 每20min , 可預防靜脈炎的發生。化學性靜脈炎是患者自體對導管材料產生反應及血管內膜不能耐受輸入的強刺激性藥物，細菌性靜脈炎多為患者自身抵抗力低及局部感染所致。本組有4例患者出現靜脈炎。

3.4 導管異位本組有3例患者出現導管異位，出現的原因可能與患者局部血管的解剖變異有關, 導管固定不牢, 患者肢體活動過度可引發導管的漂移[2]。因此，穿刺成功后應立即拍胸片確定導管位置, 日常維護時應加強導管的固定, 注意記錄導管在體外的刻度, 加強對置管患者日常活動的指導。

3.5 導管脫出導管脫出的主要原因是敷料潮濕松動、輸液接頭連接不當、穿刺側肢體過度活動、長時間滲血滲液導致導管脫出[3]，本組有2例患者出現導管脫出。每次換藥時應將體外導管完全固定于敷料下, 有潮濕松動及時更換。采用多通道輸液時應更換多腔可來福接頭, 避免使用三通接頭直接連于導管末端。及時處理穿刺后的滲血滲液情況。

3.6 導管堵塞本組發生導管堵塞3例。1例因輸注靜脈高營養液后沖管不到位導致堵管, 2例患者帶管出院后沖管不及時致堵管。在日常維護中, 每次輸液前后均應給予生理鹽水10 ml脈沖式沖管, 避免導管內纖維蛋白的沉積；每次沖管時不要抽取回血，選擇正壓輸液接頭；出院前做好宣教, 指導患者按時來院換藥沖管[4]。

3.7 血栓形成靜脈內膜在完整無損的狀態下是絕對光滑且保持不利于血栓形成的環境, 而導管作為一種異物可誘發血栓的形成。本組有1例發生血栓形成，出現的主要癥狀為穿刺側手臂疼痛、腫脹, 可為整臂或半臂, 兩臂顏色有差異, 皮膚溫度不同。因此，在置管前應準確測量臂圍, 排除既往靜脈栓塞病史，日常維護中, 加強觀察對比, 及時發現上述癥狀并給予相應的處理。

參考文獻

[1] 黎旌紅. 靜脈留置針導致靜脈炎原因分析與對策.南方護理學報,2004, 28(1) :89-90.

[2] 劉志剛,雷凡,夏中元.中心靜脈置管位置異常的臨床分析.中國現代醫學雜志, 2006,19(4) :29 .

[3] 陳萍,吳桂梅,黃和平. PICC導管部分脫出原因分析與護理對策.南京醫科大學學報(自然科學版), 2007,36(1):139-140.

[4] 程燕玲,劉娜,白淑玲. 中心靜脈置管發生導管堵塞32例..第四軍醫大學學報， 2005, 36(9) ：26-28.