妊娠合并頻發房性早搏、短陣性房性心動過速剖宮產１例報告

王　新　張麗華

【關鍵詞】妊娠；心律失常；剖宮產

1 一般資料

住院經過：年齡27歲，妊娠36⁺⁴周，首次妊娠。即往有竇速，但無癥狀。妊娠23周始，心悸、陣發性發作。入院時，上述癥狀加重4 d，伴胸悶、氣促、睡眠欠佳，活動受限入住心內科。入院查體：脈搏測不清，心率210次/min，律齊，各瓣膜無雜音，血壓90/70 mm Hg（1 mm Hg=0．133 KPa），心電示竇律，頻發房性早搏，短陣性房性心動過速、心率210次/min，心臟彩超：左室順應性降低，二尖瓣輕度返流，總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇均增高；血尿常規、血糖、血離子均正常。雙下肢無浮腫。腹部彩超：胎兒、胎位、羊水均正常，胎心監測正常。診斷：心律失常-頻發房性早搏、短陣性房性心動過速，心功能I級，高脂血癥，妊娠36⁺⁴周，左枕前位。經低脂飲食，低流量間斷吸氧，營養心肌，抗心律失常用酒石酸美托洛爾（倍他樂克） 25 mg/次，口服3次/d，必要時靜推5 mg倍他樂克。5 d后自覺癥狀改善，心率降至120次/min，轉婦產科行剖宮產術。

術前測體質量86 kg,A、S、A為Ⅱ級。入手術室心率196次/min，心功監護儀監測室上速，血壓120/70 mm Hg，脈搏血氧飽和度98%，呼吸頻率稍快。面罩吸氧，緩慢靜推5 mg倍他樂克，2 min后心率降至160次/min。取左側臥位，L_2～3向頭端置管連硬阻滯，用3%鹽酸氯普魯卡因12 ml，阻滯平面T₇以下，14 min后橫切口取出胎兒。新生兒Apgar評分10分，新生兒身高50 cm,體質量2700 g。手術歷時30 min。術中靜脈推注縮合葡萄糖氯化鈉注射液200 ml,術中心率130～160次/min，血壓100～120/54～70 mm Hg,2 h后阻滯平面消失。

術后考慮母乳喂養停用倍他樂克，但患者稍活動如坐、立或哺乳后感心悸、胸悶、頭暈，心率由靜息120～130次/min上升達160～180次/min。術后連續復查心電，第3天心電同入院相同，第4天為竇律、偶發房早、偶發室早、心率83次/ min。第4天夜間心慌、氣短加重，心率快慢相差懸殊，最慢為50次/ min，快達180次/min有瀕死感，急檢心電示竇律、頻發室早（呈二聯律）、心率125次/min。復轉入心內科繼續營養心肌，抗心率失常，3日后自覺癥狀消失，心電仍為頻發室早（呈二聯律），患者要求出院，準予出院，繼續服用倍他樂克，兩周后來院復診，癥狀消失，心率100次/min，心電示偶發房早。

2 討論

由于妊娠期循環系統生理變化-孕婦的總血容量較非孕期增加，33周達高峰，增加30%～45%，相應引起心排血量增加和心率加快，32周以后心率平均增加10次/min^[1]，加之高脂血癥，體質量較孕前增加25 kg,上述原因引起心臟負荷過重，增加心肌耗氧量，而在原來竇速的基礎上，最終導致氧供失調，而誘發心律失常。分娩后1～2周內血液動力學仍有重大的變化，組織間隙內儲留的大量組織間液隨著血流動力學的改變迅速回流入血循環，因而在產褥期第1～3天內血容量增加顯著^[2]，此患者正因此而術后出現癥狀加重，心功能達Ⅱ級。因此妊娠合并心臟病在產褥期1周內應注意心衰的發生。

抗心律失常藥選擇中唯有倍他樂克對本患者有效，由于本身心律失常導致血流動力學改變，血壓偏低，加之倍他樂克的降壓作用，產婦的血壓持續偏低，并需采取提前結束妊娠，這可能使新生兒肺透膜病發生率顯著提高^[3]，為預防入院后采用5%葡萄糖100 ml+地塞米松10 mg，每日一次靜脈推注。

麻醉處理原則及注意事項：剖宮產沒有正常產每次宮縮回心血量增加及心排血量增加的逐漸適應過程，而當取出胎兒、胎盤后，子宮收縮使回心血量驟增，合并心臟病的孕婦極易發生心衰，因此要密切觀察，控制麻醉平面，采用小劑量局麻藥，控制液體量，用縮合葡萄糖氯化鈉注射液，可為心肌提供能量，又能維持血壓。抗心律失常，妊娠合并心律失常尤其伴快速性心室律的患者，嚴防術中應激反應可能導致更嚴重心律失常的發生，備好除顫設備。該患者在嚴密觀察及平穩麻醉下，安全度過麻醉手術期。

參 考 文 獻

［1］ 樂杰，等.婦產科學.第六版.北京：人民衛生出版社，2004：147.

［2］ 蘇應寬，等.實用產科學.山東：山東科學技術出版社，1979：250.

［3］ 王慕逖，等.兒科學.第五版.北京：人民衛生出版社，2002：110.