透視醫(yī)改中的創(chuàng)新

4月6日，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式出臺。這是一部為了建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遠(yuǎn)大目標(biāo)的綱領(lǐng)性文件。

在過去的3年里，有關(guān)部門在黨中央、國務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，開展廣泛而又深入的調(diào)查研究，多次征求國內(nèi)外各個(gè)階層人士的意見。這部15000余字的文件包含了哪些理念和體制機(jī)制方面的重大創(chuàng)新？這些創(chuàng)新有何意義？日前，有關(guān)權(quán)威人士和相關(guān)專家對此進(jìn)行了解讀。

理念創(chuàng)新

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為公共產(chǎn)品

《意見》要求：以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。

對此，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)小組辦公室主任胡祖才說，這為深化改革明確了方向和目標(biāo)，為解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供了制度上的保證。

衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明認(rèn)為，這一制度強(qiáng)調(diào)保障基本、加強(qiáng)基層、扎實(shí)基礎(chǔ)，既體現(xiàn)了初級階段的國情，又體現(xiàn)了衛(wèi)生工作追求“社會(huì)公平”的重要原則，很有針對性。

國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展部部長葛延風(fēng)認(rèn)為，建立政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，回歸公益性，這不但符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本屬性和固有特點(diǎn)，也是絕大多數(shù)發(fā)達(dá)市場經(jīng)濟(jì)國家和多數(shù)發(fā)展中國家的其他人口大國的通行普遍做法。

北京大學(xué)教授李玲認(rèn)為，這是我國第一次明確從“基本制度”的高度保障人民健康，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有劃

時(shí)代的里程碑意義。作為公共產(chǎn)品的制度，必然覆蓋全民、公平享有，而且制度一旦確立，就是長期穩(wěn)定的。

全民醫(yī)保

緩解“看病貴”頑疾的良藥

《意見》指出，我國將逐步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，首次實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。國家還將把關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工、大學(xué)生、非公經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保范圍。

葛延風(fēng)表示，建立覆蓋全民的醫(yī)保制度，目的在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥費(fèi)用的合理分擔(dān)，這是解決老百姓“看病貴”最核心的措施。

他說，“如果人人都有醫(yī)療保障，個(gè)人付費(fèi)比例大幅度降低或者不付，就沒有人會(huì)喊‘貴’。”同時(shí)，醫(yī)保覆蓋全民也是實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的重要手段。

明年，各級財(cái)政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，增幅為50％，并逐步提高政策范圍內(nèi)的住院報(bào)銷比例和門診費(fèi)用報(bào)銷范圍和比例。

另外，城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保最高支付限額分別逐步提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額逐步提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。

首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)

從今年開始，國家“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，力爭讓群眾少生病。

同時(shí)，國家將免費(fèi)給15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗，為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指導(dǎo)等服務(wù)。

李玲認(rèn)為，“均等化”意味著每個(gè)人，不論性別、年齡、種族、職業(yè)、收入水平等，都享受同樣的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

劉新明說，中國面臨雙重疾病負(fù)擔(dān)：傳統(tǒng)傳染病，如肝炎、肺結(jié)核，新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)；同時(shí)慢性病威脅越來越大，慢性病治療占衛(wèi)生總資源80％。如不進(jìn)行早期干預(yù)，慢性病的疾病負(fù)擔(dān)將難以想像。

建立基本藥物制度遏制虛高藥價(jià)

針對《意見》提出我國將建立基本藥物制度的決定，葛延風(fēng)說，國外很多國家都建有基本藥物制度，推進(jìn)這一制度旨在降低費(fèi)用，是保證老百姓有藥可用、用得起藥、能合理用藥的手段。

李玲說，以前我國有醫(yī)保藥物目錄，沒提出過基本藥物制度，具有劃時(shí)代的意義，但“基本”是動(dòng)態(tài)的，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展其內(nèi)涵也會(huì)有變化。

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，312種西藥可以治療80％以上的疾病。我國正制定國家基本藥物目錄，估計(jì)將有數(shù)百種，其中包括中藥。

我國有6000多家制藥企業(yè)，美國也就10多家。我國藥廠低水平競爭問題嚴(yán)重，生產(chǎn)、流通不規(guī)范，是造成藥價(jià)虛高的重要原因之一。實(shí)施基本藥物制度，對醫(yī)保藥物將實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)、配送，將規(guī)范藥品流通。

增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)推行醫(yī)藥分開

《意見》指出，通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。

藥事服務(wù)費(fèi)主要用于補(bǔ)償其向患者提供藥品處方服務(wù)的合理成本，與銷售藥品的金額不直接掛鉤。

胡祖才認(rèn)為，這將從體制機(jī)制上切斷醫(yī)院收支與藥品銷售的聯(lián)系，規(guī)范用藥行為，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。

中國社會(huì)科學(xué)院研究員余暉說，對于看病就醫(yī)的患者來說，雖然增加了幾元錢的藥事費(fèi)支出，但卻大大減輕了醫(yī)院以往多開藥、開高價(jià)藥帶來的負(fù)擔(dān)。而調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使其真正反映醫(yī)療服務(wù)成本，將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

管辦分開轉(zhuǎn)換政府職能

《意見》提出從強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開、管辦分開的多種實(shí)現(xiàn)形式。

胡祖才認(rèn)為，上述改革將明確醫(yī)院所有者和監(jiān)管者的責(zé)權(quán)，解決政府衛(wèi)生行政部門既辦醫(yī)院又管醫(yī)院的問題，有利于多元化辦醫(yī)和加強(qiáng)對公立醫(yī)院的監(jiān)管。

他說，根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)近年的探索，管辦分開有多種具體實(shí)現(xiàn)形式，主要有在衛(wèi)生部門內(nèi)或外設(shè)立專門監(jiān)管公立醫(yī)院的機(jī)構(gòu)，從行政職能上分開。也有“社會(huì)辦醫(yī)，政府管醫(yī)”，采取企業(yè)化管理模式等。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革破冰

《意見》提出“研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，這意味著我國醫(yī)師制度的重大變革，有助于促進(jìn)人才合理流動(dòng)。

煤炭總醫(yī)院院長王明曉表示，我國醫(yī)療人才管理是封閉式的，醫(yī)師為醫(yī)院所有，人才流動(dòng)受制約。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一方面可以增加醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)收入，而且自身價(jià)值也得到社會(huì)認(rèn)可；另一方面也使得基層群眾能就近得到較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對醫(yī)院的發(fā)展來說可能會(huì)有一些影響。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)目前主要是外出做手術(shù)，如果術(shù)前術(shù)后配合不好，將難以保證醫(yī)療安全和質(zhì)量．

他認(rèn)為，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作一定要有試點(diǎn)，穩(wěn)妥地進(jìn)行，不能冒進(jìn)，否則會(huì)加大改革成本。

《意見》中創(chuàng)新舉措還有不少。例如，為遏制“大處方”、過度醫(yī)學(xué)檢查，鼓勵(lì)探索建立醫(yī)保和醫(yī)院的談判機(jī)制；試行按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等。

清華大學(xué)教授白重恩認(rèn)為，這些創(chuàng)新舉措，將為我國逐步建立符合國情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平發(fā)揮重要的作用。

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新醫(yī)改方案11大亮點(diǎn)

亮點(diǎn)1醫(yī)療救助覆蓋困難家庭

《意見》提出，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度將覆蓋所有困難家庭，對其參保及難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)助。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療一起共同組成我國的基本醫(yī)療保障體系，覆蓋城鄉(xiāng)困難人群。

亮點(diǎn)2農(nóng)民、學(xué)生等3年內(nèi)享醫(yī)保

醫(yī)保基本醫(yī)療保障制度將有一個(gè)大提升，醫(yī)保將覆蓋中國90％人口。也就是說，除了城鎮(zhèn)職工外，農(nóng)民、在異地打工的農(nóng)民工、學(xué)生、下崗工人等現(xiàn)沒享受到醫(yī)保的人員將在3年內(nèi)享受醫(yī)保。

《意見》還提到，各級財(cái)政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元。醫(yī)保報(bào)銷比例將加大。

亮點(diǎn)3部分醫(yī)療服務(wù)政府埋單

公共醫(yī)療服務(wù)有望政府埋單，一些通過故意開高價(jià)藥等“非正常方式”獲取的創(chuàng)收，導(dǎo)致百姓“看病貴”的行為有望杜絕。

《意見》明確提出推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，采取政府購買服務(wù)新模式。屆時(shí)，一些公共衛(wèi)生服務(wù)和某些基本醫(yī)療服務(wù)，都由政府全額或部分埋單，減輕公立醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

亮點(diǎn)4老百姓有望用上低價(jià)藥

《意見》里提到了大家都很關(guān)注的藥價(jià)問題，以及用藥報(bào)銷的問題，這兩大問題可以通過建立基本藥品目錄和擴(kuò)大醫(yī)保受惠人群比例來實(shí)現(xiàn)。比如，在原有的基本藥物目錄基礎(chǔ)上，再增加治療糖尿病的胰島素；另外，普通型兒童白血病藥物、主要的抗腫瘤藥也納入到了基本目錄。

亮點(diǎn)5疾控傾斜婦幼慢性病患

《意見》指出，從今年開始，國家“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，其中，可為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查。

另外，《意見》提到的受惠人群不僅只有嬰幼兒，國家將免費(fèi)給15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指導(dǎo)等服務(wù)。

亮點(diǎn)6大醫(yī)院人擠人有望緩解

《意見》推行“雙向轉(zhuǎn)診”，大醫(yī)院對掛鉤的社區(qū)中心輸送、預(yù)約的患者都開通了“綠色通道”，以緩解群眾耗費(fèi)大量時(shí)間看病掛號的不滿。另外，住院病人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序流動(dòng)，等待床位的時(shí)間將有望縮短。

亮點(diǎn)7醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)首次探索

《意見》探索“注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的舉措，旨在讓專家教授“流動(dòng)”起來，不再只供職于大醫(yī)院。他們可以去幫扶社區(qū)，或到別的醫(yī)院掛職，免得患者為某個(gè)著名的專家東奔西跑。

亮點(diǎn)8基層醫(yī)院都有全科醫(yī)生

不少高血壓、糖尿病等慢性病患者，每次發(fā)燒都不放心到小診所看病，就因?yàn)椴簧俚胤降纳鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少“全科醫(yī)生”。

《意見》提到：“我國將加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生。”而公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是重點(diǎn)加強(qiáng)對象。屆時(shí)，更多優(yōu)秀的醫(yī)生將被吸引到農(nóng)村、城市社區(qū)和中西部地區(qū)服務(wù)患者。

亮點(diǎn)9醫(yī)生分級收費(fèi)體現(xiàn)價(jià)值

一個(gè)醫(yī)生從主治醫(yī)生晉升到主任、專家，甚至更高層，他的每一步醫(yī)術(shù)提升都來之不易。《意見》指出，建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供的服務(wù)，實(shí)行分級定價(jià)。這種做法可實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值，提高積極性。

亮點(diǎn)10以技養(yǎng)醫(yī)取消藥品加成

一直以來我國醫(yī)療服務(wù)費(fèi)偏低，為維持生存，醫(yī)院和醫(yī)生將手伸向了“藥片”，導(dǎo)致藥費(fèi)居高不下。

《意見》明確，通過設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入等措施彌補(bǔ)醫(yī)生、公立醫(yī)院收入上的缺失，最終從“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐步轉(zhuǎn)向“以技養(yǎng)醫(yī)”。

亮點(diǎn)11政府加大投入為民減負(fù)

公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障等將是政府投入重點(diǎn)，為居民看病的醫(yī)藥費(fèi)減負(fù)。

《意見》強(qiáng)調(diào)，中央政府和地方政府都要增加對衛(wèi)生的投入，使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效減輕。新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。