前列腺鈥激光剜除術(shù)術(shù)后尿失禁分析

（解放軍180醫(yī)院，福建泉州362000）

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摘要：目的：分析鈥激光剜除前列腺(HoLEP)治療前列腺增生癥引起尿失禁并發(fā)癥的原因及防治措施。方法：骶麻下使用美國科以人公司提供的大功率100W鈥激光器以及組織粉碎器對(duì)60例前列腺增生患者施行經(jīng)尿道前列腺剜除與前裂腺組織粉粹術(shù)。結(jié)果：術(shù)后早期6例患者出現(xiàn)尿失禁，占同期HoLEP手術(shù)病例的10%，其中急迫性尿失禁3例，壓力性尿失禁1例，充溢性尿失禁1例，混合性尿失禁1例，術(shù)后3個(gè)月隨訪，4例癥狀消失，2例患者尿失禁時(shí)間超過半年。結(jié)論：明確前列腺鈥激光剜除術(shù)術(shù)后尿失禁發(fā)生的原因，進(jìn)一步提高該手術(shù)方法的治療效果。

關(guān)鍵詞：鈥激光；剜除術(shù)；前列腺

中圖分類號(hào)：R697+32文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2008）10-0121-02

良性前列腺增生癥(BPH)激光療法近十年來受到國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注，盡管各種激光設(shè)備已有很大改進(jìn)，但絕大多數(shù)對(duì)前列腺組織僅起凝固、汽化或消融作用，不能取出前列腺組織。鈥激光最早用于泌尿系碎石術(shù)，1996年Gilling等^［1］首次應(yīng)用鈥激光治療BPH，經(jīng)臨床觀察，效果滿意，成為近年來治療BPH非常有效的方法。鈥激光經(jīng)尿道前列腺剜除(HoLEP)及前列腺組織粉碎是近年來國外開展的新技術(shù)^［2，3］，我院于2001年5月開展此項(xiàng)工作，共完成60例，本篇對(duì)前列腺增生患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)尿失禁癥狀進(jìn)行了分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2002年10月20日~2005年10月20日因尿頻、夜尿增多、進(jìn)行性排尿困難等下尿路癥狀到我院就診患者共60例，經(jīng)血清前列腺特異抗原(PSA)、直腸指診(DRE)、國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOLS)、尿動(dòng)力學(xué)檢查確診為BPH的男性患者。由我院副教授以上職稱者行HoLEP治療，術(shù)后病理確診為BPH。

1.2設(shè)備材料

鈥激光器(holmium100W)，美國COHERENT公司；石英裸光纖(slinline550Ixm)，美國COHERENT公司；組織粉碎器(moreellater)，美國COHERENT公司；鈥激光專用切割鏡(26F)，日本Olympus公司；直工作通道膀胱鏡(Hopkins27092A)，德國Storz公司。

1.3HoLEP的手術(shù)方法

骶管麻醉或硬膜外麻醉下，取截石位，使用550um直射式光纖沿前列腺切除鏡光纖工作通道導(dǎo)入達(dá)到前列腺部。切除中葉：以膀胱頸5和7點(diǎn)切到靠近精埠并連接，直達(dá)環(huán)形纖維鏟除中葉。切除右葉：從7點(diǎn)切線延伸圍繞前列腺尖部切至12點(diǎn)處，直達(dá)前列腺外科包膜將整個(gè)右側(cè)葉切除，切左側(cè)葉法同右側(cè)葉。每切下一大塊(葉)，即將其推入膀胱，打開通道。然后進(jìn)行組織粉碎。完成整個(gè)手術(shù)。

2結(jié)果

術(shù)后早期(術(shù)后1月內(nèi))6例患者出現(xiàn)尿失禁，占同期HoLEP手術(shù)病例的10%，其中急迫性尿失禁3例，壓力性尿失禁1例，充溢性尿失禁1例，混合性尿失禁1例，術(shù)后3個(gè)月隨訪，4例癥狀消失，2例患者尿失禁時(shí)間超過半年，其中1例是因?yàn)橄袤w較小，粘連明顯，手術(shù)操作時(shí)撕裂尿道嚴(yán)重所致。隨后1年半隨訪，仍有1例持續(xù)性尿失禁，但較前明顯好轉(zhuǎn)。全部手術(shù)一次成功，手術(shù)時(shí)間20~70min，平均50min，切線超過精阜外側(cè)緣0.2~1.2cm占76%。組織粉碎時(shí)間5~80min，平均25min。

3討論

前列腺手術(shù)后尿失禁是該類手術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。國外報(bào)道，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)術(shù)后尿失禁的發(fā)病率約為1%，而前列腺根治末后尿失禁的發(fā)病率為2.5~87%。國內(nèi)報(bào)道前列腺術(shù)后尿失禁的發(fā)病率約為5%。本研究中尿失禁發(fā)生率達(dá)到10%，考慮術(shù)后尿失禁發(fā)病率高與以下因素有關(guān)：

（1）梗阻。前列腺術(shù)后尿失禁可能是未能解除梗阻或術(shù)后出現(xiàn)的梗阻引起的充盈位尿失禁。如殘余腺體的存在，術(shù)后尿道吻合口狹窄，膀胱頸口攣縮等均可導(dǎo)致術(shù)后梗阻，繼而發(fā)生前列腺術(shù)后尿失禁。

(2)前列腺窩感染，刺激局部引起尿意急迫感。TUEP術(shù)后，前列腺窩創(chuàng)面本身便是尿急的重要原因。對(duì)有些尿急或有不同程度的急迫性尿失禁病人，一般手術(shù)后6~8周，僅對(duì)癥冶療便可痊愈。

(3)前列腺組織殘留，膀胱頸纖維化或尿道狹窄，導(dǎo)致剩余尿增多，表現(xiàn)為過溢性尿失禁。BPH患者術(shù)前膀胱失代償，過度充盈，無逼尿肌收縮，膀胱呈“皮口袋”樣，可觸到有大量殘余尿的脹滿膀胱術(shù)后盡管梗阻解除，但因膀胱無功能仍有排尿困難過溢性尿失禁^［4］。

(4)HoLEP鈥激光的熱作用可使前列腺外科包膜汽化凝固呈蛋殼狀，術(shù)后未能及時(shí)收縮，短時(shí)間內(nèi)影響膀胱頸口收縮功能。經(jīng)藥物及進(jìn)行盆底肌肉收縮訓(xùn)練等治療，尿失禁癥狀可在短時(shí)間內(nèi)得以改善。

(5)增大的前列腺壓迫使外科包膜的結(jié)締組織和平滑肌長期過伸或萎縮所致。

(6)操作時(shí)間過長，會(huì)發(fā)生一過性尿失禁。

(7)術(shù)后留置尿管時(shí)間過長。

(8)膀胱功能障礙，膀胱逼尿肌不穩(wěn)定常表現(xiàn)為尿頻、尿急和急迫性尿失禁。

（9）括約肌機(jī)能不全。此處指外括約肌機(jī)能不全，可能術(shù)前即存在，也可能是手術(shù)時(shí)造成的。術(shù)前可引起外括約肌損傷的因素包括骨盆手術(shù)或骨盆外傷、神經(jīng)性疾患和放療。如外括約肌已受到損傷，則前列腺術(shù)后尿失禁發(fā)生的可能性很大，因?yàn)樾g(shù)時(shí)又損傷了僅存的內(nèi)括約肌。

在行鈥激光前列腺剜除術(shù)時(shí)，應(yīng)要求術(shù)者操作認(rèn)真，技術(shù)精良，術(shù)后積極控制感染，要盡量縮短手術(shù)時(shí)間，并在出現(xiàn)尿失禁癥狀后積極治療，盡量避免再次手術(shù)帶來的損傷。

參考文獻(xiàn)：

［1］GillinPJCassCB，CresswellMD，etal．Theuseoftheholmiumlaserintreatmentofbenignprostatichyperplasia［J］．JEndouro1．1996，10：459-461.

［2］DemetriusH．Bagley，M．D，AlhilDas，M．D．EndourologieLLSeoftheholmitmalaser．CopyrightC2001TetonNewMedia．PrintedintheUnitedstatesofAmerica：1-68.

［3］GillingPJ，CassCB，MalcolmA，eta1．Holmiunlaserresectionodtheprostatemeodymiun：yttrium-altmaintma-garetvisuallaserablationoftheprostate：Arandomizedprospectivecomparisonoftwotech-nipuesforlaserprostatectomy［J］．Urology，1998，51(4)：573-577.

［4］劉齊貴，麻偉青，戚恩榮，等．前列腺組織粉碎器的臨床應(yīng)用［J］．中國內(nèi)鏡，2002，8(8)：46-48.

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（責(zé)任編輯：陳涌濤）