ＰＩＣＣ在惡性血液系統(tǒng)疾病患者中的應(yīng)用及護(hù)理

(華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北唐山063000)

摘要：目的：探討PICC在惡性血液系統(tǒng)疾病患者中的應(yīng)用及護(hù)理。方法：回顧性分析我院于2003年6月~2007年12月對(duì)158例惡性血液系疾病患者實(shí)施PICC技術(shù)，進(jìn)行化療的資料。結(jié)果：本組158例患者PICC導(dǎo)管留置時(shí)間36~325天，平均108.5天，發(fā)生靜脈炎13例，導(dǎo)管堵塞2例，導(dǎo)管折斷2例，其余141例病人PICC治療過(guò)程均滿意。結(jié)論：PICC在惡性血液系統(tǒng)疾病患者中的應(yīng)用具有優(yōu)越性，值得推廣，在臨床上，應(yīng)注意治療中的護(hù)理。

關(guān)鍵詞：巴德三向瓣膜式PICC；惡性血液系疾病化療；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R714.254文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2008）10-0158-02

惡性血液系疾病均具有岀血、感染及貧血等特點(diǎn)，化療是其主要治療手段；重復(fù)靜脈穿刺所導(dǎo)致的血腫和感染，以及化療藥物的毒副作用引起的靜脈炎及滲漏性損傷，甚至皮膚壞死，血管的破壞，往往嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和下一周期的治療。因此，建立一條好的靜脈通道，可以大大減少病人重復(fù)靜脈穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對(duì)外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，從而保證化療過(guò)程的順利進(jìn)行，有利于疾病的恢復(fù)。我院于2003年6月~2007年12月對(duì)158例惡性血液系疾病患者實(shí)施PICC技術(shù)，進(jìn)行化療，其效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組158例惡性血液系統(tǒng)疾病患者，其中男75例，女83例，年齡22~76歲，平均49歲。經(jīng)外周靜脈中心靜脈插管（PICC）后應(yīng)用各種化療藥物，每次以多種藥物聯(lián)合化療。其PICC導(dǎo)管留置時(shí)間36~325天，平均108.5天，發(fā)生靜脈炎13例，均濕敷、理療后痊愈，導(dǎo)管堵塞2例，肝素水沖管后再通，導(dǎo)管折斷2例，1例因病人不當(dāng)活動(dòng)所致，1例由于家屬不當(dāng)按摩所致，換管后進(jìn)一步治療，149例1次穿刺成功，9例失敗是因穿刺角度不當(dāng)，而導(dǎo)致穿刺失敗；穿刺成功率94.3%。拔管48例，1例因感染原因而拔管，后證實(shí)發(fā)熱與之無(wú)關(guān)，斷管1例拔管，5例由于出院后護(hù)理不當(dāng)拔管，其余為死亡后拔管。135例病人PICC治療過(guò)程均滿意。

1.2操作方法

選用美國(guó)巴德三向瓣膜式經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管一條，及常規(guī)靜脈穿刺用物。具體操作：首先確定靜脈和插管穿刺點(diǎn)^［1］，患者上臂與身體呈90°角，為防止插管誤入頸外靜脈，指導(dǎo)患者頭部偏向同側(cè)貼近肩部，測(cè)量穿刺點(diǎn)至第3肋間的長(zhǎng)度，所得長(zhǎng)度為PICC管導(dǎo)入血管的長(zhǎng)度。然后消毒，范圍為穿刺點(diǎn)上下10cm，兩側(cè)至臂緣，常規(guī)鋪無(wú)菌洞巾。打開PICC管包裝，用生理鹽水10mL預(yù)沖導(dǎo)管。靜脈穿刺后觀察回血，保持針的位置，向前推進(jìn)插管鞘進(jìn)入血管，保持插管鞘的位置，輕壓穿刺點(diǎn)上方止血，從插管鞘內(nèi)撤出穿刺針。將導(dǎo)管推入插管鞘，并緩慢推進(jìn)至所量長(zhǎng)度，從靜脈內(nèi)撤出插管鞘，再緩慢將支撐導(dǎo)絲撤出。安裝減壓套筒及連接器，將機(jī)翼狀卡子卡在距PICC穿刺點(diǎn)1cm處，碘仿酒精棉球放置穿刺點(diǎn)處，用貼膜及膠布固定導(dǎo)管。最后經(jīng)Ｘ線透視確定導(dǎo)管達(dá)到理想的上腔靜脈預(yù)定位置，并根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整^［2］。

2護(hù)理

2.1一般護(hù)理

包括：①置管前向患者解釋置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、過(guò)程、操作步驟及配合要點(diǎn)。可讓已留置PICC導(dǎo)管的病人作現(xiàn)身說(shuō)法，解除病人的心理負(fù)擔(dān)，積極主動(dòng)配合穿刺;②置管后第一日換藥1次，如無(wú)特殊以后每周換藥1~2次，每周換正壓接頭1次，換藥時(shí)注意觀察穿刺局部有無(wú)紅腫、滲血、滲液，記錄導(dǎo)管的刻度，并保持體外導(dǎo)管部分呈“Ｓ”型彎曲。沖管時(shí)用20mL注射器抽生理鹽水20mL以脈沖式動(dòng)作推注，在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，清潔管壁。不同化療藥物之間用生理鹽水沖管，以防止藥物的配伍禁忌致沉淀物堵塞管腔。封管時(shí)用20mL注射器抽生理鹽水20mL以脈沖方式封管;③拔除導(dǎo)管時(shí)，常規(guī)備止血帶1根，動(dòng)作輕柔，拔出后應(yīng)檢查導(dǎo)管是否完整，導(dǎo)管末端一定要完整。將穿刺針眼按壓5min，然后用無(wú)菌紗布覆蓋24h。

2.2常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理

（1）導(dǎo)管異位和脫出。置管后最常見的異位是導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈。當(dāng)穿刺導(dǎo)管頭部到達(dá)肩部時(shí)，囑病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜盡量貼近肩部，可避免導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈。本組1例導(dǎo)管末端進(jìn)入鎖骨下分支靜脈并回折，在x線片確定后將導(dǎo)管撤出6~8cm后，用20mL注射器抽20mL生理鹽水一邊脈沖式推注，一邊重新置入導(dǎo)管于鎖骨下靜脈。胸腔內(nèi)壓力改變、穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度、導(dǎo)管固定不當(dāng)?shù)染芍聦?dǎo)管脫出。因此，囑病人避免劇烈活動(dòng)和穿刺側(cè)肢體負(fù)重，每次換藥后妥善固定導(dǎo)管。

（2）導(dǎo)管堵塞。發(fā)生率會(huì)隨置管時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。導(dǎo)管堵塞可分為血栓性堵塞和非血栓堵塞。本組有2例于輸液過(guò)程中發(fā)生堵管。將10mL的注射器抽注肝素水推注后再通^［3］。如為脂肪乳劑堵管時(shí)，可選擇70%酒精進(jìn)行再通^［3］。

（3）導(dǎo)管斷裂。包括體外導(dǎo)管部分?jǐn)嗔押腕w內(nèi)導(dǎo)管部分?jǐn)嗔选１窘M體外導(dǎo)管部分?jǐn)嗔?例，剪除斷裂部分，更換連接器，修復(fù)導(dǎo)管。體內(nèi)導(dǎo)管部分?jǐn)嗔?例，加壓固定導(dǎo)管以防止導(dǎo)管漂移，在上臂近腋窩處扎止血帶，明確導(dǎo)管位置，將靜脈切開取出導(dǎo)管。因此，在操作中嚴(yán)禁高壓注射沖管、經(jīng)導(dǎo)管高壓注射泵推注造影劑，不使用小于10mL的注射器推注液體。

（4）穿刺局部滲血。一旦發(fā)現(xiàn)穿刺局部出血、滲血，應(yīng)立即給予換藥，穿刺針眼上方放置一塊無(wú)菌小紗布并加壓包扎，囑病人避免穿刺側(cè)肢體劇烈活動(dòng)，1~3天內(nèi)癥狀可消失。

（5）感染的預(yù)防。包括①穿刺部位應(yīng)無(wú)感染病灶;②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作;③消毒皮膚時(shí)待消毒劑干后再穿刺;④加強(qiáng)置管后的護(hù)理，導(dǎo)管脫出部分勿再送入血管內(nèi);⑤穿刺局部有紅腫、滲血、滲液應(yīng)增加換藥次數(shù)，敷料潮濕或松脫應(yīng)隨時(shí)更換。必要時(shí)局部涂抗生素藥膏或口服抗生素。

2.3帶管宣教

向攜帶PICC導(dǎo)管出院的病人詳細(xì)宣教，內(nèi)容包括：①PICC導(dǎo)管可留置1年，并且保護(hù)導(dǎo)管對(duì)于完成化療非常重要;②避免穿刺側(cè)手臂負(fù)重、特別是穿脫衣物時(shí)易拉出;③可以淋浴，不可盆浴、泡浴，浴前用保鮮膜在肘部纏繞2圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查透明敷料下有無(wú)浸水，如有浸水及時(shí)來(lái)院處理;④保持局部清潔干燥，注意觀察穿刺針眼有無(wú)發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲液、敷料松脫等情況，如有異常應(yīng)及時(shí)來(lái)院處理;⑤堅(jiān)持每7天來(lái)院用生理鹽水沖管、換藥、換肝素帽1次;⑥導(dǎo)管可進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，嚴(yán)禁用于高壓注射給藥、推注造影劑。

3討論

經(jīng)外周靜脈中心靜脈插管（PICC），目前在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，尤其是應(yīng)用于補(bǔ)液和化療中，能滿足各種液路要求。本院于2003年6月率先在血液科對(duì)于惡性血液系疾病患者實(shí)施PICC，效果滿意。

保持血管是化療護(hù)理中非常重要的護(hù)理措施之一。普通留置針因位置表淺，易受病人肢體活動(dòng)影響，加上化療藥物對(duì)患者血管刺激非常大，易導(dǎo)致血管發(fā)生靜脈炎及滲漏性損傷，甚至皮膚壞死，給患者帶來(lái)肉體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的損失，甚至引起醫(yī)療糾紛。同時(shí)臨床出現(xiàn)血管損傷及疼痛也較常見^［4］，往往嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和下一周期的治療。而PICC置管為化療患者解決了這一難題。

PICC置管導(dǎo)管感染的病死率為3%^［5］。本組病例中無(wú)一例發(fā)生感染。主要有如下經(jīng)驗(yàn)：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，根據(jù)局部的滲血、滲液情況決定換藥時(shí)間，一般穿刺后24ｈ換敷料1次，以后3~7天更換1次，如有滲血、滲液要隨時(shí)更換，適時(shí)行分泌物培養(yǎng)，調(diào)整抗生素。

本組病例PICC置管成功率較高，留置時(shí)間長(zhǎng)，沒(méi)有出現(xiàn)滲漏損傷，化療過(guò)程順利。成功的關(guān)鍵在于：①正確選擇血管，盡量選擇首次化療的病人；②嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌操作；③正壓封管，且動(dòng)作迅速^［6］；④加強(qiáng)健康宣教。PICC置管方法簡(jiǎn)單、安全，有效減輕了病人的痛苦，解除了病人的后顧之憂。并且大大減少了并發(fā)癥，避免了多次穿刺，也使病人的整體治療費(fèi)用下降，節(jié)約了成本。非常值得在惡性血液系統(tǒng)疾病化療中推廣應(yīng)用。

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（責(zé)任編輯：陳涌濤）