３８例新生兒氣胸的臨床觀察與護理

（廈門市婦幼保建院，福建廈門361003）

摘要：目的：探討新生兒氣胸的臨床觀察與護理方法。方法：回顧性分析2006年1月~2008年3月我院新生兒科收治的38例氣胸患兒的臨床資料。結果：38例氣胸患兒肺部都有原發性疾病，13例因有宮內窘迫及出生窒息而使用氣囊復蘇史，18例在正壓通氣時發生。38例中行胸膛閉式引流25例；治愈25例，好轉5例，死亡2例，放棄治療6例。護理重點包括加強病情觀察、氣胸的判斷，胸腔閉式引流術的配合及術后護理、呼吸道護理。結論：熟練新生兒復蘇操作規范，配合醫生加強呼吸機的管理，加強病情觀察，及早發現、早期診斷、及時有效的治療護理，是防治新生兒氣胸的關鍵。

關鍵詞：新生兒；氣胸；護理

中圖分類號：R561.4文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）10-0065-02

新生兒氣胸在新生兒窒息復蘇后、機械通氣、肺部嚴重疾病的患兒中并不少見。其發病急、病情進展快，需及時發現、及時處理和精心護理，若處理不及時可危及生命。2006年1月~2008年3月我院新生兒科共收治新生兒氣胸38例，現將護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

男31例，女7例。早產兒15例，足月兒23例；其中2例患兒發生2次氣胸。發生部位在右側26例，左側9例，雙側3例。肺壓縮<30％13例，肺壓縮≥30％25例，合并縱隔氣腫6例。剖宮產19例，經陰道產19例。

1.2原發病

肺透明膜病14例，胎糞吸入綜合征10例，吸入性肺炎6例，感染性肺炎5例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)2例，濕肺1例。

1.3發病誘因

因發生宮內窘迫及出生窒息而用氣囊面罩加壓給氧3例，氣管插管氣囊加壓給氧10例，氣管插管機械通氣11例（氣管插管機械通氣患兒氣胸發病率3.9％），經鼻持續氣道正壓通氣（NCPAP）7例（NCPAP患兒氣胸發病率1.2％），無明確誘因7例。

1.4臨床特征

本組13例有窒息復蘇史的氣胸患兒，肺壓縮程度<30％4例，肺壓縮≥30％9例，合并縱隔氣腫2例，雙側氣胸3例，右側9例，左側1例；其中早產兒1例，足月兒12例；2例肺壓縮5％患兒無明顯癥狀，11例在入院時有明顯氣促、發紺、三凹征、患側胸廓隆起、呼吸音降低表現。11例在氣管插管機械通氣過程中發生氣胸的患兒，肺壓縮程度<30％2例，肺壓縮≥30％9例；合并縱隔氣腫1例；發生部位在右側8例，左側3例；其中早產兒9例，氣胸于上機后22~80h出現；足月兒2例，氣胸于上機后2~6h出現，均在原發疾病治療過程中突發煩躁、青紫加重、經皮血氧飽和度（SPO2）下降，4例肺壓縮≥60％患兒伴有血壓下降、1例伴有頸部皮下氣腫，氣胸發生時吸氣峰壓（PIP）186~2.74kpa，呼氣末壓(PEEP)0.39~0.49kpa，6例在氣胸發生前6h內有煩躁不安表現。7例在NCPAP過程中發生氣胸的患兒，肺壓縮程度<30％3例，肺壓縮≥30％4例，合并縱隔氣腫2例，發病在右側4例，左側3例；其中早產兒3例，氣胸于上機后32~120h出現；足月兒4例，氣胸于上機后6~25h出現，均在原發疾病治療過程中突發煩躁、青紫、氣促、SPO2下降，氣胸發生時持續氣道正壓(CPAP)0.39~0.49kpa，4例在氣胸發生前6h內有煩躁不安表現。7例無明確誘因氣胸患兒，肺壓縮程度<30％4例，肺壓縮≥30％3例，合并縱隔氣腫1例；其中早產兒4例，氣胸于生后84~768h出現；足月兒3例，氣胸于生后1~72h出現；4例患兒表現為突發煩躁、青紫、氣促，2例早產兒表現為突發青紫、呼吸暫停，1例早產兒先出現雙側眼瞼、頭部皮下氣腫，繼之出現青紫、氣促、SPO2下降。

1.5治療及轉歸

氣胸的治療原則是少量積氣、癥狀輕，多采用保守治療，對于大量積氣時應立即排氣減壓，同時積極治療原發疾病及并發癥^［1］；病情嚴重者，一開始即放置胸管引流，盡快緩解氣胸對胸腔臟器的壓迫，挽救患兒生命^［2］。主要治療方法：①胸腔閉式引流：25例肺壓縮≥30％，用6號帶針胸管(太平洋醫材股份有限公司生產)在鎖骨中線患側第2肋間穿刺成功后接一次性閉式負壓吸引水封瓶(天臺縣雙星醫療器械廠生產)閉式引流；②呼吸機治療：11例機械通氣過程中并發氣胸者繼續機械通氣治療，14例診斷為氣胸后因病情危重而上呼吸機治療。本組3例在常頻機械通氣中出現嚴重張力性氣胸合并縱隔氣腫，改用高頻震蕩通氣；③綜合治療：全部病例均給予1~2種抗生素抗感染、氧療、對癥及營養支持等綜合治療；④轉歸：治愈25例，好轉5例，死亡2例，放棄治療6例。

2臨床觀察與護理

2.1加強病情觀察

早期發現及處理氣胸征兆：對有窒息復蘇史、機械通氣、NCPAP、早產兒合并肺部感染及足月剖宮產分娩的小兒，需加強病情觀察，早期發現及處理氣胸征兆。嚴密監測生命體征，仔細觀察患兒有無呼吸困難加重、煩躁不安、突發持續青紫、SPO2急劇降低、血壓下降、局部胸廓膨隆、叩診鼓音，呼吸音減低、自主呼吸與機械呼吸不合拍，心音遙遠或移位、皮下氣腫等氣胸癥狀出現。如發現上述表現應及時通知醫師，在排除脫管、堵管及原發病惡化等原因后，立即攝床旁X線胸片，以明確診斷及時作出相應處理。病情觀察非常重要，本組38例中36例發現及時，得到及時治療處理，2例因發現較晚，并發皮下氣腫才引起重視，經積極搶救處理，無效死亡。

2.2急救配合

一旦發生新生兒氣胸，肺受壓萎縮明顯，同時靜脈回流受阻，嚴重干擾氣體交換和降低心排出量，若有縱膈移位時，更加重上述變化，是危及患兒生命的急癥，及時發現，立即采取降低胸內壓的措施尤為重要^［3］。本組25例患兒肺壓縮≥30％，明確診斷后立即行胸腔閉式引流術以降低胸內壓。當發生氣胸時，護士需在最短時間內備齊搶救用物及藥物，如帶針胸管、胸腔閉式引流裝置、胸腔穿刺包、配備1：10000腎上腺素1支，并置急救車于一旁。置患兒于搶救臺上，取頭高足低仰臥位，協助醫生在無菌操作下立即行胸腔穿刺術，胸腔穿刺成功后接水封瓶閉式引流。術中應嚴密觀察病情，重點觀察呼吸、心率、血壓、SPO2、水封瓶水柱波動及氣泡溢出情況。術后常規攝床邊X線胸片確定引流管位置。

2.3胸腔閉式引流的護理

2.3.1保持引流管通暢

避免引流管因阻塞、扭曲、受壓、折疊、脫出等原因造成的引流不暢。定時擠壓引流管，每隔2h自上而下向水封瓶方向擠壓，防止血塊堵塞，觀察水封瓶中水柱隨呼吸上下波動情況，若水柱波動不明顯或無波動，但患者呼吸困難無好轉，提示引流管有被阻塞的可能，應及時檢查原因，給予調整或重新放置胸腔閉式引流管。保證胸管固定牢固，防止脫出，患兒翻身、叩背或搬運時應嚴防管道牽拉，必要時用血管鉗夾住引流管。患兒翻身、叩背或搬運后應檢查引流管是否有扭曲或受壓。水封瓶牢固安置于搶救臺架上，液面要低于引流部位60cm以上，水封瓶長管插入水面下2cm，防止水封瓶傾倒牽拉引流管^［4］。

2.3.2保持引流系統密閉與無菌

引流系統必須保證處于密閉狀態，保證胸管固定牢固、各個接頭連接緊密，防止脫落。始終保持水封瓶液面低于胸腔平面60cm，水封瓶及瓶內滅菌注射用水每日更換1次，更換水封瓶時應嚴格無菌操作，并用雙鉗夾緊近心端管道，引流裝置處理穩妥后再松鉗，嚴防氣體進入及液體逆流入胸腔。皮膚切口處應每日用碘伏消毒后無菌敷料覆蓋，觀察切口處固定線是否脫落，以及有無紅腫、滲液等炎性癥狀。觀察引流物的量、顏色、性質，并做好記錄。

2.3.3拔管護理

胸腔閉式引流后，患兒呼吸困難改善，血氣分析恢復正常，X線示肺復張，引流管內無氣泡逸出，予夾管觀察24h，復查X線示氣胸已吸收，可拔除胸管。由于6號帶針胸管外徑只有3.0mm，拔管后皮膚傷口小，不需凡士林油紗布覆蓋，用自粘傷口敷料粘貼即可。拔管后24h內要密切觀察患兒有無呼吸困難，局部穿刺處有無滲血、滲液、紅腫等癥狀。本組25例患兒，其中4例因放棄治療拔管；21例胸腔閉式引流平均時間43h，最短20h，最長84h，均未并發膿胸、血胸、感染，拔管后皮膚傷口3~4d愈合，不留疤痕，效果滿意。

2.4加強呼吸管理，保持呼吸道通暢

2.4.1氧療及機械通氣

根據血氣分析結果及病情，給予機械通氣或鼻導管給氧。11例機械通氣過程中并發氣胸者繼續行機械通氣治療，14例診斷為氣胸后因病情危重而上呼吸機治療；本組3例在常頻機械通氣中出現嚴重張力性氣胸合并縱隔氣腫，改用高頻震蕩通氣；13例采用鼻導管持續低流量給氧，濃度為24%~35％。護士應配合醫生加強呼吸機管理，及時調整通氣模式與參數，用80％~100％氧吸入加快間質氮排出，促進肺氣腫吸收，并應用鎮靜劑避免自主呼吸與呼吸機對抗。機械通氣選用壓力型通氣方式，通氣頻率35~40次∕min，PIP<2.66kpa，PEEP<0.67kpa^［5］。

2.4.2保持呼吸道通暢

患兒部分肺被壓縮，肺功能受到嚴重影響，為保證機體對氣體的需要，需及時清除呼吸道分泌物，保證氣道通暢，定時翻身、叩背、吸痰。吸痰由有臨床經驗的護士進行，吸痰管插入深度勿過隆突，壓力<13.3kpa，一次吸引時間不超過10秒且動作輕柔。

3氣胸的預防

氣胸增加了死亡的危險性，亦是腦癱的高危因素之一，故預防其發生尤為重要。本組病例中13例（34％）因有宮內窘迫及出生窒息而使用氣囊復蘇后發生，18（47％）例在正壓通氣時發生。其預防關鍵在于做好圍產期保健工作，避免早產及過期產，防止宮內及分娩時窒息，生后呼吸道的吸入物如胎糞應及時吸出；熟練新生兒窒息復蘇的操作規程，氣囊加壓給氧時，最好接壓力計，不可用力過大；避免氣管插管過深或反復插管損傷；機械通氣治療中，宜采用較高的頻率(40~50次/min)、較低的氣道峰壓(15~25cmH2O)和呼氣末正壓(2~5cmH2O)，且應嚴密監護，根據患兒的情況、臨床反應、血氣結果、肺順應性及時調節參數，盡量使患兒保持安靜，對疑似病例應動態觀察，及時處理。

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（責任編輯：陳涌濤）