４例電視胸腔鏡下快通道圍手術期護理

摘 要：目的：探討電視胸腔鏡下快通道心臟外科的圍術期護理配合。方法：術前主要從心理護理、營養支持、呼吸功能鍛煉等方面進行干預，術后加強呼吸循環監測、股動脈、股靜脈護理、早期活動等護理措施。結果：術后恢復快，住院時間短。結論：加強電視胸腔鏡下快通道圍手術期護理有著重要的臨床意義，有助于改善患者近期的預后。

關鍵詞：電視胸腔鏡；快通道心臟外科；圍手術期護理

中圖分類號：R654.2；R473.6文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）09-0154-02

隨著外科、麻醉、心肌保護和體外循環技術的迅速發展，國外提出了“快通道”心臟外科(fast tract cardiac surgery，FTCS)的概念^［1］。FTCS的目的是縮短住院時間，節約醫療費用，更重要的是提高醫療質量，降低并發癥和病死率^［2］。FTCS是在保證患者圍手術期血流動力學穩定的情況下，選用合適的麻醉方法，爭取在術后盡早撥除氣管插管（4~8h），對適宜的心臟患者可減少重癥監護時間及住院時間，從而降低醫療費用。在快通道技術廣泛開展的同時也對護理工作提出了新的要求，我院于2008年1月至3月期間，對4例患者通過電視胸腔鏡下快通道心臟手術已康復出院，效果滿意。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

患者男1例，女3例，年齡5~37歲，體重16~55kg。先天性心臟病：室間隔缺損1例，房間隔缺損3例。

1.2 手術方法

患者行全麻雙腔氣管插管，單肺通氣。先行右側股動脈股靜脈插管建立體外循環，然后在右腋中線第七肋間作第一個切口，在右鎖骨中線第四肋間作第二個切口，于右腋中線第四肋間作第三個切口，各切口長度均為2~3厘米，在電視胸腔鏡下分別阻斷上腔靜脈、下腔靜脈及升主動脈，灌停心臟，切開右房，修補房/室間隔缺損。本組平均手術時間100min。

1.3 結果

4例患者術后雜音完全消失，超聲心動圖證實分流消失。無殘余漏及手術并發癥，效果良好，胸腔引流管術后20~46h拔除，術后平均住院4d。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

目前國內開展胸腔鏡心臟手術單位尚少，大多數患者及其家屬對手術不了解，擔憂手術能否成功，對手術所造成的創傷、術后疼痛、恢復時間等均有緊張和恐懼心理。針對這些情況對患者及其家屬介紹電視胸腔鏡心臟手術方法、切口大小及位置，并與傳統開胸心臟手術對比其優點及先進性，以消除患者疑慮，接受手術治療。

2.1.2 營養支持

心臟病患者術前大多合并發育不良，體重較同齡人低，營養支持治療對患者術后恢復至關重要，術前遵醫囑給予營養支持治療，鼓勵患者進食高蛋白質、高維生素、多纖維素、高熱量食物，注意保暖，保持大便通暢，避免便秘，為術后恢復打下良好基礎。

2.1.3 呼吸功能鍛煉

術前指導患者進行呼吸功能鍛煉是減少術后并發癥的有效方法。術前應指導患者加強深呼吸訓練和有效咳嗽，嗜煙者應戒煙2周，注意保暖，預防和治療呼吸道感染，有肺部并發癥者應積極控制感染，痰粘稠的患者應行霧化吸入以減少呼吸道分泌物。

2.1.4 術前準備

與常規心臟手術相同，術前避免穿刺股動脈、股靜脈。

2.2 術后護理

2.2.1 循環系統監測

嚴密監測心率、心律，血壓、呼吸、尿量和胸引流液，每30min觀察并記錄。準備好抗心律紊亂、強心、利尿、擴血管及各種血管活性藥物，術后出現心律紊亂，血壓波動，及時通知醫生處理。

2.2.2 呼吸系統護理

術后使用呼吸機輔助呼吸，FIO₂為50%，每小時聽診兩肺呼吸音并同時觀察胸廓運動，每4小時檢查血氣分析1次^［3］。及時清除呼吸道分泌物，正確有效的吸痰（必要時協助醫師行纖維支氣管鏡吸痰），確保呼吸道通暢。各項指標正常，則拔除氣管插管，取半坐臥位，床旁復查X光片。霧化吸入濕化呼吸道分泌物，鼓勵病人咳嗽排痰，每2小時翻身拍背一次，促使分泌物排出，以預防治肺部感染或肺不張。2例患者于術后1h拔除氣管插管，無呼吸道并發癥。

2.2.3 早期活動

電視胸腔鏡手術切口小，痛苦輕，恢復快的特點，因此應重視患者早期活動，指導或協助患者在床上行伸屈四肢，翻身，術后拔管后協助病人下床活動，以增進食欲，促使心肺功能恢復，減少并發癥的發生。本組病例術后下床活動時間平均24~48h。

2.2.4 并發癥觀察

電視胸腔鏡手術因切口小，視野小，術后并發癥主要為血胸，氣胸，皮下氣腫。術后要嚴密觀察，每小時聽診雙肺呼吸音。保持胸腔引流管通暢，防止堵塞和扭曲，嚴密觀察水封瓶內水柱波動情況，記錄引流液的顏色，性質和量，對于引流量連續3h>200mL/h的患者要警惕是否有胸腔內活動性出血。

2.2.5 股動脈、股靜脈護理

術后嚴密觀察穿刺肢體的顏色，肢體有無腫脹、發冷，觸摸足背動脈及腘窩動脈搏動情況，間接了解有無股動靜脈損傷，術后12h指導或協助病人行下肢伸屈運動避免下肢靜脈血栓形成，兩例病人術后給予氣壓治療幫助下肢靜脈回流，未發生并發癥。

3 討論

電視胸腔鏡下快通道心臟外科的開展對病人創傷小，恢復快，術后切口疼痛反應輕，可自主咳嗽或深呼吸活動，利于防止肺部炎癥或肺不張等并發癥發生，同時又具有手術瘢痕小，易被青少年接受，住院時間短，醫療費用低等優點。但該手術方式不能完全取代開胸手術，應嚴格掌握適應癥，隨著臨床經驗的積累和進步，快通道心臟手術將會得到進一步的完善和提高^［4］，護士在圍術期與醫生協力配合對患者恢復將起到關鍵的作用。

參考文獻：

［1］ Kplan JA. The “fast track”［J］. J Cardiothorac Vasc Anesth，1995，9(5) ：1.

［2］ 穆心葦，章淬，陶和，等，“快通道”技術在冠狀動脈旁路移植術患者中的應用［J］.中華急診醫學，2005，14（12）：1041-1042.

［3］ 孟旭，陳寶田.心臟外科圍手術期處理手冊［M］.北京：人民軍醫出版社，1994.

［4］ 林金祥，肖海，張榮良，等.胸腔鏡手術20例［J］.中華胸心血管外科，1996，（1）.

［5］ 陳進文，王躍軍，陳幻，等.67例電視胸腔鏡下手術治療先天性心臟病的圍術期護理［J］.中華護理，2005，（11）.

（責任編輯：王尚勇）