基層醫院后尿道狹窄開放手術效果不理想的原因分析

摘 要：目的：探討后尿道狹窄開放性手術效果不理想的原因及處理措施。方法：總結2002年3月～2007年12月收治骨盆骨折及騎垮傷所致后尿道狹窄手術病例32例，回顧性分析效果不理想的原因及防治方法。結果：在32例次效果不理想的原因中早期手術處理不當2例次，手術時瘢痕組織切除不徹底或有張力吻合17例次(53%)，圍手術期感染控制不力11例次(31%)，合并假道、瘺道處理不當1例次。結論：針對手術效果不理想的原因，采取有效措施，可提高后尿道狹窄手術成功率。

關鍵詞：泌尿；手術；后尿道狹窄開放手術

中圖分類號：R691.6文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）09-0104-02

外傷性后尿道狹窄是基層醫院尿道修復手術中棘手的問題。由于多種原因，可導致手術失敗以致再手術或多次手術。我院自2002年3月~2007年12月共接治外傷性后尿道狹窄病人32例。回顧性分析其手術效果不理想的原因及防治措施。報告如下。

1 臨床資料

本組32例，均為男性。年齡16～69歲，均為外傷所致骨盆骨折及騎跨傷致后尿道損傷造成后尿道狹窄或閉鎖。狹窄長度1～5cm。32例先后行開放手術91例次。我院所施手術中，經會陰尿道端端吻合23例次，經恥骨上及會陰部聯合切口途徑11例次。其中一次手術成功67例，效果不理想的3例。收集外院手術效果不理想的病例共32例次，在可找到的失敗原因中，早期手術處理不當4例次，瘢痕組織切除不徹底或吻合口有張力6例次，術后局部感染7例次；合并假道、復雜性瘺道處理不當2例次。現將典型病例舉例如下。

(1）任某，69歲。于2002年2月因騎跨傷致尿道損傷行尿道會師術，術后經尿道擴張仍排尿不暢，于2003年2月因后尿道狹窄(3.5cm)再行經會陰尿道端端吻合術，術后吻合口感染而致手術失敗，于2004年3月在積極控制圍手術期感染后經會陰再次行尿道端端吻合術治愈。

(2) 畢某，36歲。2001年9月車禍致傷左股骨及骨盆骨折伴后尿道損傷。直腸指檢直腸前壁有波動感，前列腺尖端上浮，導尿失敗，行恥骨上膀胱造瘺及左股骨骨折固定牽引。術后不能排尿，6個月后尿道造影示后尿道狹窄3.8cm，于2001年11月在外院經會陰行后尿道端端吻合術，術后排尿點滴狀，尿道擴張后未改善。于2002年10月來我院，尿道造影及尿道B超示后尿道狹窄(3.6cm)，經會陰及經恥骨聯合途徑再次行端端吻合術，吻合無張力，手術成功。

（3)崔某，32歲。于2004年7月因礦難致骨盆骨折，在外地礦區醫院行尿道會師術，術后出現尿道直腸瘺，再行乙狀結腸造瘺術。2005年6月行經會陰后尿道狹窄切除，尿道端端吻合，結腸瘺道曠置術，術后兩周尿道直腸瘺復發，2006年8月再次經會陰及恥骨聯合途徑切除瘺道，修補直腸前壁及后尿道端端吻合而痊愈出院；術后隨訪一年，手術成功。

（4）王某，36歲。于2004年12月因高空墜落騎跨致后尿道損傷，行尿道會師，術后反復尿道擴張后仍排尿不暢，3個月后行尿道直視下內切開術，仍無改善，2005年12月再次行尿道端端吻合術仍失敗。于2006年11月再次經會陰在B超引導下區別真假尿道，離斷吻合口，曠置假道，行尿道端端吻合術后治愈，隨訪一年排尿正常。

2 分 析

骨盆骨折致后尿道損傷造成的后尿道狹窄，如處理不當，可使尿道狹窄加重或更復雜化，使以后的手術更加棘手，并導致手術失敗。回顧分析總結本組病例，認為手術失敗主要有以下原因：

2.1 早期處理不當

在骨盆骨折伴后尿道損傷早期處理中，一直有不同意見。有人認為單純行恥骨上膀胱造瘺術擇期行尿道修補，出現尿失禁及陽萎等并發癥少。我們認為部分病例全身創傷并不十分嚴重，而在合并膀胱頸及前列腺上浮的病例中只單純施行恥骨上膀胱造瘺術，使第二次手術難度增加或導致失敗。在骨盆骨折伴后尿道完全斷裂或膀胱頸撕裂等部分病例可發生膀胱頸上浮，會陰生殖隔與前列腺尖端距離拉大，局部血腫機化、纖維化或瘢痕組織形成，增加尿道狹窄發生率，而且可造成后尿道長段狹窄或閉鎖。Henschorn等^［1］發現后尿道損傷后單純造瘺組后尿道狹窄發生率達96%，其中94%需再行開放性尿道手術，而會師組分別為53%和48%。由此可見，尿道會師組術后尿道狹窄的發生率及開放再手術率明顯低于單純造瘺組。對于后尿道損傷的急診早期處理，我們贊同Webster的觀點，尤其對合并有直腸損傷、膀胱頸損傷及膀胱頸上浮的病例病情允許時宜行尿道會師牽引術，單純恥骨上膀胱造瘺只在病情嚴重且無法作尿道會師時采用。

2.2 再次手術中瘢痕切除不徹底或吻合口有張力

本組例1再次手術中游離兩尿道斷端不徹底，瘢痕組織未完全切除，勉強施行吻合造成手術失敗。我們認為，在切除瘢痕組織時，用手指觸摸局部尿道及周圍組織床，若有硬性感則提示瘢痕切除不徹底，應達到局部觸摸組織柔軟，無瘢痕感時再行吻合。兩斷端尿道游離至少達到0.45cm以上，吻合時粘膜對合應平整，切面呈斜形，并且無張力。若有張力則可通過充分游離遠段尿道直至舟狀窩，必要時可通過劈開陰莖海綿體中隔，或切除恥骨聯合以縮短尿道兩斷端距離。

黃安康等^［3］報道一組采用切除恥骨聯合加劈開陰莖海綿體中隔的方法滿意解決尿道短缺和吻合張力的問題。由于瘢痕切除后，特別是切除恥骨后，創口留有較大空隙，此時應盡量利用恥骨上周圍脂肪組織充填尿道周圍間隙，以改善局部血運狀況及填堵腔隙，有利于手術成功。

2.3 圍手術期感染控制不力

感染是導致手術失敗的主要原因之一。尿道狹窄病人合并尿道或膀胱感染，局部炎癥嚴重，加之恥骨上膀胱造瘺管長時間留置，術后容易引起局部感染而導致失敗。為避免手術失敗，術前應更換膀胱造瘺管及進行尿細菌培養；圍手術期中，應加強敏感抗生素的全身使用及局部沖洗；保持引流通暢，及時引流尿道內分泌物，防止因吻合口及其周圍感染致手術失敗。

2.4 后尿道狹窄合并假道、復雜性瘺道處理不當

后尿道狹窄病人有時經不規范的強行尿道擴張是假道形成的主要原因。假道與膀胱或尿道腔相通日久可上皮化，手術中有時較難與原尿道區別，并可錯誤地與假道吻合而導致失敗。術前尿道造影及超聲檢查可以鑒別真假尿道，但尿道造影有時因假道與后尿道重疊可造成疏漏。經直腸B超可動態觀察后尿道自膀胱頸部至前列腺尿道情況及膀胱頸動態開放情況，而假道無種動態改變過程，僅表現為與尿道溝通的尿道周圍組織內異常的管道狀液性暗區。

骨盆骨折所致后尿道損傷合并直腸損傷的病例處理更為復雜。除正確進行早期處理外，對已合并尿道直腸瘺者，應根據瘺口大小選擇手術時機及術式。

參考文獻：

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（責任編輯：陳涌濤）