彩色多普勒心臟超聲對先天性心臟病封堵術的應用價值

摘 要：目的：評價經胸超聲心動圖（TTE）在房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)封堵術中的應用價值。 方法：對先天性房間隔缺損(ASD)及室間隔缺損(VSD)的患者58例在術前顯示缺損位置、大小及其邊緣的解剖特點。術前篩選病例及指導封堵器的選擇。術中引導封堵器放置，術后隨訪評價療效。 結果：TTE測量先天性房間隔缺損(ASD)缺損大小2.0~3.5cm。在TTE監測下行封堵術，術后僅1例68歲女性感胸悶，于1周內癥狀消失。TTE測量舒張期室間隔缺損VSD缺損大小2.0~8.0mm。在TTE監測下行封堵術，封堵術后2例出現微量殘余分流，24~48h消失，隨訪1個月~1年，發現1例殘余分流，57例封堵成功。。結論：TTE在ASD、VSD封堵術的病例篩選、封堵器選擇和放置以及在術后進行隨訪評價療效等方面具有重要價值。

關鍵詞：經胸超聲心動圖；房間隔缺損；室間隔缺損；封堵術

中圖分類號：R194.2文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）09-0099-02

由于先天性心臟病介入治療具有創傷小、恢復快、無需體外循環等優點而得到廣泛運用，超聲心動圖是介入性治療中必不可少的環節。房間隔缺損及室間隔缺損為最常見的心臟畸形。本研究重點分析經胸超聲心動圖（TTE）在房間隔缺損(ASD) 及室間隔缺損(VSD)封堵術前的病例選擇、封堵器選擇和術中引導封堵器放置、術后療效評價等方面的應用價值。目前我院共治療房間隔缺損患者28例及室間隔缺損患者30例，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

繼發孔中央型房間隔缺損患者28例，男10例，女18例，年齡24~68歲，平均37.57歲。ASD缺損大小2.0~3.5cm，缺損殘端距心底各邊緣在0.4cm以上，距上、下腔靜脈入口0.4cm以上，距二尖瓣環心房側0.5cm以上。室間隔缺損患者30例，男10例，女20例，年齡5~30歲，平均10.7歲。根據VSD分型，其中嵴內型7例，單純膜部15例，嵴下型 8例。其中5例形成膜部膨出瘤，多孔型4例。全部病例均為江西鳳凰醫院1999年2月～2007年5月住院病人。

1.2 儀器

使用美國HP-Sonos5500型彩色多普勒超聲診斷儀探頭頻率：2.5MHz。

1.3 方法

房間隔缺損患者在術前進行TTE檢查，應用TTE于胸骨旁四腔心切面觀、心尖部四腔心切面觀、劍突下兩房或四腔心切面及大動脈短軸觀，測量ASD缺損大小。必要時行超聲聲學造影，先以NaHCO3 4mL注射液推注左上肢靜脈，后用VB6 4mL注射液和NaHCO3 4mL注射液混合立即推注左上肢靜脈，可見大量微氣泡自右房進入左房。確認大小后，要注意觀察缺損殘端與心底各邊緣距離，缺損與上、下腔靜脈入口及二尖瓣環心房側的距離。于胸骨旁四腔心切面觀、心尖部四腔心切面觀可測量缺損上緣距二尖瓣前葉瓣環處殘余房間隔長度、厚度及有否回聲增強。劍突下兩房或四腔心切面重點測量缺損邊緣與上腔靜脈入心房口的距離及缺損與冠狀靜脈竇的關系。觀察左房內徑是否偏小。在ASD封堵術中，TTE指導封堵器調整位置、方向和觀察二尖瓣功能、心腔內彩色血流的情況。TTE主要觀察封堵器在左室面和右室面的封堵情況，指導封堵器的放置，在釋放之前進一步觀察封堵器的位置，確認封堵器與缺損邊緣吻合良好，無明顯殘余分流，無瓣膜損傷。在釋放之后再次確認是否有殘余分流。術后隨訪TTE，觀察封堵器的位置及是否發生殘余分流，二尖瓣的活動及瓣口血流情況，肺靜脈、上腔靜脈和冠狀靜脈回流情況，房室腔的變化。室間隔缺損患者在術前進行TTE檢查，分別在胸骨旁左室長軸切面、右室流出道長軸切面、大動脈短軸切面、心尖四腔及五腔心切面，測量舒張期VSD缺損大小及其邊緣與主動脈瓣右冠瓣、三尖瓣附著點的距離是否大于2mm，有無形成膨出瘤。在VSD封堵術中，TTE主要觀察封堵器在左室面和右室面的封堵情況，指導封堵器的放置，在釋放封堵器之前進一步觀察封堵器的位置（圖1），確認封堵器與缺損邊緣吻合良好，無明顯殘余分流，無瓣膜損傷。在釋放封堵器后再次確認是否有殘余分流。術后TTE隨訪，觀察封堵器的位置及是否發生殘余分流，主動脈瓣及三尖瓣的血流，房室腔的變化。

術后隨訪時間為24小時，1、3和6個月、1年。

2 結果

31例患者在術前進行TTE檢查，行系列超聲切面檢查，測量房間隔缺損大小2.0~3.5cm，必要時行超聲聲學造影。依據以上數據，選擇封堵器類型，如缺損邊緣較薄可選擇傘腰直徑為缺損直徑加0.4~0.6cm，如缺損邊緣較厚可選擇傘腰直徑為缺損直徑加0.1~0.2cm.。缺損殘端距心底各邊緣在0.4cm以上，距上、下腔靜脈入口0.4cm以上，距二尖瓣環心房側0.5cm以上。于胸骨旁四腔心切面觀、心尖部四腔心切面觀可測量缺損上緣距二尖瓣前葉瓣環處殘余房間隔長度、厚度及有否回聲增強，如果低于0.5cm，則影響封堵器固定及二尖瓣運動。劍突下兩房或四腔心切面重點測量缺損邊緣與上腔靜脈入心房口的距離及缺損與冠狀靜脈竇的關系，避免封堵器阻擋心房入口。注意左房內徑是否偏小，否則封堵器易滑脫入右房。在ASD封堵術中，TTE在釋放封堵器之前進一步觀察封堵器的位置：四腔心切面觀察封堵器應平行夾緊缺損殘端兩側；大動脈短軸觀察封堵器盤片抱于主動脈后壁，形成V字形（圖1）；劍下兩房心切面觀察封堵器是否夾在缺損的邊緣及封堵器的穩定性。在上述切面確認位置及輕推拉封堵器無移動，無明顯殘余分流，無瓣膜損傷，可釋放封堵器。在釋放后再次確認是否有殘余分流。術后24小時，1、3和6個月、1年各隨訪一次TTE，觀察封堵器的位置及是否發生殘余分流，二尖瓣的活動及瓣口血流情況，肺靜脈、上腔靜脈和冠狀靜脈回流情況，房室腔的變化。通常放置封堵器后，患者無明顯不適，僅1例68歲女性感胸悶，于1周內癥狀消失。

(箭頭所指為封堵器)

30例室間隔缺損患者術前經TTE測量舒張期缺損大小2.0~8.0mm，平均4.1mm，嵴內型7例，單純膜部15例，嵴下型8例，缺損邊緣距離主動脈瓣右冠瓣或三尖瓣附著點2mm以上，其中5例形成膜部膨出瘤，多孔型4例。術中選擇4.0~10.0mm室間隔缺損封堵器進行封堵TTE取胸骨旁左室長軸切面、右室流出道長軸切面、大動脈短軸切面、心尖四腔及五腔心切面監測封堵器的放置（圖2），重點觀察封堵器左室面和右室面是否緊貼VSD的邊緣及其邊緣與主動脈瓣右冠瓣、三尖瓣附著點的關系。封堵術后2例出現微量殘余分流，1例24~48d消失，2例主動脈瓣輕微返流。TTE在封堵術后1個月~1年進行隨訪，1例 殘余分流。

(箭頭所指為封堵器，左圖為心尖切面觀，右圖為大動脈短軸觀)

3 討論

房間隔缺損是常見的先天性心臟病，TTE檢查應注意如殘端過于薄弱則不易固定封堵器，薄弱段不可計入殘余長度。左房內徑偏小，封堵器無法充分展開，易滑脫。左房內隔膜結構、封堵器安置處或導管入口血栓、有心內膜炎伴出血傾向者、篩孔型ASD或ASD伴其他心內畸形者不可介入治療。如合并中度以上肺動脈高壓或形成右向左分流^［1］，宜開胸治療。房間隔缺損封堵術能否封堵成功，與術前病例的正確選擇、封堵器的選擇以及術中封堵器放置時的有效監測等有密切的關系。對于ASD患者，該方法無創，可重復操作并且可以連續動態掃描，對缺損周圍觀察很清楚，通過多切面，多角度的觀測，一般能夠較準確地了解ASD的大小、形態、缺損邊緣的解剖特點以及與周圍瓣膜的關系從而幫助手術醫生選擇合適的封堵器。術中應用TTE監測，胸骨旁四腔心切面觀、心尖部四腔心切面觀、劍突下兩房或四腔心切面及大動脈短軸觀是較理想的監測切面，能夠很好觀察封堵器放置時是否能夠完全與缺損的邊緣吻合，還可以清楚顯示封堵器與二尖瓣及肺靜脈、上腔靜脈和冠狀靜脈入口的關系，避免損傷瓣膜及阻擋入口。術后本組僅1例68歲女性感胸悶，于1周內癥狀消失。室間隔缺損亦是常見的先天性心臟病之一，由于缺損口分流速度較快，長期的高速血流沖擊使缺口周圍組織有不同程度的損害以致形成形態各異的假性膨出瘤。假性膨出瘤易造成術中軌道難建立及術后右室流出道狹窄，多孔型VSD易形成封堵術后殘余分流。缺損部位與主動脈瓣右冠瓣、三尖瓣附著點的距離小于2mm，易造成術后瓣膜返流及封堵器邊緣殘余分流。上述并發癥直接影響手術療效。術中應用TTE監測，胸骨旁左室長軸、大動脈短軸及五腔心切面是較理想的監測切面，能夠很好觀察封堵器放置時是否能夠完全與缺損的邊緣吻合，還可以清楚顯示封堵器與主動脈瓣和肺動脈瓣的關系，避免損傷瓣膜。術后本組2例術后左向右殘余分流，24~48h 1例消失，2例主動脈瓣輕微返流。TTE在封堵術后1個月~1年進行隨訪，1例 殘余分流。總之，對于先心封堵術患者，該方法無創，無不適感，可重復操作并且可以連續動態掃描，對缺損周圍觀察很清楚，通過多切面，多角度的觀測，有經驗的醫生可以建立起一個三維影像圖，一般能夠較準確地了解缺損的大小、形態、缺損邊緣的解剖特點以及與周圍瓣膜的關系從而幫助手術醫生選擇合適的封堵器類型和型號。術前病人的篩選和參數測量直接影響封堵術的成功與否和封堵效果。TTE對房間隔缺損及室間隔缺損封堵術貫穿全程的監測具有極其重要的指導意義。然而，超聲心動圖易受肥胖、肺氣及超聲醫生的經驗影響，必要時應結合球囊或左室造影測量來取長補短，盡量提高手術成功率。

參考文獻：

［1］ 秦永文，陳金明，趙仙先，等．實用先天性心臟病介入治療［M］．第1版．上海：上海科學技術出版社，2005.

（責任編輯：陳涌濤）