妊娠晚期出血８２例分析

摘 要：妊娠晚期出血常對孕產婦和胎兒造成很大危害；分析出血原因，作出正確診斷，并根據不同病因采取不同的處理措施，對于及時有效治療該病具有重要意義。對妊娠晚期出血病例進行分析綜述。

關鍵詞：妊娠晚期出血；出血原因；分析

中圖分類號：714.25文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）09-0078-01

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例82人次，年齡在22～36歲之間，平均年齡27歲，孕周為 28～41周，孕產次1～4次不等。

1.2 出血原因及出血量

病例中有前置胎盤36例，出血量50～1500mL；胎盤早剝19例，出血量200～2000mL；胎盤邊緣血竇破裂4例，出血量約20～100mL；前置血管破裂2例，出血量約300～500mL；雙子宮1例，出血約100mL左右；宮頸原因出血4例，出血時間較長，出血量每次10～20mL。

1.3 處理方法

明確診斷后，根據不同病情進行不同的處理:前置胎盤36例，其中2例經陰道分娩，其余均行剖宮產終止妊娠，15例為早產，其中2例發生嚴重產后出血行子宮切除；胎盤早剝19例，其中1例經陰道分娩，余均行剖宮產，1例因誤診而至失血性休克，并切除子宮；胎盤邊緣出血4例，其中3例陰道分娩，1例行剖宮產終止妊娠；前置血管破裂2例，其中1例陰道分娩，1例剖宮產，兩例均死胎；雙子宮1例，行剖宮產術時發現；宮頸病變4例，其中2例剖宮產結束分娩，2例陰道分娩。

2 結果

本組82例中無1例孕產婦死亡，但有3例因為大量出血出現了其它并發癥而切除了子宮，有3例發生死產，2例死胎，其中57例行剖宮產術。

3 討論

3.1 出血原因

主要有：①前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，其發生率國內文獻報道為0.24%~1.57%^［1］，我院為0.8%。分為三種類型，出血的量往往與不同的分類有關。完全前置胎盤出血發生時間早，反復出血的次數多，出血量多；邊緣性前置胎盤初次出血時間較晚，往往在妊娠末期或臨產后，出血量較少；部分前置胎盤初次出血時間和出血量介于兩者之間。后兩者若胎膜自破而胎先露迅速下降壓迫胎盤，陰道流血可停止；②胎盤早剝是妊娠晚期出血的重要原因之一，由于其起病急、發展快，如處理不及時可威脅母嬰的生命。國內報道的發生率為0.46%~2.1%，我院為0.32%^［2］，分為輕型和重型兩類，輕型以顯性出血為主，胎盤剝離面積通常不超過1/3，多見于分娩期。而重型以隱性出血為主，剝離面積超過1/3，多見于重度妊高癥及其它合并癥；③胎盤邊緣血竇出血，其發生率較低，未見有文獻報道，胎盤邊緣的血竇出血，形成凝血塊，如果血塊使胎盤局部剝離或凝結于胎盤母體面的小葉，稱為胎盤后出血。一般出血量較少；④前置血管破裂：當臍帶帆狀附著時在胎膜上的臍血管通過子宮下段或跨過宮頸內口區域位于胎先露之前，前置血管易發生破裂造成胎兒出血，在臨床上極為少見；⑤雙子宮未孕子宮出血常常發生在臨產前，出血顏色較淡，量可多可少；⑥宮頸原因出血，宮頸息肉或宮頸慢性炎癥，宮頸癌等。陰道出血發生較早，且反復出血。

3.2 診斷

（1）前置胎盤：癥狀為妊娠晚期無痛性陰道流血，B超檢查的準確率可達到95%～100%，超聲確定胎盤附著的準確部位，然后通過胎盤與宮頸內口的關系確定前置胎盤的類型。

（2）胎盤早剝：最常見的典型性癥狀是伴有持續性腹痛的陰道流血。而有20%的輕型胎盤早剝在癥狀體征不明顯時，容易誤診為早產或漏診^［3］，從而延誤治療。約80%中重度的胎盤早剝癥狀及體征多典型，診斷多無困難，超聲檢查能排除前置胎盤引起的出血。胎兒娩出后胎盤立即娩出，胎盤后有血塊，母體面有壓跡。

（3）胎盤邊緣血竇出血，可根據分娩后胎盤檢查明確診斷。

（4）前置血管極少在胎盤娩出前作出診斷，然而仍有可能在產前或產程中診斷，診斷要點在于：陰道檢查時，通過已擴張的宮頸，捫及條索狀、有搏動的前置血管。或胎膜破裂時陰道流血，即使出血量不多，仍伴胎心率不規則，甚至消失。取陰道血涂片檢查，找到有核紅細胞或幼紅細胞。

（5）雙子宮，一般在孕早期檢查可發現一側子宮妊娠，中期腹部檢查發現子宮偏向一側，B超檢查可提高診斷準確性。

（6）宮頸原因出血，往往可反復多次出血，量不多，輕輕打開窺陰器就能看到宮頸的病變。3.3 處理

根據不同病因進行不同的處理：①前置胎盤出血，根據出血量，分類，孕婦貧血程度，胎兒的成熟度，以及搶救條件綜合處理，可予期待治療，但現代產科的觀點應避免不必要的拖延，特別是反復出血的患者。有部分邊緣性或部分性前置胎盤臨產后如先露下降壓迫止血，可經陰道分娩，一般多予剖宮產終止妊娠，前置胎盤易發生產后出血，因為胎盤附著的子宮下段肌肉組織菲薄、收縮力差，開放的血竇難以閉合，故可發生產中、產后的大出血，使產婦迅速陷入休克狀態，有一例產婦為搶救生命切除了子宮；②胎盤早剝：一經確診及時終止妊娠是處理的關鍵，特別是有妊娠并發癥者，出現腹痛及陰道流血時要注意是否有胎盤早剝，本例中除一例外均行剖宮產終止妊娠，同時積極防止和處理各種并發癥亦至關重要；③胎盤邊緣血竇出血：可密切觀察等待分娩；④前置血管出血，應根據胎兒的情況決定分娩方式，如胎兒存活應立即剖宮產娩出胎兒，但胎心減慢到90次以下且無恢復則應行引產，避免無為的手術；⑤雙子宮可等待自然分娩。⑥宮頸病變：可根據具體情況而定分娩途徑，待結束分娩后再處理宮頸病變。

參考文獻：

［1］ 曹澤毅主編.中華婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，1999：389-394.

［2］ 王謝桐，李梁.前置胎盤與胎盤早剝的診斷及鑒別診斷［J］.中國實用婦科與產科，2001，17(2)：65.

（責任編輯：陳涌濤）