兒童股骨頭無菌性壞死與結核的影像學診斷

摘 要：目的：分析兒童股骨頭無菌性壞死與結核的影像學診斷。方法：觀察與分析50例股骨頭病變完整資料。結果與結論：兒童股骨頭無菌性壞死與結核鑒別診斷有一定的困難，尤其是早期，但是在仔細分析X線片和CT平掃后，診斷率較高。

關鍵詞：兒童；股骨頭無菌性壞死；股骨頭結核

中圖分類號：R845.2+6 R529.2文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）09-0060-01

通過對我院1995~2006年50例股骨頭病變完整資料的影像學觀察與分析，探討了二者之間的區別，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1995~2006年我院收治50例股骨頭病變患兒。男33例，女17例，年齡2~14歲，23例長期有髖關節疼痛，9例突發疼痛，11例有激素使用史，4例有股骨頸骨折，2例髖臼骨折，13例原因不明。均經手術及穿刺活檢證實，其中35例為股骨頭無菌性壞死，15例為結核，臨床表現：患者側髖關節疼痛，部分腫脹、壓痛，功能障礙，跛行。

1.2 方法

均攝患側正位，正蛙位，其中47例攝健側片對照，并行CT平掃檢查，由3位以上放射科醫師讀片，詳細觀察和記錄每份病例的影像學表現，臨床表現，實驗室檢查及活檢、穿刺結果。

2 結果

2.1 股骨頭無菌性壞死

X線表現：最早的改變為關節間隙增寬，股骨頭持重部位硬化，密度增高，2~3個月后出現皮質下囊狀透亮區，皮質下“新月征”及條帶狀透亮影等。而皮質模糊，斷裂或部分消失，及“對邊征”則時間更長些，約6~12月，隨后股骨頭逐漸塌陷、扁平、頸縮短、節裂而進入中晚期。本組Ⅰ期1例占3%，Ⅱ期14例占40%，Ⅲ期17例占49%，Ⅳ期3例占8%。

CT表現：①星狀征異常。骨小梁增粗，變形融合呈網格狀或不規則簇狀。35例均存在該征象，發生率100%；②股骨頭囊狀低密度區，病灶呈單發或多發，點狀或類圓形低密度影，其大小不一，最大25mm，CT值約為65Hu，發生率100%；③股骨頭骨質增生硬化，表現為點狀，條狀密度增高影，晚期可見致密片狀硬化；④股骨頭骨性關節面骨皮質變薄、中斷占60%；⑤股骨頭變形，占55%；⑥關節改變2例髖關節內有小碎骨片，6例髖臼壁小囊狀改變，關節間隙變窄。

2.2 股骨頭結核

X線表現：①早期關節周圍軟組織腫脹及密度增高；②股骨頭向側方輕度移位，關節間隙增寬，骨骺過大或過早出現；③股骨頭、髖臼或股骨頸骨質破壞；④大量骨質破壞，關節失去正常結構且合并向后上方的完全性或部分病理性脫臼；⑤可合并膿腫及竇道形成，該組15例中13例為單側發病，2例為雙側發??；⑥股骨頭移位致關切節間隙失去正常形態，關節間隙不同程度變窄，約占40%。

CT表現：首先是關節積液及關節骨膜增生肥厚和關節軟骨破壞，隨病變進展，可出現普遍骨質疏松及髖臼、股骨頭或頸部破壞，不常見死骨或骨硬化。

3 討論

股骨頭無菌性壞死又稱缺血性壞死，幼年性畸形性骨軟骨病。股骨上端骨骺壞死，扁平髖及legg-perthes氏病等，約99%為單側病變，而雙側病變很少，且不會同時發病，易發生于3~12歲小兒。男孩較女孩多見，其主要病理改變也是因股骨頭血循環障礙而出現退行性變化。以疼痛及跛行為主要臨床癥狀。患側下肢稍短，輕度屈曲并內收。外展與內旋稍受限。臨床癥狀的輕重與X線所見常無一致的關系。診斷要點：早期股骨頭骨骺前上外分顯分節及凹陷性骨折，骨骺外形變扁，骨骺內可能出現氣體象，髖關節上方間隙增寬，隨病變進展，變扁的股骨頭內出現不規則濃市預防保健門診部藥師，研究方向為藥學。

度增大區并間有不規則脫鈣。最終，股骨頭變形如蘑菇狀，股骨頸變短粗，髖臼變淺且不規則，股骨頭的外側緣位于髖臼之外，晚期髖關節可出現繼發性骨性關節炎之X線征。但從不發生關節強直。本組病例正確診斷率為100%。

股骨頭結核：一般與髖關節結核共同存在，是一種慢性炎癥疾患。繼發于肺結核，胸膜結核或其他臟器結核。本組病例髖關節100%均受侵犯，故亦稱髖關節結核侵犯股骨頭。多發生于10歲以下兒童，約占45%，男性發病率為女性的2.5倍。病灶可為原發于滑膜的結核性滑膜炎或為繼發于骨病灶的骨型關節結核，后者多見于年幼者。骨性病灶可由股骨頭方面或由髖臼方面開始，骨性病灶以發生在髖臼度者最多見，其次好發在股骨頭及頸，如能看到關節上、下面存在著對稱的病灶，則常表示原發于滑膜。診斷要點：多見于10歲以下小兒，早期顯示關節積液征。隨著病變進展，可出現普遍股疏松及髖臼、股骨頭或頸部骨破壞。破壞嚴重者可合并病理性脫臼，不常見死骨或骨硬化。本組病例CT發現1例破壞且有小死骨（但亦可為干酪樣鈣化）。本組病例診斷率為87%。

股骨頭無菌性壞死和結核的鑒別診斷：鑒別診斷有一定困難，尤其是早期易混淆。但仔細分析X線和CT平掃所見，結合臨床資料，鑒別仍是可能的，CT提供的信息價值優于X線所見。股骨頭無菌性壞死與髖關節結核的鑒別較困難，但與股骨頭結核鑒別相對容易。股骨頭無菌性壞死因有疼痛，跛行及肢體輕度縮短，而結核與之相似，但血沉不快，股骨頭無菌性壞死則為軟骨下骨無菌性壞死性病變，以壞死骨濃度增高，變形及繼發的髖關節骨性關節炎為主要X線表現，無明顯的關節積液或膿腫形成，股骨頭無菌性壞死股骨頭變大，頸寬且短，無關節強直，髖臼一般變淺且不規則，而結核時常出現髖臼外上緣及其鄰近髖骨破壞。

總而言之，X線平片為股骨頭病變檢查的首選方法，費用較低，CT平掃能更早期發現股骨頭病變，中晚期二者在診斷上無多大差異，二者結合更能為臨床提供可靠診斷依據，為選擇治療方案提供參考。

參考文獻：

［1］ 李景學，孫鼎元.骨關節X線診斷學［M］.人民衛生出版社，1996.

［2］ 姜振.股骨頭缺血性壞死早期X線診斷［D］.中華醫學會放射分會第六屆放射會議論文集，2002：114.

（責任編輯：陳涌濤）