序貫放化療療法與同期放化療療法治療非小細胞肺癌的臨床研究

摘 要：目的：探討長春瑞濱配伍順鉑化療和放療同步與序貫治療晚期非小細胞肺癌的療效和不良反應。方法：經病理和細胞學證實的80例晚期非小細胞肺癌患者，既往未進行化療和放療，隨機分為兩組，均給予紫杉醇和順鉑的方案分別行同時、序貫化放療。對比兩組療效及不良反應，并隨訪生存期。結果：同步組CR10例(25.0%)，PR20例(50.0%)，總有效率(CR+PR)75.0%，NC和PD10例(25.0%)；序貫組CR3例(7.5%)，PR15例(37.5%)，總有效率(CR+PR)45.0%，NC和PD22例(55.0%)，兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。毒副作用主要表現為骨髓抑制和胃腸反應，肝功、神經系統毒性及過敏等不良反應發生，兩組無統計學差異(P>0.05)。結論：放療同步化療治療晚期非小細胞肺癌有優于序貫放化療的趨勢，兩種方法毒性差異不明顯。

關鍵詞：非小細胞肺癌；放射療法；藥物治療

中圖分類號：R730.58文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）09-0053-02

1 資料與方法

1.1 臨床資料

80例入組患者通過隨機表抽簽法隨機分為2組。A組(同期放化療組)：40例，男性31例，女性9例；中位年齡62歲(37~75歲)；ⅢA期29例，ⅢB期11例；鱗癌22例，腺癌16例，未分型2例。B組(序貫放化療組)：40例，男性32例，女性8例；位年齡64歲(42~75歲)；ⅢA期30例，ⅢB期10例；鱗癌20例，腺癌17例，未分型3例。兩組病例基本情況經χ²檢驗差異無統計學意義。

1.2 入組標準

①病理或細胞學證實為ⅢA期(T1~3N2M0)或ⅢB期(T1~3N3M0，T4N2~3M0，非惡性胸腔積液)非小細胞肺癌，年齡≤75歲，PS(ECOG)0或1，體重減輕≤5%，無嚴重心肺肝腎骨髓功能損傷，有可測量或可評價的病灶，本人及家屬同意，為不能手術的初治患者；②治療前檢查：血常規，生化檢查，EKG，胸部CT，肺FDG掃描，腦CT或MRI，腹盆腔B超和/或腹部CT，骨ECT等。

1.3 治療方法

（1）放療：采用三維立體適形放療，進行常規分割：200cGy/f，1次/d，每周5次，總量60GY；放療計劃用TPS系統將胸部強化CT圖像進行三維重建后，以原發灶及肺門、縱隔轉移淋巴結為GTV進行射野設計，每個靶區平均設3~4個野；放射劑量以90％等劑量曲線為參考曲線，最高劑量不超過110%。

（2）化療方法：化療是長春瑞濱(NVB)25mg/m2，第1天、8d，快速滴注，用藥前后各靜沖地塞米松5mg，用藥后給予生理鹽水250~500mL靜脈滴注，以沖洗血管，減少靜脈炎的發生；第1天，卡鉑350mg/m2，每4周重復。同步治療組自放射治療開始的第1周、4周、8周、12周給予化療；序貫治療組化療4周期結束后開始放射治療。全部患者治療期間均給予對癥支持治療，定期復查血常規、肝腎功能和電解質，必要時給予重組人粒細胞集落刺激因子治療。期間注意觀察血壓、心率、呼吸變化，并行心電監護。化療期間常規補液、保肝、利尿，并適當使用止吐藥。

1.4 療效觀察及毒性評定

按WHO腫瘤療效評價標準評價近期療效，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(SD)、進展(PD)。放療和化療毒副反應按WHO腫瘤治療毒性反應標準評價，分0~Ⅳ度。2組病例均在治療完成后4周評價療效，以治療前、治療后4周胸部CT影像資料進行對比分析評價近期療效。生存期以治療開始第1天至死亡或末次隨診時間計算。

2 結果

2.1 近期療效及生存率

治療結束后，同步組CR10例(25.0%)，PR20例(50.0%)，總有效率(CR+PR)75.0%，NC和PD10例(25.0%)；序貫組CR5例(12.5%)，PR13例(32.5%)，總有效率(CR+PR)45.0%，NC和PD22例(55.0%)，兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。治療所需的總時間同步組平均為84d，序貫組平均為140d，前者明顯少于后者，兩者比較差異有顯著性(P<0.05)。1年生存率同步組與序貫組分別分75.0%和52.5%，兩者比較差異有顯著性(P<0.05)，遠期療效在繼續觀察之中。

2.2 兩組毒副作用比較

毒副作用主要表現為骨髓抑制和胃腸反應，肝功、神經系統毒性及過敏等不良反應發生率均極低且未影響治療。白細胞下降同步治療組發生率為65.0%(26/40)，序貫治療組為55.0%(22/40)，未出現Ⅳ度反應情況，兩組無顯著性差異(P>0.05)，在G-CSF支持治療下均能完成治療。食管炎同步組發生率50.0%(20/40)與序貫組45.0%(18/40)相比發生率較高，但無顯著性差異(P>0.05)。厭食、惡心嘔吐同步組發生率為30.0%(12/40)，與序貫組22.5%(9/40)比較發生率較高，但無顯著性差異(P>0.05)。放射性肺炎同步組發生率為25.0%(10/40)，與序貫組20.0%(8/40)比較發生率較高，但兩組間無顯著性差異(P>0.05)。

3 討論

晚期非小細胞肺癌(NSCLC)治療失敗的主要原因為局部復發和遠處轉移，放射治療和化療聯合應用的主要依據是兩者單獨治療NSCLC的療效不佳，但兩者失敗的原因不同，放療無法控制遠處轉移，化療控制不了大體積的局部腫瘤。直到今天Ⅳ期或有惡性胸水的ⅢB期患者都被認為是無法治愈的^［1，2］。目前，對晚期非小細胞肺癌的治療仍屬于姑息治療，處在研究階段，尚無標準化治療。

1995年一些學者發表了數個探討同步化放療和序貫化放療治療局部晚期非小細胞肺癌的臨床隨機對照研究^［3］，711例的研究結果顯示，同期化放療的效果要優于序貫化放療(RR0.86，95%CI 0.78~0.95，P=0.003)。但同期化放療的急性放射性食管炎(3度以上)更為常見(17%~26% vs 0%~4%，RR6.77，P=0.00001)。病人的依從性較差，更為重要的是，同期化放療這一治療模式尚有許多問題未能明確，包括什么是化放同期治療的最好聯合方法(如放療期間的化療是每天、每周、還是每3周進行)、什么是化放同期治療時的化療藥物和合適劑量、化放同期治療時的最佳放療分割劑量及其總劑量、什么是最佳的放療技術(如放療的范圍)、如何有效地處理急性放射性食管炎和貧血等等。因此，專家組仍然推薦序貫化放療作為臨床實踐中局部晚期非小細胞肺癌的標準治療方案^［4］。

但本文的研究結果顯示同步組治療在對腫瘤治療的有效率高于序貫組，治療時間也明顯少于序貫組，生存方面亦優于序貫組。同步放化療的優點在于：①相互協同作用，化療藥物能提高腫瘤細胞對放療的敏感性，放療也可增強化療藥物的細胞毒性，從而增強了對局部腫瘤的殺傷作用，避免了腫瘤細胞在放療后的加速再增殖；②理論上還可通過化療殺滅業已存在的微小隱匿轉移灶，降低遠處轉移率；③與放化療序貫進行相比，同步放化療使總療程縮短，從而提高生活質量，節省治療經費^［5］。但這種方案亦存在毒性疊加的可能性，包括骨髓抑制、放射性食管炎及放射性肺炎等。雖然不良反應同步組的病人稍重，但由于集落刺激因子、中樞性止吐等藥物的出現，經對癥治療后均能耐受而順利完成治療，故作者認為放化療同步治療縮短了治療周期，延長了患者的無瘤或低腫瘤負荷生存期，更有利于控制腫瘤生長，同時患者住院周期縮短，更有利于其康復和減少經濟負擔。

參考文獻：

［1］ Ginsberg RJ，Vokes EE，Rosenzweig K. Non-small-cell lung cancer. De Vita VT，Hellman S，Rosenberg SA. Cancer：Principles and Practice of Oncology［M］. 6thed，Philadel- phia：Lippin-cottRaven Co，2001：925-983.

［2］ Socinski MA，Morris DE，Masters GA，et al. Chemothera-peutic management of stageⅣnon-small-cell lung cancer［J］.Chest，2003，123：226-243.

［3］ Curran WJ，Scell CB，Langer CJ，et al. Long-term benefit is observed in a phaseⅢcomparsion of sequential vs concurrent chemoradiation for patients with unresected stageⅢNSCLC：RTOG 9410［J］.Proc Am Soc Clin Oncol，2003，（22）：621.

［4］ Zatloukal P，Prtmzelka L，Zemanova M，et al. Concurrent versus sequential chemo-radiotherapy with cisplatin and vin- brelhine in locally advanced non-small cell lung cancer：a ran- domized study［J］.Lung Cancer，2004，46(1)：87-98.

［5］ 吳一龍，蔣國梁，廖美琳，等.局部晚期非小細胞肺癌化放療共識［J］.循證醫學，2005，5(3)：186-188.

（責任編輯：王尚勇）