別嘌呤醇致大皰性表皮松解壞死性藥疹合并艾滋病１例

摘 要：患者男，73歲，服別嘌呤醇后全身紅疹伴癢12d，水皰、大皰4d。體檢：面部大片潮紅，軀干、四肢紫紅色斑疹，相互融合成片，上散布有水皰、大皰、糜爛，皮損處尼氏征陽性，正常皮膚處尼氏征陰性，雙足底有虹膜樣皮損。實驗室檢查：抗人免疫缺陷病毒（HIV）抗體初篩試驗陽性。確證HIV-I抗體陽性。流式細胞儀T細胞亞群檢測CD3 0.94， CD4 0.17，CD8 0.65。診斷：大皰性表皮松解壞死性藥疹；艾滋病。

關鍵詞：別嘌呤醇；大皰性表皮松解壞死性藥疹；艾滋病

中圖分類號：R512.91文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）09-0050-01

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者男，73歲。因全身紅疹伴癢12d，水皰、大皰4d，于2005年10月13日就診。患者于9月12日無誘因出現(xiàn)手足麻木，就診當?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)尿酸偏高，診斷為“痛風”，給予別嘌呤醇每日兩次口服0.1g治療，10月2日開始出現(xiàn)軀干部紅疹，伴瘙癢，10月6日再次就診當?shù)蒯t(yī)院，停別嘌呤醇，予得寶松1mg肌注，并給予口服抗過敏藥。10月7日皮疹開始蔓及全身，10月10日皮疹顏色加深，并在原皮疹基礎上出現(xiàn)水皰、大皰及口腔糜爛，伴疼痛。故10月13日就診我院，門診擬“藥疹”收治我科。病程中發(fā)熱兩次，最高體溫38.5℃。

1.2 體格檢查

神清，查體合作，一般情況良好，全身淺表淋巴結不增大，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查:面部大片潮紅，軀干、四肢紫紅色斑疹，相互融合成片，上面散布有水皰、大皰、糜爛，皮損處尼氏征陽性，正常皮膚處尼氏征陰性，雙足底有虹膜樣皮損。

1.3 實驗室及輔助檢查

血常規(guī)：白細胞6.92×109/ L，中性粒細胞0.821，淋巴細胞0.118，血紅蛋白12.1g/L，紅細胞4.38×10/12L，血小板13×109/ L.空腹血糖8.1mmol/ L。

肝功能 ：谷丙轉氨酶69IU/L， 谷草轉氨酶67IU/L，直接膽紅素14.9 mmol/ L，總蛋白36 g/L，A/G0.72。腎功能：尿素氮15.4umol/ L，紅胞沉降率40mm/h。

尿常規(guī)：白細胞（+）/高倍鏡。便常規(guī)及隱血試驗陰性。咽拭子培養(yǎng)見白念珠菌生長。

病毒全套：巨細胞病毒、風疹病毒，單純皰疹病I、II的IgG均陽性。血培養(yǎng)3次均示金黃色葡萄球菌生長。甲乙丙肝抗體、癌胚抗原、甲胎蛋白、前列腺腫瘤特異性抗原均陰性。

骨髓涂片：骨髓增生活躍高水平，粒細胞增生活躍伴核左移，紅系增生尚活躍，巨系增生活躍，產(chǎn)核巨細胞較少，血小板散在少見。

頭顱CT:右側基底節(jié)及側腦室旁腦梗塞。心電圖、胸片未見異常。

B超：膽囊膽固醇結晶，脾內(nèi)混合性占位。快速血漿反應素實驗陰性。抗人免疫缺陷病毒（HIV）抗體初篩試驗陽性。確證HIV-I抗體陽性（上海疾病預防控制中心）。

流式細胞儀T細胞亞群檢測：CD3 0.94， CD4 0.17，CD8 0.65。最后診斷：大皰性表皮松解壞死性藥疹；艾滋病。

1.4 治療

甲基強的松龍80mg靜滴，1次/d，共12d，并予靜脈丙種球蛋白20g/d，共3d，10g/d，共2d，以后每周減約強的松25mg至強的松40mg時，每周逐減5mg。同時聯(lián)合穩(wěn)可信抗炎，科素亞降壓，甘利欣、泰德保肝降酶，奧克保護胃粘膜，三維康抗真菌感染及補液等治療，期間出現(xiàn)的血小板低下，考慮藥物引起，故在停用相關藥物后予輸入特配血小板，靜脈丙種球蛋白20g/d，共3d，血小板漸恢復正常。住院第6天后無新發(fā)水皰，且原皮損逐漸結痂愈合。出院時強的松30mg/d口服，轉入上海市疾病衛(wèi)生中心繼續(xù)治療。

2 討論

本例患者因有明確的服用別嘌呤醇史，潛伏期20d后全身皮膚出現(xiàn)對稱性紅斑及其上的水皰、大皰和黏膜損害。故入院診斷為大皰性表皮松解壞死性藥疹。入院后口腔咽拭子培養(yǎng)見白念珠菌的生長，血液中存在風疹、巨細胞、單純皰疹Ⅰ、Ⅱ病毒的感染，血培養(yǎng)三次見金黃色葡萄球菌的生長，且出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，CD4淋巴細胞記數(shù)低，CD4/CD8值<1，結合HIV感染的初篩及確證試驗的陽性，因此確診愛滋病無疑。文獻表明愛滋病患者發(fā)生嚴重藥疹要高于一般人群，對很多藥物易于發(fā)生過敏反應。HIV感染后免疫機能失調(diào)可能是誘發(fā)嚴重藥疹的高風險之一。另外，HIV病毒的存在對于大皰性表皮松解壞死性藥疹皮損的發(fā)生起了一定的作用。近年來，致敏藥物促進細胞毒素對病毒抗原的反應的假說不斷增多，雖然大皰性表皮松解壞死性藥疹表皮中特異的CD8 T淋巴細胞抗原特性尚未明了，一些對于艾滋病的研究表明，非特異性的細胞毒反應的增加和HIV特異性的CD8 T淋巴細胞毒素都和HIV感染后相關的疾病癥狀有關。大皰性表皮松解壞死性藥疹屬于嚴重的藥疹之一，其病死率近乎30%。發(fā)生于艾滋病的大皰性表皮松解壞死性藥疹治療更是一個棘手的問題。目前尚無特定的有效治療方法。既往研究表明了皮質(zhì)類固醇激素治療有效，但同時一些報道表明無效甚至提高發(fā)病率及死亡率。靜脈丙種球蛋白和血漿置換療法在個案報道中是有效的。通過對該患者的治療，我們體會到，在靜脈丙種球蛋白的保護下，皮質(zhì)類固醇激素的合理使用亦不失為目前有效的治療方法。

（責任編輯：陳涌濤）