眼科治療中甘露醇的應用

摘 要：眼內壓主要反映房水的生成與流出的功能，眼內壓升高是發生眼科疾病的重要體征之一，又是視神經壓力性損傷的直接原因，嚴重者則可導致視力喪失。控制眼壓增高是眼科治療的主要手段之一。重點論述目前常用的高滲劑甘露醇在眼科治療中的原理、用藥方法指征、副作用觀察及處理。

關鍵詞：眼內壓；甘露醇；副作用

中圖分類號：R988.1文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）09-0045-02

甘露醇為靜脈滴注滲透性利尿劑，為還原性的六碳糖，分子量182.17，性質穩定無毒。它進入體內主要分布于細胞外液，眼內穿透力很差，不參加體內代謝，經腎小球濾過后在腎小管內甚少被吸收，不易透過血液―房水屏障，是一種降壓作用強、起效速度快而持久的降壓藥物，即使組織有炎癥時亦能產生較好的降壓效果。目前在眼科治療高眼壓，內眼手術前或配合其它藥物降壓時，作為首選藥物。

1 臨床資料

本組應用甘露醇病例398例，男173例，女225例，年齡最大80歲，最小9歲。合并心肺功能不全者9例，糖尿病患者16例，腎功能不全患者1例。其中有輕度反應者12例，占總數的2.8%，臨床表現為頭痛、頭暈、精神躁動、背痛，甘露醇外滲引起組織水腫，過敏致皮疹、蕁麻疹；反應較重者2例，占總數的0.53%，臨床表現為多尿和失鉀，導致水電解質紊亂。

2 作用原理

2.1 升降眼壓原理

在正常情況下，血液和藥水之間的穩定狀態是依靠兩種液體之間的流體動力平衡和兩者之間的滲透壓平衡來保持的，如果兩者之間的滲透壓平衡被打破，則會引起眼壓發生變化。靜脈給藥后，由于維持高度的血液―房水滲透壓差，通過視網膜和色素膜血管促使眼內水分向血管內轉移。同時，玻璃體脫水，體積縮小，結果導致玻璃體內壓、眼內壓和眶內壓同時降低，達到降低眼壓的目的。反之則可引起眼壓增高。

2.2 甘露醇的優點

（1）20%的甘露醇水溶液性能穩定，能長期保存;

（2）本藥注射后不會引起血中尿素氮增加，對心臟無毒性;可用于不嚴重的心、腎疾病的患者;

（3）其降壓效果不受局部炎癥的影響;

（4）不參與體內代謝，由腎小球濾過，不被腎小管重吸收，原型從尿中排出，可用于糖尿病患者;

（5）對注射局部組織無毒性，無刺激;

（6）滲透、利尿作用強，起效快，副作用小。

3 用藥指征與方法

3.1 用藥指征

（1）甘露醇可用于治療各種類型的青光眼，主要用于急性高眼壓或頑固性高眼壓的降壓治療，適用于下列情況:①急性閉角型青光眼:許多急性閉角型青光眼的急性發作期眼壓往往較高，用局部降眼壓藥及碳酸酐酶抑制劑不能控制眼壓，必須聯合使用高滲劑。為隨后的抗青光眼手術創造安全的條件；②慢性青光眼:由于局部降眼壓藥眼壓控制不滿意，眼壓長期處于較高的水平，眼組織的血管脆性增大，視神經損害嚴重，為減少或防止并發癥的發生，有必要術前使用高滲劑以保證手術的安全性；③惡性青光眼:在治療中甘露醇能使玻璃體脫水，減少玻璃體的壓力，有利于前房的恢復；④繼發性青光眼:甘露醇可用于術前，或作為控制眼壓的手段，防止視神經損害。

（2）甘露醇能降低顱內壓、眼內壓、也能降低眶內壓和玻璃體內壓，所以它可用于白內障摘除、角膜移植、視網膜脫離的環扎、眼眶腫瘤摘除以及眼眶探查等手術前后的降眼壓治療以防止并發癥、外傷和手術后的前房積血、內眼手術后的前房延遲形成或不全者。

3.2 用藥方法

靜脈注射用的甘露醇一般配成20%的水溶液，臨床用量為0.5g/kg，每分鐘輸入10mL，一般30~60min內輸完。注射后15min開始降壓，30~60min 內眼壓降至最低，維持3～8h。

4 副作用的觀察及處理

由于甘露醇進入體內后主要分布于細胞外液，使組織和細胞內液體流入血循環并經腎排出體外，除降壓外還伴有強力的脫水、利尿及血容量明顯增加，所以副作用較為常見，一般癥狀輕微，但嚴重時可以致命。對老年人以及嚴重心、肺、腎病患者，要特別小心謹慎，避免大量高速度的注入。

注意事項：

（1）給藥過程中密切觀察病情，勤查房，勤與患者溝通，早期發現潛在的不良因素。

（2）頭痛、頭暈、精神躁動、背痛較常見，為用藥后大腦皮質脫水而皺縮，腦血管受牽引所致，停藥后癥狀迅速消失。囑患者勿緊張焦慮，保持心態平和。

（3）由于大劑量、長期使用甘露醇或血漿滲透壓超過330mmol/L可引起多尿和失鉀，導致水電解質紊亂，產生低血鉀、酸中毒。在甘露醇的使用過程中，定期測定血清K⁺、Na⁺、CI^2- 、Ca²⁺，以維持水電平衡，以免發生低血鉀、低血鈉及過度脫水。治療中脫水療法和限制入液量常是聯合應用的，一般限制入液量為正常生理需要量的一半，成人約1500～2000mL，并適當限制鈉鹽亦為正常需要量的一半。

（4）甘露醇引起急性腎功能衰竭的副作用，多見于長期大劑量應用。當腎功能衰退時，水分的排出受阻，可致低血鈉，誘發嗜睡、遲鈍、顛癇發作和昏迷。首先應停用甘露醇，并應用大劑量的速尿以排除殘余在腎小管內的甘露醇。因此，對腎衰病例用藥要特別小心，注意檢查，血漿電解質和尿量，尿排出量至少要有30～50m1/h。

（5）心肺功能損害的病例，使用甘露醇后一過性血容量高，使循環系統超負荷而出現胸痛、肺水腫和充血性心力衰竭。

（6）眼內壓的監測是判斷治療效果的可靠措施，在甘露醇 的使用過程中，密切觀察眼內壓的變化，根據眼內壓的高低結合其臨床表現隨時調整甘露醇的用量和間歇時間，以減少大劑量使用甘露醇帶來的心腎副作用，使脫水降壓觀察更清楚有效，達到最有效的治療效果。

5 結語

為更好地為患者服務，確保患者的生命安全，醫護人員一定要提高自身的素質，不但要有扎實的理論知識及超前的預見性，還應具備熟練的操作技術，始終保持高度的責任心，以適應臨床瞬息萬變的復雜情況。

（責任編輯：陳涌濤）