早期糖尿病腎病的病因病機探討

摘 要：糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)的嚴重并發癥之一，嚴重危害人們的健康，如能在早期發現并合理干預，病情可以很好控制，甚至逆轉。其病機演變主要為陰虛燥熱形成氣陰兩虛，復加肝郁化火和氣滯血瘀，最終形成彼此影響、互為因果的一種惡性循環。故早發現、早診治尤為關鍵。

關鍵詞：糖尿病腎病；病因病機；辨證號析

中圖分類號：R587.1文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）09-0003-02

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)的嚴重并發癥之一，嚴重危害人們的健康，如能在早期發現并合理干預，病情即可很好控制，甚至逆轉。早期糖尿病腎病（EDN）有其獨特的病機，楊霓芝等^［1］于87例早期糖尿病腎病患者中發現陰虛(燥)熱盛證有23例，占26.44％；氣陰兩虛證62例，占71.26％；陰陽兩虛2例，占2.30％。筆者將著重辨證分析，就這一方面進行討論。

1 陰虛燥熱

EDN是DM向DN發展的過渡期，即“上消”、“中消”向“下消”的過渡階段。眾所周知，消渴患者早期多因稟賦不足、貪食甘美、過度安逸等出現形體肥胖、頭昏乏力、口甜等“陰虛”癥候。《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉；”另《素問·奇病論》云：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”隨著病情的發展，加之情志不舒、肝氣郁結或外邪侵襲、

過食辛辣之品，煩渴多飲、多食易饑、口干舌燥、形體消瘦、大便干燥，舌苔薄黃或黃，脈洪數或滑實有力等肺燥胃熱的癥狀更為明顯。

宋曉燕等^［2］發現六味地黃丸可使EDN患者多元醇通路的關鍵酶——醛糖還原酶（AR）活性明顯下降，尿白蛋白排泄率（UAER）、血、尿β2微球蛋白（β2-MG）明顯改善，而對血糖、血脂沒有明顯影響，并由此推測六味地黃丸可直接降低AR活性結果，抑制作用主要發生在腎小球。陳雪功等^［3］通過應用成方冬梅飲對早期糖尿病腎病大鼠腎組織非酶糖基化終產物(AGEs)影響的實驗研究發現，該方可降低模型組大鼠的血糖水平、尿微量白蛋白(UAlb)、尿α1微球蛋白（Uα1-MG）和腎皮質AGEs，明顯降低蛋白，改善模型大鼠的病理改變，從而抑制腎皮質中AGEs沉積，阻止DN的進一步發展。

2 氣陰兩虛

燥熱之邪日久，耗氣傷陰日久傷及脾腎，致氣陰兩虛。脾失健運，運化無力，失其散精之功，不能將水谷精微上輸于肺，肺津干涸則進一步化燥生熱加劇多飲；脾不能輸津滋潤于胃，胃陰不足，內熱始生加劇多食；脾不能運化水液，水液內停，化生水濕、痰飲等，正如《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾不升清，清濁不分，水谷精微隨濁陰、糟粕俱下，復加腎氣受損，固攝無權，氣化失司，精微外泄，隨下陷之氣直趨于下，注于小腸，滲入膀胱而致多尿，且尿濁、尿甜。脾失健運，水谷精微乏源，氣血化生減少，出現神疲乏力、頭暈眼花等癥。

吳晨等^［4］通過臨床應用益氣養陰活血方證實益氣養陰活血可以明顯降低EDN老年患者尿轉化生長因子β1（UATGF-β1）和尿β2-MG，從而延緩和減輕DN進程。鄧小敏等^［5］臨床應用化裁參芪地黃湯同洛汀新組對照發現兩組都可以降低空腹血糖(FPG)、UAER，但治療組下降更為明顯，而且治療組可以更明顯地降低總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、全血粘度低切及高切、紅細胞聚集指數等。

3 肝郁化火

《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉……夫柔弱者必有剛強，剛強多怒，肉者易傷也……怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”肝主疏泄，調暢氣機，為氣化之本。肝失疏泄則氣機不能通暢調達而郁結，氣郁化火則上灼肺津、中劫胃液、下耗腎水而三消俱現。

陳仲英^［6］應用中藥采用疏肝解郁法治療2型DM與美吡達對照，總有效率分別為94.7％和86.6%（治療組38人/對照組32人、臨床治愈分別為32人和23人）。劉志群^［7］應用中藥疏肝解郁湯治療2型DM并抑郁癥患者60例（顯效18例，有效36例，無效6例，總有效率90％），發現可使患者血糖水平明顯下降，認為該方有利于血糖控制，而且無明顯不良反應。

4 氣滯血瘀

燥熱傷津，津血同源，相互資生轉化，因此津虧則血虛，血虛則脈道不充，脈道不充則血行遲緩，致瘀血內停。《醫學真傳·氣血》云：“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運，故曰：氣主煦之，血主濡之。”而燥熱耗氣，“氣為血之帥，氣行則血行”，氣停則血淤，淤久即是瘀。臨床EDN患者也經常存在舌質暗紅，暗紫或有瘀點、瘀斑，舌下絡脈迂曲，唇口發紺等瘀血征象。氣陰兩虛可致血瘀，同時血瘀也可加重氣陰兩虛證。瘀血阻滯經絡，致血行不暢，氣機升降失常，二者形成惡性循環。

余洪立等^［8］通過實驗發現單純2型DM患者存在凝血活性增強、纖溶活性抑制以及促血栓形成因素，而且這些變化隨著并發癥的進展呈進行性加重趨勢，是DN發生發展的重要原因之一。王玉芬等^［9］通過臨床研究發現應用杏丁具有有效改善EDN患者血液流變學、血脂和微循環，減少尿蛋白排出、減少腎損害和保護腎功能的作用。郁衛剛等^［10］更是在西藥基礎上加用紅花、赤芍、川芎、當歸、丹參、水蛭等活血化瘀。臨床研究發現兩組治療前后空腹血糖(FPG)、糖基化血紅蛋白(HbAlc)、UAER、尿β2-MG等指標的改善，治療組優于對照組（西藥亞莫利/達美康）。劉彥晶^［11］則以活血化瘀成方桃仁紅花煎在西藥組的基礎上進行臨床觀察，總有效率86.67％，與對照組（西藥）比差異有顯著性(總有效率為66.67％)，且對UAER、FPG、HbAlc、血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、UAlb、TC、TG、血液流變學各項實驗室指標均有明顯的改善作用，說明中西醫結合治療本病較單純西醫治療具有更大的優勢。此外活血化瘀中藥能擴張腎血管、改善腎臟微循環、抗凝血、抑制血小板聚集，并有抗氧化作用，能糾正自由基代謝紊亂，抑制組織蛋白質糖基化反應，延緩DM患者腎功能受損。

綜上所述，EDN的病機演變主要為陰虛燥熱形成氣陰兩虛，復加肝郁化火和氣滯血瘀，最終形成彼此影響、互為因果的一種惡性循環（當然不排除部分患者因體質差異或復加罹患它病也會表現出陰陽兩虛的癥候）。此時不進行有效干預，就會逐漸發展至晚期陰陽兩虛，全身各臟腑功能失常、變生它證，終致不治。在早期辨證后應用中藥進行整體調理，可以延緩，甚至阻止EDN患者腎功能受損的進程。

參考文獻：

［1］ 楊霓芝，王立新，廖平平.248倒糖尿病腎病患者分期辨證分析［J］.廣州中醫藥大學學報，1998，12（4）：260-262.

［2］ 宋曉燕，陳薔，齊曉燕.六味地黃丸對早期糖尿病腎病患者紅細胞醛糖還原酶活性的影響［J］.中國中西醫結合，2004，12（4）：1087-1090.

［3］ 陳雪功，周雪梅，張瓊玉，等.冬梅飲對早期糖尿病腎病大鼠腎組織非酶糖基化終產物影響的實驗研究［J］.中國中醫基礎醫學，2006，12（11）：829-830.

［4］ 吳晨，陳咸川.益氣養陰活血方對早期糖尿病腎病老年患者尿轉化生長因子β1的影響及意義［J］.中華實用中西醫，2007，20(1)：39-40.

［5］ 鄧小敏，李晶晶，唐愛華.加用參芪地黃湯化裁治療早期糖尿病腎病臨床研究［J］.廣西中醫藥，2007，8（4）：8-10.

［6］ 陳仲英.疏肝解郁法治療糖尿病38例［J］.四川中醫，2005，23（6）：48-49.

［7］ 劉志群.疏肝解郁湯治療2型糖尿病并抑郁癥體會［J］.四川中醫，2005，23（5）：48-49.

［8］ 余洪立，黃錦雄，韋秀英，等.凝血纖溶異常與早期糖尿病腎病的關系［J］.微循環學，2007，17（2）：45-48.

［9］ 王玉芬，閻英杰.杏丁注射液對早期糖尿病腎病血液流變學和腎功能的影響［J］.時珍國醫國藥，2007，18（5）：1145-1146.

［10］ 郁衛剛，吳蕾.活血化瘀法治療早期糖尿病腎病36例療效觀察［J］.浙江中西醫結合，2007，17（8）：478-479.

［11］ 劉彥晶.桃仁紅花煎加減治療早期糖尿病腎病30例臨床觀察［J］.中國中醫藥科技，2007，5（3）：208-209.

（責任編輯：姜付平）