用中醫(yī)阻斷神經(jīng)病變

常見的糖尿病自主神經(jīng)病變，如直立性低血壓、心律失常（運(yùn)動和藥物對心動過速或固定心律不能發(fā)生影響）、多汗、胃輕癱、腸功能紊亂、無張力性膀胱等。以下僅介紹胃腸功能紊亂和無張力性膀胱。

糖尿病自主神經(jīng)病變一般發(fā)生于糖尿病病程較長的患者，病情頑固而痛苦，治療難度較大，非尋常中藥劑量所能見效，而且在治療中常常需要配伍活血、通陽、行氣藥物方能取效。

糖尿病胃輕癱

該病是由于胃自主神經(jīng)受損，致胃動力低下、胃排空時間延遲引起。表現(xiàn)為進(jìn)食后胃脘脹滿，重者伴惡心、嘔吐。由于食物在胃內(nèi)滯留，不得吸收，故一般餐后血糖不高，用藥時當(dāng)知，以避免低血糖發(fā)生。

方藥以寒熱分證，伴有熱象用小陷胸湯加味為基礎(chǔ)方（黃連6克、半夏12克、瓜蔞皮30克、莪術(shù)12克、蘇木12克、厚樸15克、木香12克）加減；伴有寒證用瓜蔞薤白半夏湯加減為基礎(chǔ)方（薤白20克、半夏12克、瓜蔞皮15克、莪術(shù)12克、厚樸15克、木香12克）。

伴大便黏滯者，加檳榔15克、枳實(shí)15克；伴大便干結(jié)者，加生大黃9克，寒證再加當(dāng)歸15克，熱證再加火麻仁15克；伴惡心、嘔吐加旋覆花9克、代赭石12克；兼氣虛證，加蒼白術(shù)各12克，熱證再加太子參20克，寒證再加黨參12克。

糖尿病腸功能紊亂

有兩種臨床表現(xiàn)，一種為頑固性腹脹、不大便；另一種情況是不大便與水泄交替。

頑固性腹脹、不大便，離不開瀉藥或胃腸動力藥，但時效時不效，伴腹脹、腹痛的患者十分痛苦。用藥以患者的體質(zhì)情況分證：

患者年高體弱往往伴有陰血不足或陽氣虛衰之證。

陰血不足者可仿新加黃龍湯方義為基礎(chǔ)方（生黃芪、當(dāng)歸、黑芝麻、生地、制首烏各15克，莪術(shù)12克、蘇木12克、檳榔15克、生大黃9克）。伴有熱象，加玄參15克、知母12克；伴腹脹、腹痛者，加百合30克、烏藥12克。

陽氣虛衰者可用保元湯加減為基礎(chǔ)方（生黃芪20~30克、黨參12~15克、肉桂6克、莪術(shù)12克、蘇木12克、檳榔15克、生軍12克）。陽虛明顯，畏寒、肢冷，加附片12克、肉蓯蓉12克，仿溫脾湯意；伴腹脹、腹痛者，加厚樸、枳實(shí)各克15克、烏藥12克。

體質(zhì)尚健壯無虛象可用木香檳榔丸加減為基礎(chǔ)方（木香12克、檳榔15克、枳實(shí)15克、香附9克、莪術(shù)12克、蘇木12克、生大黃12克）。伴腹痛加百合30克、烏藥9克。

便秘與水泄交替，臨床比較棘手。雖不大便與水泄都是急于解決的問題，但相對來說，水泄更急。因這些患者一般體質(zhì)瘦弱，多以水泄為苦，水泄一日常達(dá)十?dāng)?shù)次以上。為生命質(zhì)量計應(yīng)考慮正氣，當(dāng)從病本著眼。癥狀不顯著時當(dāng)補(bǔ)脾氣、升清陽仿補(bǔ)中益氣湯方義為基礎(chǔ)方（生黃芪30克、陳皮9克、黨參12克、葛根15克、柴胡12克、炙甘草6克、莪術(shù)12克、蘇木12克）隨癥加減。

便秘時可用保元湯加減為基礎(chǔ)方（及加減同前）。

水泄時用仿參苓白術(shù)散合四神丸方義（黨參12~15克、茯苓、白術(shù)、蓮肉、山藥、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、莪術(shù)、蘇木各12克）。水泄不止，加罌粟殼12克、五味子9克；伴不思飲食，舌苔厚者加蘇葉9克、砂仁6克，舌苔不厚者加焦楂12克、雞內(nèi)金12克。

按：大便不下，生大黃可用至15克（后下）、芒硝15克（分沖），也可配合番瀉葉9克左右代茶，是在改善證候（尤其對虛寒證）的同時必須保證有大便，但不能以大黃、番瀉葉一時的效果而滿足，大黃用后往往會出現(xiàn)腹痛，而大黃與番瀉葉均有藥物依賴性，是不得已而用。

古方中腹痛常用白芍，我理解白芍止痛在柔肝、解痙攣之痛效果很好，尤其配伍炙甘草、木瓜效更佳。但在胃腸動力低下的情況下，不宜用白芍，就如同當(dāng)用新斯的明時，不用阿托品的道理是相同的。故凡屬類似情況，若古方中必用芍藥，應(yīng)用時我只用赤芍，伴有疼痛者赤白芍同用。

水泄又兼不思飲食是非常危險的。病房曾治一糖尿病患者，骨瘦如柴，水泄而又不進(jìn)食，勢如燈油將盡，用藥后泄止，能進(jìn)食，而血糖急劇上升而又不穩(wěn)定，其病情之變化，醫(yī)者不可不知。

糖尿病胃腸功能紊亂必配活血藥，我習(xí)用莪術(shù)、蘇木，用量比常用量稍大。莪術(shù)行氣、破血，可散結(jié)、消積，最適合用于氣滯血瘀的消化道諸癥，蘇木行死血，多用于產(chǎn)后、傷科瘀血諸癥，與紅花功用類似，且古方中常并用，多用于產(chǎn)后，知其雖為破血之品，有故則可不考慮傷正問題。

糖尿病神經(jīng)原性膀胱

神經(jīng)原性膀胱又可稱無張力性膀胱，是由于自主神經(jīng)病變導(dǎo)致的膀胱平滑肌麻痹所致。病情有輕有重，輕者小便少而不順暢，經(jīng)常發(fā)生尿路感染；重者表現(xiàn)為小腹膨隆而小便不通，甚至需要導(dǎo)尿，而導(dǎo)尿管難撤下時又增加了感染的機(jī)會。小便癃閉時間較長也會影響腎功能，因此該病癥也是急于處理的問題。

有時用一些簡便治法及外治也偶能緩解一時。古法舉幾例供參考：

（1）倒換散：《本草綱目》：“癃閉不通，小便急痛，無問新久，大黃、荊芥等份為末，每溫水服3錢。小便不通，大黃減半；大便不通，荊芥減半。”該方未曾親驗(yàn)，但有報道此方用于各種手術(shù)后尿潴留，療效顯著，一般服藥后3、4小時即通利。其用法唯加白酒少許為引。糖尿病神經(jīng)原性膀胱之癃閉可資參考。

（2）探吐法：朱丹溪：“上竅開而下竅之水出。”嘔吐使內(nèi)臟肌肉攣縮運(yùn)動，逼尿排出，頗合物理。

（3）熨臍法：蔥白50克，切細(xì)搗碎，分2包，用1包置臍上，以熱水袋熨5分鐘，另換1包，以冷水袋敷5分鐘。如此冷熱交替，以尿通為度。

（4）用連根蔥一二莖帶土，生姜一塊，淡豆豉二十一粒，鹽一撮，同研爛，捻作餅子，烘熱掩臍中，以布絹扎定，久之，氣透自通。不然再換一劑（用豆豉可能為黏合固定諸藥）。

以上四外治法道理相同，即熱敷溫通或冷熱交替刺激。方書記載頗多，此外吳茱萸、小茴香、肉桂、丁香、胡椒、獨(dú)頭蒜，或芳香辛烈的成品膏藥等均有用者，或臍中，或小腹外敷。

針法、按摩均不失為良法，可試用。這些方法如若有效，解決的是急于解決的大問題，無效對患者也并無妨礙。各種外治法應(yīng)用的前提是膀胱有尿潴留。

在無尿路感染的情況下，內(nèi)服藥以仿桂枝茯苓丸方義為基礎(chǔ)方（桂枝15克、茯苓12克、赤芍15克、莪術(shù)12克、穿山甲15克、枳實(shí)12克、海藻15克、車前子15克）。治療期間注意大便通暢與尿路感染，同時存在則兼治。沈金鰲謂：“血瘀小便閉者，以牛膝、桃仁為要藥。”治療糖尿病神經(jīng)原性膀胱之癃閉，不能忽視活血一法，諸如紅花、澤蘭、莪術(shù)、三棱、穿山甲、劉寄奴等均可選用。