趙礦公司：實(shí)施系統(tǒng)追問 創(chuàng)新安全管理

一、實(shí)踐過程

從2004年開始，趙礦公司堅(jiān)持邊研究、邊實(shí)踐、邊探索、邊完善．逐步把系統(tǒng)追問導(dǎo)入安全管理實(shí)踐之中，使之成為推進(jìn)安全文化建設(shè)的重要載體。

1、把握特征。系統(tǒng)是由許多相互關(guān)聯(lián)部分組成的實(shí)現(xiàn)特定功能的整體。系統(tǒng)追問是立足于系統(tǒng)，以聯(lián)系的、整體的、細(xì)節(jié)的思維方式去認(rèn)識和解決安全問題，通過對系統(tǒng)的問題和缺陷層層分析，找出并制定從本質(zhì)上解決問題和消除缺陷的措施，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)功能的最優(yōu)化。系統(tǒng)追問的機(jī)理在于運(yùn)用系統(tǒng)和控制的思維方式，以解決具體安全問題為導(dǎo)入點(diǎn)，層層遞進(jìn)，系統(tǒng)分析，從揭示問題的成因上，控制和消除危險(xiǎn)源，進(jìn)而杜絕事故的發(fā)生。系統(tǒng)追問要達(dá)到的目標(biāo)是在煤礦安全生產(chǎn)中，系統(tǒng)地消除作業(yè)環(huán)境的缺陷、設(shè)備的缺陷、制度的缺陷、管理的缺陷和員工行為的缺陷，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)型安全。

依據(jù)系統(tǒng)追問的內(nèi)涵及目標(biāo)，趙礦公司注重把握了系統(tǒng)追問路徑的三個特征。(1)堅(jiān)持立足于人的主動思考，全員參與，全員追問，突出人的主觀能動性和全員性；(2)堅(jiān)持立足逐級追問、逐層追問，透過現(xiàn)象抓本質(zhì)，直至追問出本質(zhì)問題，從源頭上查出發(fā)生問題的原因；(3)堅(jiān)持立足于事件的整個系統(tǒng)，從整體系統(tǒng)的各個方面尋找解決問題的方法和措施，使問題不再重復(fù)發(fā)生。在此基礎(chǔ)上，總結(jié)歸納了系統(tǒng)追問基本路徑的“三式四問法”，并提煉出“五四五”系統(tǒng)追問操作流程，基本形成了比較完整的系統(tǒng)追問運(yùn)作模式。

2、糾正偏誤。在實(shí)施系統(tǒng)追問的過程中，針對部分人用事故分析替代系統(tǒng)追問的偏誤，趙礦公司運(yùn)用對比分析的辦法，引導(dǎo)大家明確系統(tǒng)追問與安全事故分析的區(qū)別。

區(qū)別一，事故分析與系統(tǒng)追問的思維取向有所不同。事故分析的思維取向比較注重責(zé)任界定，強(qiáng)調(diào)追究操作者行為和現(xiàn)場管理者的具體責(zé)任。系統(tǒng)追問的思維取向是立足于系統(tǒng)思考和分析，強(qiáng)調(diào)自我和相互提出問題，共同尋找答案，通過追問原因，窮盡事故根源。

區(qū)別二，系統(tǒng)追問與事故分析的基本路徑不同。事故分析的路徑主要是就某一事故進(jìn)行分析，強(qiáng)調(diào)對事故的個性分析，往往忽視對事故共性和根源的分析，因而難以避免同類事故重復(fù)發(fā)生。系統(tǒng)追問基本路徑是以系統(tǒng)為平臺，強(qiáng)調(diào)以事故、隱患、問題和缺陷為切入點(diǎn)，層層追問，舉一反三，最終挖掘出事故的本質(zhì)原因，防止同類事故的重復(fù)發(fā)生。

區(qū)別三，系統(tǒng)追問與事故分析的作用不同。事故分析的作用重在為處理事故提供客觀依據(jù)，而系統(tǒng)追問的作用重在為避免同類事故提供解決方法。系統(tǒng)追問強(qiáng)調(diào)運(yùn)用事故致因理論，從事故的表層原因入手，通過對安全缺陷的層層追問，找出事故根源，采取措施消除缺陷，最終實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。

趙礦公司經(jīng)過認(rèn)真糾正認(rèn)識上的偏頗，使管理者逐步把握了系統(tǒng)追問的基本特征和要領(lǐng)，有效避免了以事故分析代替系統(tǒng)追問的傾向，保證了系統(tǒng)追問的規(guī)范化實(shí)施。

3、延伸拓展。一是把個性系統(tǒng)追問延展到系統(tǒng)解決問題。實(shí)施系統(tǒng)追問初期，往往把著眼點(diǎn)放在追問個性事故，解決個性問題上。隨著系統(tǒng)追問的深入，把著眼點(diǎn)逐漸延展到了消除系統(tǒng)環(huán)境、設(shè)備的缺陷上。在水平中石門的接送人車場，經(jīng)常出現(xiàn)員工上下車秩序混亂和人為制造提前停車等現(xiàn)象，曾發(fā)生過一起刮人事故。針對這個問題，趙礦公司從多個角度進(jìn)行了系統(tǒng)追問，最后把解決問題的基點(diǎn)，定位在創(chuàng)造安全乘車環(huán)境上。先后進(jìn)行了手動道咀改為電動道咀、設(shè)置護(hù)欄、安裝停車語音燈光信號裝置、設(shè)置提示標(biāo)識牌、增強(qiáng)車場照明亮度、全部下臥巷道等6個方面的安全改造。通過系統(tǒng)解決問題，車場環(huán)境得到改善，乘車安全有了可靠的保障。

二是把綜合性系統(tǒng)追問延伸到隱患排查。礦井2337工作面瓦斯?jié)舛冉?jīng)常超過臨界值，是安全生產(chǎn)的一大隱患。趙礦公司把系統(tǒng)追問導(dǎo)入這個重大隱患的排查，提出了改造通風(fēng)系統(tǒng)的兩項(xiàng)根本性措施。通過治理，杜絕了采區(qū)的瓦斯積存，保證了工作面瓦斯?jié)舛炔怀^規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，從根本上消除了這一重大隱患。

三是把對應(yīng)性系統(tǒng)追問導(dǎo)入安全工程設(shè)計(jì)。在趙礦公司十四水平開拓下山工程原來的設(shè)計(jì)方案中，采取了傳統(tǒng)的礦車提升矸石的方式，這種方式曾出現(xiàn)過多起礦車傷人事故。工程設(shè)計(jì)導(dǎo)入系統(tǒng)追問后，經(jīng)過分析論證，方案改為自動前卸式箕斗提升，消除了危險(xiǎn)源，實(shí)現(xiàn)了提升運(yùn)輸?shù)谋举|(zhì)安全。

二、實(shí)踐成果

1、打破了傳統(tǒng)安全管理的思維習(xí)慣，初步養(yǎng)成了系統(tǒng)追問的思維模式。過去的安全管理總是習(xí)慣于按照傳統(tǒng)思維，就事論事地認(rèn)識和解決某一問題，不善于用整體的、聯(lián)系的、全面的思維追根溯源，致使認(rèn)知水平停滯在淺層次上，很多事故不能從源頭上預(yù)防。隨著系統(tǒng)追問的實(shí)施，逐漸養(yǎng)成了系統(tǒng)思考、系統(tǒng)分析、系統(tǒng)解決問題的思維習(xí)慣。在首次應(yīng)用綜機(jī)生產(chǎn)線的過程中，趙礦公司堅(jiān)持用系統(tǒng)追問的“五四五”操作流程，超前對各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行了預(yù)測分析，編制了全方位的安全防控預(yù)案，制定并實(shí)施了17項(xiàng)146條安全管理措施，較好地保證了綜機(jī)的安全生產(chǎn)。

2、突出了治本措施，消除了同類事故的再生根源。以往抓安全一般只注重對違章現(xiàn)象的控制，忽視本質(zhì)追問，難以避免同類事故的重復(fù)發(fā)生。通過實(shí)施系統(tǒng)追問后，公司把安全工作延展到透過現(xiàn)象看本質(zhì)、針對源頭定措施上，有效防止了同類事故的重復(fù)發(fā)生。2004年以來，公司先后在創(chuàng)造安全生產(chǎn)條件、引伸隱患排查、強(qiáng)化規(guī)程落實(shí)、優(yōu)化工程設(shè)計(jì)、消除設(shè)備缺陷、引進(jìn)先進(jìn)工藝等六個方面，解決不安全問題和隱患480多個，消除了一批事故重復(fù)發(fā)生的危險(xiǎn)源。

3、注重了以人為本的安全管理。系統(tǒng)追問使人們認(rèn)識到，出現(xiàn)不安全問題的根本原因，在于沒有為員工提供本質(zhì)安全的環(huán)境和設(shè)備。而在分析事故時，又往往把事故原因歸結(jié)于員工的操作行為。實(shí)施系統(tǒng)追問后，以人為本逐步成為公司安全工作的導(dǎo)向。井口天橋走廊既是生產(chǎn)運(yùn)輸要道，又是員工上下井必經(jīng)之路，人、車混行，一直存在危險(xiǎn)。公司按照本質(zhì)安全的要求，對井口天橋走廊進(jìn)行改造，實(shí)行人、車分道，徹底消除了危險(xiǎn)因素。

三、幾點(diǎn)啟示

1、一定要確立科學(xué)的思維路徑。系統(tǒng)追問強(qiáng)調(diào)的是以聯(lián)系的、整體的、全面的思維路徑，從一個具體的切入點(diǎn)向四周延伸，引出更多的點(diǎn)，點(diǎn)點(diǎn)相接，連點(diǎn)成線，擴(kuò)線為面，把認(rèn)識和解決安全問題的視野，擴(kuò)展到人、物、制度、環(huán)境等大系統(tǒng)，在大系統(tǒng)中找準(zhǔn)問題癥結(jié)，治理危險(xiǎn)源頭。

2、一定要建設(shè)本質(zhì)型安全管理者隊(duì)伍。從一定意義上說，不安全的管理者就是安全的最大隱患。趙礦公司堅(jiān)持向管理者追問，發(fā)揮了管理者的主導(dǎo)作用，員工就有了參與安全工作的積極性，創(chuàng)建本質(zhì)型安全礦井也就有了堅(jiān)實(shí)的群眾基礎(chǔ)。

3、一定要堅(jiān)持理念內(nèi)化，文化引領(lǐng)。趙礦公司注重發(fā)揮理念的引領(lǐng)作用，先后提煉出“追則到底，問則有果”、“安全要叫真，追問要刨根”等一系列追問的操作理念，并以實(shí)例向員工闡釋理念的內(nèi)涵和作用，因而有效促進(jìn)了理念的內(nèi)化于心、外化于行。