醫院平衡計分卡實踐問題探討

摘 要：以國外實例并結合國內實踐對醫院應用平衡記分卡可能會遇到的問題進行了探討，使醫院管理者對應用平衡記分卡有更清晰的認識，強調醫院平衡記分卡實踐必須符合醫院具體實際情況。

關鍵詞：醫院 平衡記分卡 戰略績效管理

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

平衡計分卡這一概念作為一種戰略績效管理工具，自從1992年被Kaplan和Norton首次提出以來，已在世界范圍包括醫療機構在內的組織里得到廣泛應用。平衡計分卡自上世紀90年代后期被介紹到我國，首先在企業界得到應用。自2004年開始，在醫療領域的介紹平衡計分卡的文獻開始在國內出現。之后出現包括醫療機構應用平衡計分卡的大量文獻，標志平衡計分卡在中國醫療機構中的應用進入起步階段。但從國內文獻及筆者在國內平衡計分卡實踐中，發現國內醫療機構對國外醫院應用平衡計分卡的現狀及經驗了解十分有限，而且在實踐中困惑的問題也很多。筆者2005年作為訪問學者在南澳大利亞大學進行了為期1年的有關平衡計分卡在醫院的應用研究，現結合國外做法及筆者在國內計分卡的實踐，就醫院應用計分卡中可能困惑的幾個問題進行探討。

當越來越多的文章開始介紹平衡計分卡時，醫院管理者開始對這個工具感興趣。但很多人在讀了很多平衡計分卡的文章或書籍后仍然不知道具體的計分卡是什么。比如曾經有一位醫院院長問我計分卡的卡是怎么回事?其實這種問題在我剛開始接觸計分卡概念時也有過，想象不出這個“卡”是怎么回事。在我對計分卡作了很長時間研究后，才逐漸明白計分卡的概念。在計分卡的實踐中我才慢慢體會到計分卡的意義，才體會到平衡計分卡不是一個多么復雜的理論，其實是一個很容易掌握的管理工具。

1 對醫院管理者來說平衡計分卡是什么?

我們已經知道平衡計分卡是一個戰略績效管理工具，它由顧客、財務、內部服務流程與效率、學習與成長四個層面組成，用來實現財務與非財務評價之間的平衡、長期目標與短期目標之間的平衡、外部和內部要求的平衡、結果和過程的平衡、前導指標與滯后指標的平衡、組織目標與個人目標的平衡等。但是這些依然是不容易理解的。下面結合我在醫院實施平衡計分卡的體會，談一下對醫院管理者來說平衡計分卡是什么。因為，雖然平衡計分卡適用于任何組織，但研究表明，其在醫院的實施是有其特殊性的，在這里介紹這一點的目的是使醫院管理者更容易理解和掌握平衡計分卡。

我們要講平衡計分卡是什么，從另一個角度也可以說醫院平衡計分卡是如何發揮作用的。平衡計分卡將醫院長期戰略目標的實現融合到日常工作中，通過日常工作有效地實現醫院戰略目標，從而解決戰略實現與日常工作的脫節。對一家醫院來說，實施平衡計分卡，首先必須明確發展戰略。戰略確定之后，醫院需要明確實現這些戰略的需要關注的關鍵層面，也就是平衡計分卡概念中提到的四個層面概念，之后要明確每一個層面下面的具體的戰略目標，再之后就是要實現這些目標要采取的行動，最后要落實這些行動，觀察目標的實現情況。同時不斷地評價行動的結果和戰略目標實現的關系，修正行動或戰略目標(圖1)。這是一個雙向的循環，也就是從戰略設計、實施、反饋、修訂戰略、到戰略實現的雙向循環，從而實現醫院的長期持續改進與協調發展。對醫院來講成功的平衡計分卡就是一個指揮棒，如果應用成功地話，它的方向應始終指向醫院的戰略目標。

對醫院內部科室來講平衡計分卡是幫助他們實現科室學科建設戰略規劃和加強績效管理的一個有力工具。實施平衡計分卡科室需要參照醫院總體戰略規劃制定本科，室學科發展規劃，在制定規劃的過程中要分析科室的現狀，包括人力資源、設備資源及門診病房設施等等，要分析科室在所在地區的地位，明確科室的發展定位；確定科室將要發展的重點專業，并提出具體計劃；找出影響科室發展的需要醫院解決的主要問題，及解決辦法，尋求醫院對科室發展的支持。然后根據醫院院級平衡計分卡的要求，對屬于科室工作范圍的院級指標進行分解，同時提出支持院級指標實現的具體科室指標，形成自己的平衡計分卡。通過對平衡計分卡指標的完成情況的監控把握科室的績效運營情況及科室戰略規劃的實現進程，同時根據監控結果的反饋對科室戰略及計分卡進行修訂。

一般說成功的平衡計分卡的實施可以構建一個科學的績效評價體系，因此科室的獎金分配與平衡計分卡的完成情況掛鉤，將使醫院擁有一個科學的獎金分配體系。這也是目前國內醫院管理者關心平衡計分卡實施的重要原因之一。

因此醫院管理者關心的另一個問題是平衡計分卡具體的設計問題。

2 平衡計分卡必須有四個層面嗎?

經典的平衡計分卡是有四個層面，在計分卡實踐中，你的計分卡究竟是否必須是這四個層面，則是要取決于你對你的戰略的詮釋，也就是不一定拘泥于這四個層面，也不一定非得用這四個層面的標準名稱。從對22家國外醫療機構計分卡的一項研究中發現，在這22個例子里15個例子有4個層面，但僅3個例子使用了標準的四個層面；其它的則寧愿改變層面來滿足其具體戰略的要求。3個有3個層面，2個有三個層面，一個有8個層面。 一個例子沒有使用層面但使用12個財務指標和一個非財務指標作為替代。這些變化的層面和經典平衡計分卡的四個層面是有密切關系的，有的是對經典層面中部分內容的強化，比如員工是從顧客層面分離出來的，因為在醫療服務業，員工是醫療機構取得成功地至關重要的因素。而經濟或運營則可以被認為是與財務層面密切相關的。平衡計分卡只是一個框架，其四個層面的劃分在實踐中不應該成為僵化的、一成不變的。但無論Kaplan and Norton的方式在醫療領域的實踐中如何被改變，其提出的基本框架仍然是應用中的一個基礎模板。因此，在你的實踐中，在一開始你可以采用標準的四層面，這樣便于你理解平衡計分卡。隨著你對平衡計分卡認識的加深，選用更合適的名稱來代替這些層面也是可行的。

當確定使用的層面后，在每個層面選用什么樣的關鍵績效指標，則是大家關心的了。在實踐中，對這點的了解直接影響到大家對計分卡更具體直觀的認識。

3 如何選擇關鍵績效指標?或者其它醫療機構的計分卡中用了什么指標?

這里我們應該了解到在計分卡中使用的指標應該是關鍵績效指標。對醫療機構來說，識別關鍵成功因素是建立平衡計分卡過程中非常重要的一步。因為通常它們有收集大量數據的習慣，但通常并不真正分析是否那些指標真的影響績效。我們應該根據預計機會和問題的能力來選擇關鍵指標，通常要問兩個問題：應該選擇多少指標及選擇什么樣的指標?

Kaplan and Norton建議一個平衡計分卡的每個層面不應當超過4－5個指標，整個計分卡接近20－25個指標。但在實踐中，一個組織內最高層次的平衡計分卡應該包含多少個指標是每一個實施平衡計分卡的組織要面對的一個困難的問題。從前面提到的研究中發現，在22個實例中一個計分卡可以包含13到44個指標，變化范圍是非常大的。

從管理的角度上，因為指標的數量問題涉及到與測量過程緊密相連的收集和分析數據、報告指標，及過濾信息所需的成本或資源，所以減少測量和報告的指標數量是非常重要的。

在實踐中，一開始你的計分卡指標可能會多些，但隨著時間的推移，隨著你對影響你業務的關鍵績效指標的確認，你的計分卡指標可能會逐步減少。比如美國一家醫院的平衡計分卡開始有32項指標，一年后減少到20項，他們計劃在今后的五年內將指標減少到10個。

一般計分卡采用什么樣的指標呢?了解這些有助于打破計分卡的神秘感，你會發現計分卡離我們很近。下面我們看一下在實際的國外22個醫院計分卡中采用了什么指標(以經典的四層面為例)。

3．1 財務層面

對醫療機構而言，財務層面將表現為組織以最小的成本實現其結果。我們發現在這一層面中有收入增長和生產力指標(表2)。

在這個層面的一些指標是有關長期導向的。如競爭地位、市場份額、從社會增加的資金、研究許可等。

3．2 顧客層面

顧客層面是描述為目標顧客創造的差異化的、可持續的價值，及為何顧客愿意為此付費，在這些例子里顯示了一些重要因素(表3)，比如病人保持、病人獲得及病人滿意等。 讓病人滿意有至關重要的影響，員工指標有時也被列在這個層面。

醫院飲食被英國健康委員會(Mental HealthTrusts and Providers 0f Mental Health Services)和美國的一些醫院管理者看作影響病人滿意的一個重要因素。形象和聲譽指標也對醫院的運營有重要影響。

3．3 內部業務過程層面

一個組織能實現其戰略的兩個重要部分：產生和提供給顧客的價值，并通過改進流程和減少成本實現財務層面的生產力部分，在表4可以看到這些。這些運營指標在事實上可能成為病人滿意措施及顧客滿意的驅動力。

平衡計分卡與強調提供服務給當前顧客的過程的傳統績效系統的一個不同，是把創新過程合并到內部業務過程層面。

3．4 學習和成長層面

該層面使組織能夠確保它的長期運行能力。強調組織的無形資產和它們在戰略中的角色。無形資產分成3個方面：

人力資本：支持戰略所要求的技巧、才能和知識可用性。

信息資本：支持戰略要求的信息系統、網絡和基礎建設的可用性。

組織資本：執行戰略要求的組織調動和承受住變化的過程所要求的能力。(表5)

從這些例子中我們可以發現，對于顧客層面和內部流程層面的指標我們是很容易理解的和容易選擇的，而且也是我們正在使用的。對財務層面和學習成長層面則是我們的薄弱環節。由于歷史上的原因，財務管理是公立醫院管理的弱項，似乎我們只知道使用收入和支出指標，對于資產收益和效率指標則需要進行學習；而學習和成長層面指標選擇的困難則是世界性的問題，需要我們在實踐過程中進行探索和總結。必須指出上述指標僅供參考，因為國內外醫院及國內不同的醫院之間面臨的具體問題是不同的，因此在選擇具體指標的時候要根據你所在醫院的具體情況進行，不應照搬國外或國內其他醫院使用的指標。

通過上面的描述我們了解了實施平衡計分卡過程想要了解的一些問題。要想成功實施計分卡，還必須注意確保在戰略和戰略目標之間、戰略目標和指標之間、平衡計分卡的層面之間、層面和戰略之間等等的因果關系，同時還要確保平衡計分卡的設計符合本醫院的現實情況要求，這對成功實施平衡計分卡有至關重要的作用。

僅僅追求效率的提高對醫療行業來說是非常局限的，因為在實踐中醫療行業必須平衡效率和公平，實現在成本、質量、進入和顧客選擇之間的平衡，這與其它行業相比是明顯不同的。由此導致醫療行業平衡計分卡實踐與其它行業的實踐相比是有其獨特性的。這也就要求我們在醫院平衡計分卡實踐中應尋求在長期和短期、財務和非財務、個人和組織、內部和外部因素、效率和公平之間的平衡和和諧，滿足社會和患者隊醫療服務的需求，實現新時期黨和政府賦予醫療行業的歷史責任。

(作者單位：山東大學附屬濟南市中心醫院南澳大利亞大學)