住院醫療險：類型不同，理賠各異

同是自由職業者，同樣都沒有社保，又同樣購買了附加醫療住院險，但是在理賠時保險理賠比率卻大相徑庭。這是為什么呢？原來，附加住院醫療險有兩種不同類型，綜合給付型和分項給付型。而正是保險公司對這兩種不同類型的不同津貼造成了投保人住院理賠率的不同。因此，購買住院醫療險時，可得多留一個心眼。

今年32歲的尹建文是深圳的一位自由職業者，從事平面設計的他，已經在家自由自在SOHO了3年。尹建文很享受這種自由自在的生活，還打算繼續下去。但是，作為自由職業者，尹建文沒有購買社保。因此，在30歲那年，尹建文就為自己購買了一款健康險的同時，還投保了一款附加住院醫療險，保額為4萬元，年交保費700元，賠償比例為80％。

買了保險后的尹建文，在一年多的日子里，身體一直都很健康。但是，在去年6月里，尹建文因為胃潰瘍住院，治療休養了二十多天，總共支付了醫藥費18060元，其中，包括藥品費、治療費、檢查費等醫療費用13560元，床位費4500元。想著自己投保了保額為4萬元的附加醫療險，尹建文并沒有為高額的醫療費而擔憂。

出院后的尹建文，將自己的理賠申請和發票等一些資料交給了保險代理人，要求辦理理賠手續。按照投保時所說的，尹建文的總共支出為18060元，并沒有超過保額4萬元，可以按照費用的80％進行報銷，也就是說可以獲得14448元。但十幾天過去了，尹建文最終拿到的理賠金額卻只有11600元。這個理賠款讓尹建文很驚訝，自己的保額有4萬元，自己實際支出的費用才18060元，不是按80%來賠付嗎？

當初，建文買這款醫療產品時，保險代理人說這個產品保障非常全面。不僅有急性醫療救護補貼、住院津貼補貼，還有門診費、床位費等，更有非器官移植的手術和器官移植的手術，可以給予投保人全面而貼心的愛護。可為什么理賠時卻沒有按80%報銷呢？

因為對理賠額很不滿意，尹建文在代理人的陪同下到保險公司的理賠部門進行咨詢。理賠部門負責人趙瓊拿出保險合同的條款，跟尹建文解釋說，他所購買的附加住院醫療險確實有80％的賠付額，但是，那是在各項支出費用都在小項支出限額內的理賠。比如，尹建文的保單理賠包括五個子項目，其醫療費的限額為10400元，床位費為1200元，門診費為400元，非器官移植手術為6000元，器官移植手術為4萬元。每個小項對費用支出都有一個限額的規定，超過限額的部分是要個人承擔的。

在尹建文實際的醫療支出中，醫療費用的支出為13560元，超過醫療費的限額10400元，保險公司只能按10400元支付；床位費的支出為4500元，也超過了限額1200元，保險公司只能按1200元理賠。因為尹建文所購買的這款保險沒有免賠額的規定，因此，保險公司的理賠金額＝10400＋1200＝11600元，而不是14448元。

趙瓊的解釋讓尹建文似懂非懂。趙瓊進一步分析說，目前市場上的醫療產品有兩種，分項給付和綜合給付。一種是分項給付的，也就是說在總保額下還有對各項支出的限制，并設定了最高補償限額，總保額只是各個分項的最高補償限額的總和。只有各項支出都沒有超出限額的規定時，才能按照80%的比例進行理賠給付。而尹建文的保險正是這種類型的保單。這些是在保險合同上條款上規定的。

盡管保險公司一再解釋自己在理賠條款方面操作并沒有不妥的地方，尹建文還是覺得很郁悶。因為當初購買保險時，保險代理人說年交保費700元，就可以有4萬元的保額，既可以報銷床位費、藥費、治療費、護理費，還可以保險檢查費、特殊檢查治療費、救護車費等，幾乎住院涉及的保險都保。而且，每個項目的理賠金額都規定得清楚明了，理賠時也很清晰。但是，當時，代理人并沒有指出各個小項在理賠方面的限額會影響理賠總額度。

無獨有偶，尹建文的師兄羅文軍也是一位自由職業者。他也在30歲那年為自己購買了住院醫療附加險。不同的是，羅文軍選擇的是年交保費734元、保額為3萬元，免賠額為300元的保單。在10月份，羅文軍急性咽喉炎、鼻竇炎發作，住院治療總共支付了11500元。其中，藥品費6800元，住院費900元，檢查費1000元，治療費1500元，材料費400元。

去探病時，尹建文不禁感嘆現在的醫療費用真高，而且，保險公司的理賠卻遠沒有保額那么高。尹建文心想，按照自己的理賠經歷，羅文軍這次的醫療費大概也只能理賠7500元左右了。出院后，羅文軍提交資料和發票到保險公司理賠。最后得到的賠償是10380元，大大高出尹建文的估算。

回想自己的保額為4萬元，年交保費700元，住院支出18060元，理賠只有11600元，理賠比例為64％；而羅文軍的保額為3萬元，年交保費為734元，住院支出11500元，理賠為10380元，理賠比例為90.26％。簡單對比之下，尹建文發現自己和羅文軍年交保費相差無比，自己的保額比他的高1萬元，但理賠比例方面卻遠遠低于他的。為什么自己的理賠比例只有64％，而羅文軍的理賠比例卻可以高達90.26％？難道羅文軍的醫療保險是比較好的？

當羅文軍獲知尹建文的保險理賠事情時，也很好奇自己的理賠金額是怎么計算出來的。于是，兩人一起到保險公司詢問其理賠金額是如何計算出來的。保險代理人介紹說，因為羅文軍沒有社保，該保險的免賠額為300元，所以，羅文軍必須支付的費用＝（總支出－免賠額－10％保額）×10％＋300＝（11500－300－30000×10％）×10％＋300＝820＋300＝1120元，則保險公司支付的金額＝11500－1120＝10300元。這是保險公司按照合同的條款，對羅文軍支付的醫療費用進行綜合賠付。

這下，兩人明白了理賠金額是如何得出的。可是，尹建文和羅文軍都是自由職業者，都沒有社保，為什么兩人的理賠計算是不一樣的？為了解開心中的疑問，尹建文又咨詢了保險理財顧問謝小霞。

謝小霞分析說，目前，市場上的醫療險產品一般分為分項給付和綜合給付兩種，分項給付就是在總保額下又對每個項目設置了最高補償限額，總保額實際上就是各個分項的最高補償限額的總和；而綜合賠付則是按照被保險人的整體實際醫療費用支出按比例給付，最高不超過保額，不考慮各個項目下費用的具體情況。

尹建文和羅文軍的理賠情況之所以不同，是因為他們購買的是不同類型的醫療險產品。其中，尹建文所投保的是分項給付型。對于住院醫療保險來說，在看病期間，會有不同的費用，每項費用都有嚴格的約定，并有一個最高的限額，只有在保險責任范圍內，在限額以內才可以賠付。就如尹建文這種情況，超過小項的限額是不能得到賠付的。這是因為保險公司出于對風險的控制，在項目的定義上進行細化。假如尹建文投保的是綜合給付型醫療險，按80％賠付，其理賠金額為14448元，比分項給付的理賠金額11600元多2848元。

而羅文軍投保的卻是綜合給付型醫療險。他的保單在賠付時，每個項目都沒有最高補償額度上限，而是僅僅按照被保險人的整體實際醫療費用支出給付。所以，羅文軍的理賠金額，是在扣除規定的金額后，按總的比例來賠付的，而并沒有按照每個小項的支出來進行理賠。對于投保人來說，選擇賠付規定比較含糊籠統的綜合給付更劃算。因為每項費用的支出都很難保證在保單所規定的限額內，萬一某些項目超過了限額，是無法真正實現綜合的賠付比例。

聽了謝小霞的分析，尹建文不禁終于明白了為什么同樣是附加住院醫療險，理賠卻不一樣。看來，分項給付型的住院醫療險，雖然規定了各種各樣的報銷項目和金額，但卻使得有些分項目名不副實。比如，尹建文保單中規定的器官移植手術1萬元。因此，投保住院醫療險時，選擇模糊理賠的綜合給付更實用。

最后，謝小霞還提醒，分項給付并不是只有醫療險才有的。不少意外險、重疾險、家財險、車險都有類似這種規定。在其它條件相差不大的情況下，選擇綜合給付型的保單，其保障是較高的。

（感謝中意人壽理財顧問陸順霞對此文的幫助）