高等醫學教育人才培養模式改革的研究

摘要：醫學人才培養模式已被國家教委列入教育改革的重要課題，而醫學人才培養模式的改革是整個高等醫學教育改革的關鍵；本文旨在對高等醫學教育人才培養的發展歷程、現狀和未來走向進行一次探索與研究；文章通過分析我國高等醫學教育人才培養模式的歷史沿革、現狀及國外高等醫學教育人才培養模式的改革狀況，闡明了本課題研究的必要性和迫切性。

關鍵詞：人才培養模式；高等醫學教育人才培養模式；

收稿日期：2006—10—15

項目來源：本論文為黑龍江省教育廳2005年人文社會科學研究項目《高等醫學教育人才培養模式改革之研究》的課題成果。項目編號：10554123。

作者簡介：李力威（1969-），女，漢族，黑龍江省哈爾濱人，哈爾濱醫科大學外語部副教授，碩士，主要從事醫學俄語教學及醫學教育研究工作。

張立莉（1963-），女，漢族，黑龍江省哈爾濱人，哈爾濱醫科大學外語部教授，主要從事醫學俄語教學及醫學教育研究工作。

高等醫學教育是高等教育的重要組成部分。高等醫學教育的發展狀態不僅影響高等教育的整體狀態，更與人的生活、生命質量直接相關，因此辦好高等醫學教育，培養高素質的醫學人才至關重要。

要辦好高等醫學教育，確立什么樣的培養目標、采用什么樣的培養模式、運用什么樣的教學機制等等，都是我們要研究的重要問題。特別是培養模式問題，醫學教育領域中一直存在著爭議，目前，多種人才培養模式并存于醫學教育中，究竟應該采取什么樣的人才培養模式，人才培養模式中存在著什么樣的問題、什么原因造成了這些問題、醫學人才培養模式應該怎樣改革，等等，對于這些問題，可謂仁者見仁，智者見智。但這一問題對于高等醫學教育來說，是必須解決的問題，正是基于這樣一個出發點，筆者選擇了這樣一個課題。

一、高等醫學教育人才培養模式歷史沿革及現狀

(一)“簡約農耕型”“以師代徒”式的醫學人才培養模式及特點

古代醫學教育，以古代樸素的哲學觀駕馭醫學理論，主要取自實踐經驗的總結，歸納為臨床知識，大多以師徒制，且封建制度強烈地左右著培養目標及教育活動中的人際關系。這種模式如同自然經濟條件下農夫栽培作物，簡約地靠經驗地運作，目標十分有限。我國古代醫學教育歷來也是師徒傳授。

這種醫學人才的培養模式已被歷史所淘汰，但從中可看出它在教育內容的整體觀，體現個性教育的雛形及注重實踐性的特點。

(二)“解析工廠型”的醫學人才培養模式及特點

由于醫學科學的發展而明顯分科化，從基礎醫學到臨床醫學等逐步確立了科學意義上的許多分支學科。學校教育規模及其結構明顯發展，近代教學理論的誕生促使班級教學方式日益完善，使培養醫學人才突破了簡約農耕型，走上在學校統一教學計劃組織下分科、分階段的實施，按一定規格成批量培養的軌道。它將培養目標分解到各課程，教學者分工實施，教育途徑分離為各種方式，如同工廠程序化，規范化的生產一樣，適應了規模性培養醫學人才的要求。我國高等西醫教育是鴉片戰爭后，伴隨西醫的傳入而出現的。1866年“醫藥傳道會”在廣州設立了第一所醫學校，即博濟醫學校。1881年清廷在天津自辦醫學館，后改稱北洋醫學堂，此后，接受帝國主義津貼的教會醫學校相繼成立。如協和醫學校、共和醫學堂、南滿醫學堂、湘雅醫學院等共二十余所，此外，全國各地還設立起一些公立或私立醫學院校，至解放時，高等醫學院校總計38所。

中華人民共和國成立后，按照社會主義原則，并參照前蘇聯的經驗，有步驟地對舊的高等醫學教育進行改革，對高等醫學教育人才培養模式也進一步改革：原綜合大學附設的醫學院（系）全部改為獨立制的醫學院校。并新建一批醫學院校（包括創建中醫學院，為適應國民經濟發展和醫藥衛生建設需要，仿照前蘇聯適用式專家培養模式，專業類別增多，劃分較細，新增衛生、兒科、口腔、五官、放射醫學、中醫中藥等專業，基本上一直沿襲至今，這種傳統的醫學教育人才培養模式具有系統、穩定、扎實的理論教學，用少量的“投入”“產出”大量醫科畢業生的特點，而且引發了許多種教育思想，至少有兩個相互聯系的觀念被牢牢地植根于醫學教育工作者的頭腦。它們是：(1）臨床能力是建立在連續兩年的基礎醫學知識學習的基礎上；(2）假設——演繹推理過程將作為培養基本認知習慣的基礎，使學生成為獨立的、持續終身的和自導的臨床問題解決者。這一模式有其歷史存在的必然性。對現階段解決我國衛生人員供需緊張，衛生服務亟待普及等問題功不可沒。但是由于它具有實用特點，醫學教育要求的整體性、學生的個性發展都受到很大限制。而且至少還存在著三個主要的問題：第一，將臨床前期課程同臨床訓練截然分開，學生在頭兩年的學習中根本不接觸真實的病人；第二，盡管臨床前期和臨床培訓期的界限是清楚的，但是，對所講授的各門基礎醫學課程的先后次序卻很少予以注意，因此，學生不僅要記憶日益增多的，無一定次序的信息，而且他們要在完全缺少臨床體驗的情況下，將臨床上有用的基礎知識綜合在一起；第三，由每一系來控制各自的教學內容，看起來好像各系都在培養本學科的小科學家，最終成為“科學的”醫務工作者。鑒于上述情況，最終導致了各學科交錯對接的，以器官系統為基礎的課程模式的發展和綜合發展型的醫學人才培養模式的發展。

(三)“綜合發展型”的醫學人才培養模式及特點

20世紀的后半葉，“解析工廠型”或傳統的培養模式，遇到難以克服的尖銳矛盾：生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式的轉化，醫學科學迅速向綜合分化發展，使以傳統學科為中心的課程及其內容日益膨脹起來，解析式的教學不堪重負，學生處于被動學習的狀態而難以自主地發展；社會迅猛發展變化，對包括醫學生在內的受教育者提出更高的要求，不僅要具有從事專業工作的本領，而且更需有良好的心理素質與開拓發展的能力，從而仍按“工廠式”限在一定框子，程序式的培養已無力適應，一律“疊加性”的教育達不到有機整體性及個性充分發展的要求。為克服這些矛盾，醫學教育工作者展開了艱苦的探索與實踐。綜觀其取向：一是將德、智、體三方面的教育有機地結合起來，深化或打破傳統學科的界線，精練教學內容，加強有機的組合；二是強化能力培養，提高學會和會學而能持續發展能力；三是綜合各方面教育力量，發揮教育的效益，由此達到培養的醫學人才具有優良素質，力求由再現型轉變為創造型。對此初步概括為“綜合發展型”。

由于培養的文化、人文、社會因素及其相互關系的發展變化，醫學人才培養模式也經歷了由簡約——解析——綜合，師徒個體培養——統一規模培養——既規模培養又注重個體發展培養的歷史演變過程，其培養目標亦由隨機有限的目標——統一規格式目標——適應社會變化的發展性目標的演化。

我國目前的高等醫學教育課程設置和教學內容，有引進前蘇聯的，也有引進西方的和我們自己的，但其重要的特征就是基本上以傳統的生物醫學模式為基礎，醫學人才的培養模式仍基本沿襲傳統的模式，其固有的矛盾在新形勢下日前突出。21世紀的我國高等醫學教育必須改革、創新、建立適應社會發展、適應國際發展趨勢的人才培養模式。其目標就是培養知識面寬、基礎扎實、能力強、素質高、有創新意識的現代化醫學人才。為此，在借鑒國內外高等醫學教育改革和高等教育改革經驗的基礎上，從國情出發，努力改革現有的醫學人才培養模式，解決專業教育為特征的人才培養模式與現代學生就業多元取向不一致的矛盾。

二、國外高等醫學教育人才培養模式的改革趨勢

（一）美國醫學教育改革及人才培養的趨勢

1994年10月28日至11月3日召開的美國醫學院協會第105屆年會上，前主席CooperJ教授曾作了題為“21世紀培養醫生”的報告，爾后，俄勒岡衛生科學大學副校長GreenlickMR教授根據Cooper教授的報告，系統地闡述了培養21世紀醫生的思路和做法，他們的觀點在一定程度上反映了美國醫學教育改革的趨勢。

在一系列改革當中，哈佛大學醫學院的“新途徑”教育（newpathway）就是典型。它所制定的有別于傳統的教學，是“態度、技能和知識并重的教育”，目的在于培養學生具備終身治學和從醫的能力。正如哈佛醫學院院長Tosteson教授認為：醫學教育一方面要傳授最新的分子醫學知識和技術；另一方面要反映人們的生活方式、行為特征、社會環境，解決每天都有人罹患或導致死亡的，但都可以預防、可以治療、甚至自己招惹的疾病。這一改革思想，從醫學不斷分化和不斷綜合的科學規律、從微觀治療和宏觀預防的知識整體，把握了醫學及其教育的發展方向。

1.打破傳統的學科教學體制，圍繞問題或病例組織教學。以自學、小組討論和實驗為主，講課為輔。解決理論與實踐脫節的問題。

2.打破基礎和臨床界線，早期接觸臨床和患者。以HSP課程（health，societyandphysician）貫串4年學醫過程，強化醫患關系，解決基礎與臨床脫節的問題。

3.打破醫療與預防的藩籬，進入社區，進行預防保健實踐。學習院外醫療（ambulatorycare）和婦幼衛生（women’sandchildren’shealth），解決治療和預防脫節的問題。

這項方案是1977年丹尼爾#8226;托斯特森出任院長之后，由他的領導在經過校內和校際四年七次研討會的基礎上制定的。又經過充分準備，于1985年秋季入學時付諸改革實驗，這項改革在哈佛已經實施了多年，取得了許多經驗，值得我們深入研究，充分借鑒。

（二）英國醫學教育改革及人才培養的趨勢

英國總醫學委員會（GMC）頒布有詳盡的教學“參考大綱”，闡述醫學人才培養的目的，課程設置、要求等。GMC1993年關于《明天的醫師》的報告，是對英國醫學院校的具體要求，而醫學院校對醫學人才的培養模式正是由這些要求決定的。《明天的醫師》的報告其主要內容可歸納如下：

(1)醫學院校的在校教育應實質性地減輕醫學生的學習負擔，即減少向醫學生硬灌的醫學知識；(2)醫學院教育是終身教育的第一階段，從好奇性、探求性開始進行學習的，培養醫學生即具有批判性評價的能力，又具有推動學習的自我啟發能力；(3)培養醫學生具有做醫生的態度和行為，應向醫學生傳授將來應該具備的，對病人、同事和社會的責任感；(4)在畢業后教育開始時，要求畢業生必須掌握的醫學技能應該在所謂的指導下進行，其熟練程序應予以嚴格的評價；(5)應該規定包括必需的知識和技能，以及適當的態度的核心課程；(6)在核心課程中學到的東西應該再按“特殊學習模塊”，使學生能深入學習本人感興趣的領域，以培養面對科學方法、提出問題的素養；(7)核心課程必須是有系統的，課程的要素，應該由基礎醫學教師和臨床教師共同制定，這樣，基礎和臨床之間的界限，過去那種以學科為單位的排他性課程也沒有了；(8)交際技能為主的臨床基本技能應該通過醫學教育的課程來加強；(9)應該將健康促進、疾病預防、疾病的社會因素和環境因素等列為醫學課程的重要內容；(10)臨床教育應同改變中的醫療實踐相適應，醫學生不光是體驗醫院的醫療服務，還必須體驗初級保健或社區的醫療服務；(11)學習體制應該能對最新的教育理論，各種各樣的教育手段應用自如；(12)對醫學生的評價必須同新的課程體系相適應，應該從羅列醫學知識的考試轉向良好學習能力的評價；(13)為了制訂這種課程，并使其固定下來，有必要使年青教師和學生有發表本人意見的機會，在使用互教互學的同時，確立有效的監督管理體制。

從GMC對醫學院校的具體要求來看：英國醫學人才的培養總目標為：培養高尚造福于人類的人道主義精神的人，關心病人更關心人類健康的社會活動家，掌握堅實的自然科學知識又勇于探索醫學實踐的學者。英國醫學教育對創造精神和應用技能的重視，對培養醫學人才的思想品質、醫學科學知識和實踐能力三大核心任務的并舉，頗有啟發意義。面對21世紀醫學科學的迅猛發展，醫學人才的培養模式正是我們著重研究的課題。我們必須重視培養復合型人才，他們既精通醫學科學，又了解社會和國情，并具有接受未來科學技術挑戰的能力。這一點英國的醫學人才培養模式值得我們借鑒。

（三）法國高等醫學教育改革及人才培養的趨勢

1.早期接觸臨床，培養醫生責任感。醫學專業第一階段的教學目標是使醫學生在基礎學科學習中不斷獲得和擴大知識的同時，逐漸掌握未來工作的方法，為今后做好醫生和開展研究等工作打下良好的基礎。醫學生通過與醫護人員和病人的初次接觸，能為今后見習奠定較好的基礎，如自我激勵提高學醫興趣，促進勤奮努力工作，并訓練綜合思考病人的整體情況，進而作出正確的醫學推論（分析、綜合及評述）。

2.強化人文教育，全面培育新醫生。法國有關當局繼1992年3月18日和1993年10月19日頒布的醫學院加強人文社會科學課程教學的決定之后，又于1995年5月2日發文宣布醫學院在1995～1996學年對上述課程進行修改的新措施，其教學目的旨在拓寬醫學生人文社會科學知識，使他們了解這些學科與衛生保健的關系，并能逐步掌握個體知識（如個人在情感、性、智力及社會心理等方面的發展），實用心理學、衛生制度（如國際、歐共體及法國的社會保險制度相關比較，醫學人口學等）、社會學、社會心理學、醫學倫理學、衛生經濟學、宣傳與交流、信息等方面的基本概念和實際應用能力，并促使他們積極參與處理相關的倫理問題，在實踐中提高認識，增長才干。

3.提高教學質量，增設課程新內容。

隨著醫學的進步和疾病譜的變化，醫學課程逐漸增多，這就要求在有限的醫學教學期間處理好學習時間短與知識量多的矛盾。法國醫學院的做法是：一方面，通過精選的、組織結構良好的、且可評估的教學知識典型概念，彌補所授知識總量的減少。同時，力求設法教育醫學生學會如何有效地學習，綜合所學知識，并舉一反三，做到不僅知其然，更要知其所以然。

4.嚴格組織管理，寬進嚴出把好關

在法國，凡持有國家考試中學畢業文憑者（業士學位），就可以根據自己意愿進入醫學院。但是，由于學醫人數眾多和醫生人數過剩等原因，醫學院實行了越來越嚴格的組織管理，其制度明確，措施嚴謹，力求寬進嚴出把好關。

綜上所述，法國醫學院對醫學專業第一和第二階段教育進行了一系列改革，有助于發展和提高醫學教育質量。早期接觸臨床、強化人文教育、調整課程內容及更嚴格地實施擇優汰劣等方面的做法，對改善醫學人才培養模式是比較行之有效的。

三、我國高等醫學教育人才培養模式改革的基本策略

（一）更新教育觀念

更新教育觀念是開展教育改革的先導，而跨世紀教育改革的關鍵在于人才培養模式的轉變。更新教育觀念的重點之一是增強人才培養質量觀念，二是樹立全面素質培養觀念。

（二）拓寬專業口徑

現在已進入知識經濟時代，對人才的要求是有寬的知識面和扎實的基礎。新的科技成果往往是多種專業、學科交叉、滲透、融合的結果。所以，在大學教育階段，應該用寬口徑培養學生，醫學教育也完全相同，現代醫學教育是由學校基礎教育——畢業后醫學教育——繼續醫學教育三個階段組成的連續統一體。醫學生在醫學院校的本科教育階段接受的是使其最終成為合格醫生的專業基礎教育，畢業當時不會是合格的醫生，其從事衛生實踐所需的職業能力，必須經過畢業后的大量工作實踐和嚴格規范化的專業培訓才能逐漸掌握。因此，無論是從醫科畢業生的社會適應性，還是從高質量的醫學人才成長規律來看，應該在醫學本科教育階段實行寬口徑的通科醫學教育。

（三）優化課程結構，提倡人文教育

合理的課程結構體系是改革醫學人才培養模式的基礎，建立與經濟體制和社會發展要求相適應的課程結構體系，已得到許多國家重視，并采取一系列行之有效的措施，我國在各方面也做了很多有益的嘗試。

1.設計和開設多學科有機組合的綜合課程。

2.早期接觸醫療衛生實際。

3.精簡必修課，減少講課學時和課程間的重復，確立核心課程或主干課程，以模塊化課程體系為基礎，在各課程群中確定核心主干課程，突出主干課程的理論和技能培養。

4.開設人文社會科學課程，培養醫學生的文化素質和職業道德修養。人文教育將在今天的醫學人才培養中發揮越來越重要的作用，同時也將對醫學的發展、醫療行業整體素質的提高和行業的精神文明建設產生積極的影響。

（四）革新教學內容和方法

1.改革教學內容。教學內容的改革直接反映教育的目的和培養目標，是提高人才培養質量的核心。（1）將新興學科、邊緣學科，交叉學科及時地引入教學，增加醫學、急救醫學、社區醫學、衛生管理學等綜合化、社會化學科的內容。（2）確立以基本知識、理論、技能為重點的教學內容，同時積極吸收醫學科技的新成果。（3）對實驗課程減少驗證性和演示性實驗，增加探索性和綜合性實驗。特別在經費及設備困難的情況下，如何優化實驗內容，提高實驗質量，使資源得到充分的利用，不要一味追求理論和實驗的比例。

2.革新教育方法和手段。我國目前部分醫學院已進行了以問題為基礎的教學方法的改革。以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導的小組討論式教學法在培養學生臨床基本技能方面較之傳統方法有著明顯的優勢，能調動學生學習的積極性和主動性，培養和提高其自學能力，主動獲取知識的技能，改變學生陳舊的學習方法，提高教學效率。

積極開展視聽教學，計算機輔助教學，多媒體網絡教學，不僅可實現教學資源的共享，而且可促進學生的自主學習，增強學習的興趣，創造直觀、生動、活潑的教學環境，提高學習效果和效率。

（五）完善終身教育和與之配套的制度化建設

“學校醫學教育——畢業后醫學教育——繼續醫學教育”的連續統一體概念，已經為世界各國所公認。醫學院校及醫學科學研究單位應密切配合，使繼續醫學教育能盡快趕上21世紀社會對醫學人才的要求。

（六）加強醫學教師隊伍建設

建立一支高素質的教師隊伍是實施素質教育，對現有的醫學人才培養模式進行改革的根本。《中國教育改革和發展綱要》明確強調：“振興民族的希望在教育，振興教育的希望在老師，要建立一支具有良好政治、業務素質、結構合理，相對穩定的教師隊伍是教育改革和發展的根本大計。”從未來社會對高等醫學人才要求著眼，顯然，我國高等醫學教育的教師隊伍現狀，是很難適應培養21世紀高素質醫學人才需求的，因此加強師資隊伍建設，提高全體教師整體素質迫在眉睫。

四、結論

建立21世紀的醫學人才培養模式已被國家教委列入教育改革的重要課題。然而，回觀教育學，有關培養模式的研究對比教學模式的內涵、類型等研究，是何等缺乏，我們不能僅靠對它的一種“會意”的理解來進行模式的改革。如何根據我國的實際，建立起具有中國社會主義特色的醫學人才培養模式，是一項艱巨的系統工程。我們是社會主義國家，然而又是有幾億人口的發展中國家，在相當一段時期里處于社會主義的初級階段；總體衛生資源有限加上地區之間經濟發展很不平衡，因而社會衛生保健供求矛盾突出，需求亦不一樣。因此，具有中國社會主義特色的醫學人才培養模式主要反應在以下幾個方面：

(1)培養的醫學人才必須能堅持為社會主義祖國和人民服務的方向，不忘祖，不忘本，不為形形色色“實惠”價值觀所左右，特別是到了尚處于落后貧窮的地區能夠留得下，用得上。(2)在專業目標上，應有針對性。除了在應用型，應用一研究性與研究型（即指專科、本科研究生）的分型外，還應在地區性不同對象上有所區分。要講究實際。(3)充分發展各方面教育的力量，特別是在社會實踐對提高學生綜合素質的作用上下大功夫。(4)在優化教學內容及方法上，不要只把眼睛盯著一門門課程上，還更應從課程體系（生物醫學課程）改革上使之有機化，提高綜合度，讓學生擺脫目前重負荷被動狀態而能主動，自主地學會與會學，從引導及考評上形成對其巨大的推動力。

總之，我們力求建立的是符合我國實際的，以提高“綜合素質”為根本的“綜合發展型”培養模式。綜合我國國情考慮醫學人才培養的適宜模式，我們認為傳統的，培養模式由于其特點在短期內還無法替代，而非傳統的綜合發展型培養模式的一些優點又是傳統模式所缺乏的。因此，完全照抄國外的模式顯然不行，按它們每年“產出”幾十名畢業生所“投入”的人力、財力、物力，即使在美國也是十分可觀的，與美國等發達國家相比，每千人口醫生數，美國2.25，前蘇聯4.04，日本1.58，中國1.01，醫學院校師生比，美國1:1.1，前蘇聯1:2.3，日本1:2.3，中國1:4.4，但他們是完成了第一次衛生革命之后改革醫學模式和教育模式，而我國則尚未完成第一次衛生革命又同時面臨第二次衛生革命沖擊，他們是在衛生人力資源相對過剩、醫學教育師資充裕，而我國無論衛生人力還是醫學教師資源都絕對緊張。這就要我們積極而客觀地尋找一條符合我國國情的醫學教育人才培養模式的改革道路。

參考文獻：

〔1〕徐維廉.醫學教育研究與實踐.黑龍江人民出版社，1997.

〔2〕平山敦等.英國的本科生醫學教育改革和萊斯特大學課程.國外醫學醫學教育分冊，2001，22，1.

〔3〕申逸彬著.美國醫學教育改革的趨勢.國外醫學醫學教育分冊，2001，22，1.