背闊肌肌皮瓣乳房再造術后腋前皺襞的重建

[摘要]目的：探討應用背闊肌肌皮瓣乳房再造術后腋前皺襞重建的方法和體會。方法：采用背闊肌斷蒂后局部轉移，并結合顆粒脂肪游離移植的方法進行腋前皺襞的重建。結果：采用這種方法共治療21例患者，重建的腋前皺襞與健側基本對稱，無臃腫，腋窩和鎖骨下區域以及脂肪抽吸部位的形體得到了明顯改善。結論：應用背闊肌斷蒂后局部轉移，并結合顆粒脂肪游離移植的方法進行腋前皺襞的重建，效果良好，手術創傷小，患者滿意。

[關鍵詞]腋前皺襞；背闊肌肌皮瓣；乳房再造

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)03－0319－03

乳癌根治術后，包括改良根治術，由于切除了乳腺及皮下脂肪組織，清掃了腋部淋巴結，腋部的形態受到了很大的破壞，腋窩空虛，腋前皺襞喪失。為了在應用背闊肌肌皮瓣乳房再造術后重建腋前皺襞，我們采取了背闊肌斷蒂轉移結合顆粒脂肪游離移植的方法，取得了良好的療效，特介紹如下。

1 臨床資料

本組共21例，年齡35～54歲，平均47．6歲，均為乳癌術后導致乳房缺損。其中乳癌根治術后7例，改良根治術后14例。應用背闊肌肌皮瓣加假體乳房再造15例，擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造6例。3例為乳癌術后即刻再造，18例為乳癌術后延期再造。均為單側乳房缺損，左側13例，右側8例。乳癌術后進行乳房再造的時間間隔為2，5～5年，平均3，5年。

2 手術方法

一般在乳房再造術后半年左右進行，常和瘢痕修整同時進行。采用局麻，部分患者可以加用靜脈鎮靜。術前患者站立位，標記出腋窩和鎖骨下區域凹陷的范圍。

2．1 背闊肌斷蒂轉移：患者平臥位，患側上肢外展。沿再造乳房近腋窩處皮膚瘢痕切開，在皮下組織下方可見背闊肌肌蒂。充分暴露肌蒂，向肌蒂近腋窩處分離，可見肌蒂轉為腱性組織。距肌蒂止點約5cm處，切斷肌蒂，注意保護胸背血管。將切斷的肌蒂向外上方旋轉，并縫合固定于殘余胸大肌近止點處邊緣的前上方(如無胸大肌，則縫合固定于接近肱骨處合適位置的皮下筋膜組織)，形成新的腋前皺襞邊緣。修整切口瘢痕，逐層關閉切口。

2．2 顆粒脂肪游離移植：在腰腹部或下肢抽吸脂肪后制備顆粒脂肪約200ml。在重建的腋前皺襞皮下，以及腋窩和鎖骨下術前標記的區域進行注射。3個月后可以根據情況決定是否重復注射。

2．3 術后處理：術后術區用胸帶包扎固定，包扎壓力適當。定期換藥拆線。注意限制術側上肢運動1個月。

3 結果

術后所有患者重建的腋前皺襞效果滿意，雙側基本對稱，無臃腫，上肢活動無受限，腋窩和鎖骨下區域的形態也較術前明顯改善。腰腹部或下肢吸脂部位形體改善明顯。約1/3的患者再次接受顆粒脂肪注射，以繼續改善腋窩和鎖骨下區域的形態。部分患者隨訪半年到1，5年，手術效果穩定，患者滿意。

4 典型病例

患者女性，43歲，在當地醫院行右側乳癌改良根治術3，5年后在我院行背闊肌肌皮瓣帶蒂轉移，乳房硅凝膠假體植入，右側乳房再造術。術后再造乳房形態良好，但腋前皺襞形態未得到明顯改善，鎖骨下部分區域凹陷。乳房再造術后半年在局麻下行背闊肌斷蒂轉移結合顆粒脂肪游離移植重建腋前皺襞，同時填充腋窩和鎖骨下區域，并修整切口瘢痕，效果良好，患者滿意。隨訪1年，腋前皺襞形態保持良好，雙側基本對稱，無臃腫，腋窩和鎖骨下區域凹陷得到明顯改善。

5 討論

乳癌術后乳房的缺損，對女性而言，是身體和精神的雙重打擊，生活質量嚴重下降。隨著患者觀念的轉變，乳房再造術應用的越來越廣泛，對再造乳房形態的要求也越來越高。患者不再僅僅滿意于再造乳房皮瓣的成活，而是要求具有和健側乳房盡可能接近的外形，包括腋前皺襞的重建。

5．1 腋前皺襞的構成：女性的腋前皺襞是由胸大肌外側緣和覆蓋于其上的皮膚、皮下組織以及尾部的乳腺組織構成，形成從胸壁外側延伸到肱骨內側的圓滑弧線，是胸部形體和乳房美不可缺少的重要組成部分。罹患乳癌的患者接受乳癌根治或改良根治術后，腋窩的脂肪、淋巴組織等被清除，腋窩空虛，尾部的乳腺組織被切除，皮下組織被修薄，部分患者胸大肌也被切除，腋前皺襞缺失，胸部的形態遭到嚴重破壞。

5．2 腋前皺襞重建面臨的問題：腋前皺襞的重建一直是一個棘手的問題。首先是醫生和患者的意識問題。醫生和患者首先考慮的是再造乳房所應用皮瓣的成活以及乳房主體缺損的修復，腋前皺襞的重建往往不在手術的主要考慮范圍內。其次是皮瓣組織量的問題。多數患者，尤其是對側乳房較大的患者，用于乳房再造的皮瓣組織量往往并不充裕，主要應用于乳房主體區域的重建，沒有多余的組織量顧及腋前皺襞的重建。此外由于胸大肌的收縮是一個動態的過程，因此腋前皺襞的重建也應該是一個 動態的重建，僅僅用一個肥大的皮瓣來填充腋部是不完美的，往往顯得臃腫，沒有美感。因此腋前皺襞需要一個動態的肌肉，跨越腋前部，從胸壁外側延伸到肱骨內側來進行重建。

5．3 背闊肌肌皮瓣及其血供的解剖：背闊肌呈扁平三角形，起自胸腰筋膜，后者附著于髂后嵴、下6個胸椎和腰椎。肌纖維上升過程中相互集中到達腋部，腱性部分止于肱骨的結節間溝。背闊肌屬于V形肌皮瓣，胸背動靜脈是其主要血供。胸背血管是肩胛下血管的分支，分出后沿腋后壁走行，在其從肩胛下血管分出約8～9cm處距肌肉外側緣2cm穿入背闊肌的深面，此前分出1～3個分支到達前鋸肌。約85％的患者的胸部血管穿入肌肉后分為橫支和外側支。約有10％的患者存在肩胛下血管的變異。其伴行神經是胸背神經。

5．4 應用背闊肌斷蒂轉移結合顆粒脂肪游離移植進行腋前皺襞重建的優點：應用背闊肌肌皮瓣進行乳房再造，由于背闊肌肌皮瓣組織量的限制，對于乳癌根治術造成的腋窩空虛、腋前皺襞的缺失，往往不能Ⅰ期矯正，對于對側乳房位置較低的患者，鎖骨下區域的填充往往也不充分。考慮到上述情況，我們采用背闊肌斷蒂轉移結合顆粒脂肪游離移植的方法進行腋前皺襞的重建。根據背闊肌血供的解剖，胸背血管距背闊肌止點約10cm左右在背闊肌外走行，在距背闊肌止點約5cm的位置斷蒂，損傷胸背血管的可能比較小，而且此處為背闊肌的腱性部分，重建效果良好。背闊肌肌腱轉移到前上方，縫合固定于殘余胸大肌近止點處邊緣的前上方(如無胸大肌，則縫合固定于接近肱骨處合適位置的皮下筋膜組織)，重建出新的腋前皺襞。制備顆粒脂肪注射到腋窩、重建的腋前皺襞以及鎖骨下區域，可使腋前皺襞變得更豐滿平滑，并填充腋窩空虛和鎖骨下區域，使乳房整體更加和諧。

此方法的優點主要有：①是一個肌瓣的局部轉移，不需要額外的組織，手術簡單，損傷小，安全可靠；②充分考慮到背闊肌血供的解剖，不容易損傷血管，導致再造乳房皮瓣壞死；③應用背闊肌的轉移來重建腋前皺襞，是一個動態的重建，更接近生理狀態，無臃腫，效果滿意；④同時應用顆粒脂肪游離移植，使重建的腋前皺襞更加豐滿圓滑，并能同時填充腋窩和鎖骨下區域。

綜上所述，應用背闊肌斷蒂轉移結合顆粒脂肪游離移植進行腋前皺襞重建，是最接近生理狀態的重建，效果良好，方法簡單易行，損傷小，同時可以進行體形雕塑，滿足了患者日益提高的要求。