下頜骨外板截骨術后骨生長狀況的研究進展

對于下頜角形態的審美，東西方的認識存在一定的差異。東方女性希望下頜角圓而隱蔽、呈橢圓形，而下頜角肥大使面部呈方形，被認為是女性男性化的面容。因此，要求改變方形面部輪廓而進行下頜角縮小，是為了顯示女性嫵媚、清秀、溫柔的外貌，這是東方人美容整形的重要內容。下頜角肥大畸形的矯治方法很多，最常見的是下頜角截骨術。然而，它常見嚴重的并發癥，有面部不對稱、升支骨折、下頜角形態不自然等，這都限制了下頜角截骨術的臨床推廣。因而對于輕中度下頜角肥大者，許多學者推崇下頜骨外板截骨術，這樣既改善了面部形態又保留了下頜角自然柔和的立體感。最早提出下頜角外板截骨法的是Whitaker，他在1989年對下頜角升支外翻導致下頜間距過寬的患者實施了下頜骨外板截骨手術，術后達到雙下頜骨間距比雙顴骨間距小10％的效果。近年來，韓國的Han等對Whitaker的手術方法和全層截骨的手術方法做了比較，發現縮小雙下頜角間距，兩種手術方式的效果沒有區別。本文就下頜骨外板矢狀截骨術的術式及術后下頜骨愈合的生物學及生理變化等進行概述與討論。

1 下頜角截骨的相關應用解剖及測量標志點

下頜骨呈弓形，是構成面下1/3的主要支架。下頜角外側有咬肌附著，內側有翼內肌附著。下牙槽神經血管束由下頜骨升支的下頜孔進入，行經下頜管由頦孔穿出。下頜骨內部無明顯大骨髓腔，主要為松質骨，其內、外板均由較厚的皮質骨形成，此為下頜骨截骨磨削手術的解剖學基礎。 下頜角肥大的主要相關骨性測量點有：①下頜角角度：下頜支后緣與下頜支下緣所構成的夾角，目前大部分學者認為110°是理想角度；②下頜角間寬：下頜骨左右側下頜角點(go)之間的直線距離，為(100.2±6.8)mm；③下頜體長：由頦前點(Pg)至兩側下頜角點(go)連線中點的矢狀徑，為(72.0±5.4)mm；④下頜角外翻角度：與下頜角間寬呈顯著正相關。

2 下頜骨外板矢狀截骨的手術方法及其優點

下頜骨外板矢狀截骨術是將下頜角附近的外板皮質骨截開至下頜角底部，縱行劈除截開的外板皮質骨。單純的下頜角截骨術或弧形截骨術只是局限于下頜角區域，術后對患者側面下頜角形態改善明顯但正面減小面下部的寬度卻不太明顯，所以Jin等認為應該擴大下頜角截骨范圍，即行下頜骨外板截骨術可以很好地改善面下部形態。理論上這種術式可能損傷下齒槽神經，事實上規范手術操作鋸和骨鑿緊貼外板移動，神經損傷是可以避免的。

3 骨生長及骨缺損愈合的細胞生理學基礎

在胚胎發育期問，全身的骨架系統通過膜內成骨和軟骨內成骨形成。膜內成骨主要形成顱面部的扁骨，而脊柱、四肢骨及部分顱面骨架通過軟骨內成骨形成。下頜骨的發生與其他骨架系統有著明顯的不同，即其下頜體部是通過膜內成骨形成，而下頜支及髁突是通過軟骨內成骨形成。

在骨修復過程中，有兩種骨痂：直接化骨和軟骨化骨。Mckibbin曾認為有兩種不同來源的細胞參與骨折愈合的：一種為早期骨痂反應，由骨膜和骨髓的骨祖細胞增殖而來，定為骨祖細胞(DOPC)，這些細胞直接性膜骨化；另一種為誘導骨痂反應，由骨折周圍組織化生而來，其細胞來源于骨折周圍的間葉細胞，即成軟骨原始細胞，稱為誘導性骨祖細胞。該細胞通過軟骨骨化形成骨痂，有學者認為機械力、電刺激和激素都可誘導間葉細胞分化成軟骨細胞。解剖學上顱骨和下頜骨體部是相似的，都有兩層骨板。許多學者通過動物實驗觀察到出生后顱骨缺損的修復是以膜內成骨為主的。下頜骨與顱骨不同的是，下頜運動肌肉的機械牽拉及各種信號分子在下頜骨發生中發揮著重要作用。

4 截骨術后下頜骨骨組織生長的生理變化

盡管人們對脛骨等長骨骨再生早有認識，并進行了廣泛的實驗研究，但下頜骨成骨能力以往未引起人們的注意。顱腦外傷手術去骨瓣術后在骨膜下形成一個創面，經過較短時間以后，毛細血管和纖維細胞向血塊內生長，形成肉芽組織，血腫經過機化，軟骨細胞經過增生、骨化而成骨。另一方面，術后骨膜開始增生肥厚，骨外膜的內層細胞增生，先在骨缺損區見有不同程度的新骨形成，大多數呈島狀、半島狀，表面可見凹凸不平、薄厚不一，隨后逐漸融合加厚形成顱骨而自愈。有學者在下頜骨截除后骨膜成骨的實驗研究中證明，下頜骨截除后完整保留骨膜，骨膜成骨是一種普遍現象。由下頜骨骨膜成骨過程看，是膜內成骨方式完成的，與典型的膜內成骨比較有以下幾方面的特點：

4．1 骨膜下灶性成骨：有學者在光鏡下觀察到下頜骨截骨后最初形成的類骨質呈片狀或島狀，就是說骨膜成骨并非骨膜下成骨細胞均勻產生類骨質，而是以灶性成骨方式開始。Burstein認為成骨細胞呈灶性成骨的原因是由于在剝離骨膜過程中，殘留的皮質骨對骨膜刺激引起。有人認為造成成骨細胞灶性成骨的原因可能是手術造成部分骨膜喪失成骨能力，未損傷或損傷較輕的骨膜細胞分化、增生、再生骨，該實驗并無證據證明灶性成骨細胞下有骨皮質成分。

4．2 在骨膜細胞增殖過程中，伴有大量的血管增生：對于這種血管增生的作用有兩種解釋，有人認為細胞分化、增生、礦物質沉積需要大量的氧及營養物質，血管的增生為其成骨提供了物質條件；另一種認為成骨細胞來自血管內膜細胞，骨膜血管增生為成骨細胞提供了來源。至于骨膜中血管增生的原因和作用還有待于進一步研究。

4．3 光鏡下新生骨小梁較細且不規則，骨內含有豐富的骨髓成分：這種細致的網狀骨隨著時間延長，在咀嚼運動等功能刺激下，有些地方通過破骨細胞吸收，網被打破。在另一些地方，通過成骨細胞作用，網被加固，形成成熟骨小梁，骨內的新生骨髓組織在骨的再建中起重要作用。該實驗因觀察時間較短，未見有骨小梁再建跡象。

5 下頜骨骨膜成骨生長的影響因素

下頜骨外板矢狀截骨術后下頜骨的生長狀況受術中骨切割或鉆孔時產熱、骨膜剝離情況及術后咬肌受力等多方面因素的影響，具體如下：

5．1 術中熱損傷：Eriksson等在兔股骨內植入可使骨長入并可進行加熱的骨生長腔，通過對各組動物不同程度的骨生長腔加熱，并與不加熱的組織進行對照，在骨密度、顯微X線和組織學方面進行檢查，發現加熱至50℃/min時，在骨生長腔內很少或沒有骨組織的形成，在對照組，骨腔內都有骨組織的存在，二者密度之比平均為0.02:1。組織學檢查，實驗組的骨腔內只含有血凝塊，很少或沒有血管成分，實驗組的動物被處死后，發現實驗腔和骨組織固定不牢固、易活動；加熱至47℃/min時，骨生長腔內有較多的骨組織形成，其密度與對照組之比為0.42:1，組織學上兩組動物無明顯差異；動物處死時，部分實驗腔在骨組織上可被旋出，其余固定較牢。而對照組動物實驗腔固定堅固，不能用手除去。在加熱至44℃/min時，實驗組的骨密度、x線和組織學檢查均與對照組相同，二者密度比值平均為1.07:1。而且實驗組的骨生長腔都牢固地固定在骨組織上，不易活動。得出44℃～47℃/min是骨再生的臨界溫度。

5．2 骨膜剝離的完整性：傳統的鈍性剝離骨膜的方法往往造成骨膜生發層部分或全部喪失成骨能力，這可能是臨床上下頜骨骨膜成骨量少的原因之一。

5．3 下頜骨的生物力學：下頜骨是顱面唯一活動的骨骼，體積較大且位置突出，易受各種力量的影響，主要是咬肌。Weiis和Hillen(1986)利用CT發現，顳肌、咬肌的橫截面積與顱面寬度呈正相關，咬肌、翼內肌、翼外肌的橫截面積與下頜支的高度相關，翼外肌與顱骨基本形態無關，而與下面部高度有關。張超，梁國穗等使用Flexcell應力系統發現動態力學刺激對人骨髓基質細胞、骨膜細胞蛋白與DNA合成無明顯作用。接受力學刺激信號后骨膜細胞受維生素D刺激后分泌骨鈣素顯著增加，而骨髓基質細胞則顯著下降。認為動態力學信號能夠促進人骨膜細胞向成骨細胞分化，這可能是其對骨的生物學作用的機制之一。鄭健生等發現將下頜角縮小整形術患者咬肌從下頜骨附著處剝離，下頜角截骨后將咬肌復位，不縫合固定，以術前正常咬肌為對照，通過檢測技術后咬肌厚度和肌電活動的變化，研究發現咬肌自然再附著的臨床應用價值。結果56例患者手術后咬肌形態出現了可逆性萎縮，肌電活動經歷了從減弱到恢復的過程，隨訪1年，咬肌形態和功能恢復良好。因此，可以推斷手術前后下頜骨受力是相對平衡穩定的。張智勇，劉偉等通過對幼齡豬下頜骨體部外板截除術術后對下頜骨生長發育的實驗研究，測量術后下頜骨體部厚度發現術側內板變厚、外板變薄，總的厚度變薄。組織學檢查及生物力學測定術側與對側無明顯差異?？梢哉J為下頜骨體部外板截除術后，隨著局部創面的愈合，組織學結構及生物力學可恢復并接近于正常側。