“窮人經濟學”的健康權透視：權利的貧困及其治理

[摘要]舒爾茨的“窮人經濟學”為“和諧中國”建設打開了一條歷史與邏輯地考察貧富問題的通道。“窮人經濟學”的中國式借鑒，為我們剖析特定境遇下的收入分配制度及其演化而成的貧富分化問題提供了新的視角；“窮人經濟學”與健康權的對接，為我們在“健康權是一種基本人權”的命題下，嚴肅審視其中具有標本意義的窮人的健康權問題提供了新的范式。從權利貧困觀到強化窮人的能力建設，既是現代文明的映照，又是時代發展的升華。旨在使窮人獲得、鞏固和擴展其健康權的能力建設，本質上就是國家制度特別是分配制度設計優化和建設強化的過程。

[關鍵詞]窮人經濟學；健康權貧困；分配改革

[中圖分類號]F069.9 [文獻標識碼]A [文章編號]1000—4769(2007)06—0036—04

一、“窮人經濟學”的溯源、研究成果與創造性應用

從西奧多·舒爾茨1979，年在他獲得諾貝爾經濟學獎授獎儀式上的講話中首次提出“世界上大多數人是貧窮的，所以如果我們懂得窮人的經濟學，也就懂得許多真正重要的經濟學原理”這一著名的“窮人經濟學”，到盧周來的《窮人經濟學》以及后續的《窮人與富人的經濟學》對此所作的引進、借鑒和本土式闡釋；從建筑在“窮人經濟學”經濟基礎之上的“窮人政治學”在拉美的成功及其在非洲移植的國際視野考察，到茅于軾先生的“只有富人得到保護，窮人才有可能變富”所引發的激烈論爭；曾康霖關于窮人的經濟學與農村勞動力輸出的論述，到熊惠平的“從‘窮人經濟學’到窮人的職業教育經濟學是一道亮麗風景”的論點，溫家寶總理在2005年的兩會上對于“窮人經濟學”的引述，更是激發了各界對于長期以來人類一直存在又試圖解決，然而至今未能有效解決的貧富問題，從經濟、社會生活、政治、文化道德等各方面進行歷史追思、現狀反思和前景展望。

本文在吸取前人成果的基礎上，創造性地將“窮人經濟學”嵌入權利的貧困及其治理。“窮人經濟學”的中國式借鑒，為我們剖析特定境遇下的收入分配制度及其演化而成的貧富分化問題提供了新的視角；“窮人經濟學”與健康權的對接，為我們在“健康權是一種基本人權”的命題下，嚴肅審視其中具有標本意義的窮人健康權問題提供了新的范式。

二、“窮人經濟學”之于中國的權利與權力關系的嚴肅審視

中國以強勁的經濟增長速度傲視全球；與此同時，則是財富與貧困的同步積聚——這正是“窮人經濟學”之于中國發展的新語境。從中國古代思想家荀子“下貧則上貧，下富則上富”的史鑒，到美國現代經濟學家舒爾茨的“窮人經濟學”的移植，折射出治國安邦的政策取向。歷史與世界的眼光聚焦于中國，“和諧”成為關鍵詞。其實，“窮人經濟學”就是關于“由窮變富的經濟學”，它引發了對于窮富的生成機制、效應、運行規則及其成因的探求。其蘊含的思想精髓與美國政治哲學家羅爾斯的《正義論》如出一轍。讓所有社會成員分享發展成果是現代文明公平正義的基本共識。然而，直面當下的轉型中國，已進入利益博弈時代，“窮人經濟學”之于中國，則實為富與窮之間的利益博弈。因社會有序最終體現為物質財富的合理分配。在個體產權存在的社會，任何時候都會被劃分為富人與窮人兩大集團，即控制社會多數(少數)財富的少數人(多數人)組成的利益集團。如何處理兩大集團間的財富分配所構成的社會財富分配方式，成為社會秩序合理與否的關鍵。

必須重塑社會格局。但由此所引起的利益關系、經濟結構和社會生活的深刻變化亟須建立有效的利益協調機制、訴求表達機制、矛盾調處機制和權益保障機制；弱勢群體由于既無恰當的制度化利益表達渠道，又缺乏非制度化的為自己爭取利益的較好方式，尤應給予更多關注。在此，政府自身的建設、公民社會的形成、利益博弈機制構建的“三管齊下”，在于理智地將財富的差別尤其是造成這種差別的規則(分配方式)確定在窮人不至于與富人決裂的限度內——奠定有序或和諧的社會的民意基礎。這樣，從制度層面增加利己行為的成本，提高服務他人的收益，并提供一種公共選擇機制，借以傳達各階層的利益訴求，監督政策制定執行的公正性十分必要。“窮人經濟學”蘊含的社會發展觀的核心就是在利益表達和社會穩定問取得平衡點：底線是社會穩定，上限是利益表達，兩者之間的就是形成制度化利益表達機制的空間。

至此，探尋窮人之窮的約束條件有了更多的理性思考。經濟貧困其實是社會權利貧困的一種折射和表現，貧困本質上就是一種權利貧困；而和諧、包容、穩定的社會是以權利為基礎的，因為只有基于權利平等，人們才能不論貧富一律成為社會的正式成員。深層次的考察須要溯源權利與權力的關系及其演進路徑。權利首先指自然人或法人依法行使的權能與享受的利益。包括自由權利、政治權利、社會權利(如向弱勢群體提供醫療等基本保障的公共政策等)的現代公民權利既是多重的，實際獲取又是漸進的。權力則是指一個人或一些人在社會行為中，甚至不顧參與該活動的其他人的反抗而實現自己意志的機會。韋伯所揭示的權力所具有的強制排他性并由此造成的壟斷性和稀缺性的最顯著特征，又使權力更“值錢”。歷史與邏輯一致的原則證明，權利先于權力；而權力自從作為權利的異化形式產生以后，就與權利的沖突不止；權利制造的權力在利益格局中往往占優居然成為歷史的主色調，權力或重或輕侵犯權利，反倒成了歷史的常態。在此，權利與權力之于分配關系的要點在于：缺乏有效制約的權力的確是某部分個人收入的函數；關注權力在分配領域的過度干預的歷史進步，會引發人們對于個人權利的平等性以及對于個人能力的獲得性的審慎思考——權利貧困的分配機理的深入解讀將給出更清晰的答案。

三、權利貧困的分配機理的解讀

由上分析，只有研究并形成基于“窮人經濟學”內生邏輯的制度安排，才有可能走出“窮者愈窮”以至“窮人恒窮”的經濟循環。這里的“可能”是囿于國家的本質規定性。擁有“雙重身份”——經濟實體與強制性機構和“三只手”——無為之手、扶持之手和攫取之手——的國家，往往會陷入一種“本質兩難”，即著名的“溫加斯特悖論”：足夠強大的國家才有足夠強制力行有為之事；而過于強大的國家，其強權往往有意無意中被濫用，從而造成對公民權利的侵犯和侵占。如何解決這個“本質兩難”成為國家治理最棘手的課題；這也正是“窮人經濟學”中國化的最大意義和現實難題。基于權利的貧困及其治理的“窮人經濟學”健康權透視，就是很好的切入點。

毋庸置疑，窮人的健康權的貧困構成其權利貧困的重要內容。自然，“窮人經濟學”的健康權透視，與權利與權力關系的分布及其整合緊密聯系。富人與窮人健康權的分布具有不對稱性，其表象是信息的不對稱；其背后的實質則是權力對于權利的越位、權力與權利的錯位、權利的缺位以及由此造成的貧富差距及其擴張。因而，貧富差距實際成為權利與權力關系緊張程度的預警機制。以“調高、擴中、保低”為主線、以分配格局和分配秩序的規范與整頓為基本內容、以縮小貧富差距為宗旨的分配制度改革，折射出弱勢群體對于每個人基于天賦權利平等并反對權力利益化的吶喊與追求。這里，將權利與權力作為內生變量引入分配改革的分析框架，清晰勾勒出“收入分配—要素分配—權力分配”的演進路徑。政府與市場的清晰邊界表明，市場機制依生產要素——勞動、土地、資本、管理、技術——的貢獻大小，所主導的這種初次分配旨在實現效率目標；而政府主導的再分配要著力解決的是公正問題。市場經濟、法治政府、公民社會所構筑的“三位一體”，是構建這個分配體系的重要的制度平臺。然而，一個尚在成長中的社會經濟制度所具有的應然和實然的矛盾，即政府與市場的模糊邊界所映射的權力與權利的扭曲關系引致的權力膨脹和權利抑制，往往使這一分配秩序混亂。其直接表現則是“權力分配—要素分配—收入分配”。顯然，要素分配的背后實為一種權力分配；而權利抑制的實質是個人(弱勢者)對生產要素控制力的削弱。順理成章，收入的差距便存在并越發拉大起來。

于是，研究從弱勢者個人對生產要素控制權的不平等轉為其對權利占有的不平等，構成探源由于分配不公而引致窮人健康權喪失、匱乏、不足的一條主線。具有公正理念與人文關懷的“希克斯一卡爾多改進”，提供了改善這種分配狀況的既富理性又可操作的路徑：先進行“希克斯改進”，即暫不論財富的分配，國家總體財富增長為當務之急；隨后要進行“卡爾多改進”。因財富的增長如果使大多數人有一種被剝奪感，則改革將難以為繼，應回頭對改革中的利益相對受損群體(特別是窮人)予以補償。其目的不只在于使受損者得到補償，畢竟這只能解決應急或一時之需；使他們有能力脫貧才是根本。因而補償的手段應立足于提高他們個人的自由選擇范圍，建立其構筑在理性基礎上的自由選擇集——社會上的參與力、經濟上的市場參與力和政治上的民主參與力。自然，正處于民主政治建設進程的中國，社會與經濟的參與力更具有直接的現實意義。

四、舒爾茨的人力資本觀與森的能力觀的一脈相承

追溯西方社會發展史表明，權利與權力的博弈會勾勒出“自由權利一政治權利一社會權利”的循序軌跡；而后發國家往往以政府提供社會福利作為通向現代權利的起點——打破權利遞進的自然次序，在非政治領域幫助窮人改善福利。事實上，優先保障社會權利，比優先保障其他權利更能得到多數窮人的擁護。對于弱勢群體來講，其首要的訴求仍然是社會權利，原因在于，社會權利既是經濟權利的“底座”，又是政治權利的起點。由此，我們從權利與權力的博弈研究中，自然而然地進入對于窮人的社會權利，特別是其中的健康權的分析領地。一個人的健康狀況直接影響其收入能力和生活質量，健康是維持其自由和幸福的基本前提。因為健康不僅是一種消費品，更是一種投資品；不僅是指人力資本投資，而且是一種精神投資。顯然，這個投資的過程本身就是一種能力培養和提升的過程。不僅如此，作為事關人的自由和幸福的重要工具，健康又是一種權利，構成人權的重要內容；同樣，健康權也是窮人的基本人權。作為一項人權，健康權主要是為個人提供獲得一系列健康服務的權利和自由，特別是為健康權貧困的窮人提供提高其能力的機會或平臺。對于患病后醫療服務的公平獲得和公平地獲得經濟補助，則是患者尤其是窮人患者對于醫療制度公平性的基本要求；而制度設計考慮健康與人的幸福的關系，也是其最終追求的目標。因此，醫療服務往往與社會追求收入平等、與社會公平目標緊密相連。正如《世界人權宣言》第二十五條(一)所規定的：人人有權享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準，包括食物、衣著、住房、醫療和必要的社會服務；在遭到失業、傷病、殘疾、守寡、衰老或在其他不能控制的情況下喪失謀生能力時，有權享受保障。廣義的健康權不僅是對衛生保健服務的權利，如衛生保健權、健康保障權，還包括構成健康前提的權利，如安全飲用水、適當的衛生條件、環境健康和職業健康，等等。健康權亦被認為是經濟、社會、文化權利的一部分，因為它謀求保障個人在健康方面免遭社會和經濟的不公正，還謀求保障可獲得的衛生服務且能充分適應于個人文化背景。

確立了窮人的健康權的根本前提，接下來就是能力建設問題。舒爾茨以他的“窮人經濟學”的人文訴求為基石，提出了著名的人力資本觀，對人類治理貧困做出了貢獻。遺憾的是，他忽略了代際差異。同樣是經濟學諾獎得主的印度人阿瑪蒂亞·森則創造性地提出要以功能和能力來看待個人利益和衡量平等。他精辟地指出，一個人的生活由一系列功能構成。功能即能做什么和怎樣生活，包括營養良好、身體健康、避免疾病等基本要素；能力則是使功能得以發揮的力量，體現了個人過某種生活或實現合理目標的自由；貧困不單是低收入造成的，很大程度上是因為基本能力缺失所致。森將我們引領到認識窮人貧困的新境界。特別指出，森以所有人的福利狀態為價值目標，即關于發展——實現個人自由——的思想，與馬克思關于“人的全面解放”的思想有異曲同工之妙。這里，個人自由的實質定義是指享受人們有理由珍視的那種生活的可行能力，其核心理念——個人的“能力”是一個人從事有意義的活動必不可少的功能組合，如知識、健康、基本收入等。森的五個工具性自由，即政治自由、經濟條件、社會機會、透明性擔保和防護性保障中，有三個涉及到醫療保健和健康，作為自由要素之一的健康。自然是與每個人(當然包括窮人)的發展密不可分的重要部分。

正視社會公正問題和全面考察發現，社會公正的四個層次——關于人身權利的均等分配、與個人能力相關的基本物品的均等分配、關于其他物品的功利主義分配、國家對于社會和諧的考量——的依序排列表明，減少和消除貧困是政府的責任；國家對于個人權利干預的能力原則應該是：僅限于公民間平等分配那些對個人能力至關重要的基本物品。因此，既要提供窮人以機會，更要提升窮人以能力；而給予窮人應有的健康權理當是能力建設的重要方面。關于國家功能觀察的國際視野會使這種闡述思路更開闊。國際法規定所有人權的義務主要由國家承擔，包括健康權，具體是指尊重、保護和實現的義務。但是國家要注意保護作為整體公眾健康的必要性和維護個人利益之間的平衡。由于各國不同的發展水平和資源現狀，經濟、社會和文化權利，包括健康權的普遍內容很不具體。應根據健康服務的可獲得性、質量和平等性，發展特定國家的最低核心內容或明確經濟和社會權利的“門檻”。既如此，窮人能力的實質性提升成為第一要義——窮人的健康權的建設與維護的過程，就是其能力提高的過程，就是其自身收入狀況改善且素養不斷提高的過程。在此，舒爾茨以人力資本觀治理貧困的思路，通過森的“能力觀”得到印證與升華：“真正的權利平等必須通過能力的平等”才能實現。

五、結語

旨在使窮人獲得、鞏固和擴展其健康權的能力建設，本質上就是國家制度特別是分配制度設計優化和建設強化的過程。溯其源，還是回到了國家治理的“本質兩難”；而“本質兩難”與現實語境下的“兩難”——在越來越認同貧困群體將威脅國家穩定的同時，已形成的富裕群體同樣掌握了國家經濟的安全與發展——相互碰撞與交織而成的問題，更是雖然非常艱難卻必須正視和合理解決的又一重大難題。歷史的變遷證明，沒有一種機制能確保國家機器保障人民交易需要卻又不攫取資源；漫長的演化道路使得各種力量相互制衡才達到均衡。從“國家是統治階級的代表”到“國家是自主性和超越性主體”的國家理論研究的深化或轉變，終將踐行于以窮人的健康權為重要內容的“和諧中國”的建設——社會力量即主要是一種來自人民利益的合力對政府權力的規范。不過，個人權利被有效組織起來抗衡公權力，已被足夠多的事實證明是說起來容易做起來難。“奧爾森問題”表明：有理性的、尋求自我利益的個人不會采取行動以實現他們共同的或集團的利益。

這樣，我們就清晰梳理出本文的根本邏輯思路：在我們這樣一個經濟與社會轉型的國家，發達國家的公民的平等權利、政府的有限權力、完善的市場體制這個“三位一體”的預設前提，正是現實地支配收入分配關系以致貧富差距的主要的內生變量。