美國團體重大疾病醫療保險概況及對我國的啟示

摘要：本文介紹了美國團體重大疾病醫療保險的提供方式和給付方式，并且從自負額、共保比例、最高受益額、保險責任范圍、除外責任和限制規定等方面考察了美國團體重大疾病醫療保險的主要特征。我國商業醫療保險的發展比較落后，完全商業性的團體重大疾病醫療保險幾乎還沒有，美國的做法對我國開展團體重大疾病醫療保險具有借鑒意義。

關鍵詞：美國團體重大疾病醫療保險；特征；啟示

中圖分類號：F840.684

文獻標識碼：A

文章編號：1003-9031(2007)05-0066-03

美國醫療費用保險自19世紀產生以來，在覆蓋程度上發生了引人矚目的增長。1950年美國健康保險的應收保費為13億美元，到1994年這一數字已經增加到2634億美元，增長超過200倍。出現這種顯著增長，一個重要原因就是團體重大疾病醫療保險的發展，它設計為用來保障最嚴重和治療需要巨額費用支出的疾病或意外傷害，與那些只對

常規的疾病和意外傷害給以保障的基礎性住院及手術醫療保險完全不同。

一、美國團體重大疾病醫療保險的提供方式

在美國有很多種方式來提供團體重大疾病醫療保險，包括：單個雇主提供、債權人或信用機構提供、勞工組織提供、雇主聯合協會提供、行業協會提供、專業人員及其他自由職業者協會提供等。目前提供這種保險保障最顯著的方式是單個雇主提供，刺激單個雇主積極為自己雇員提供這一保險安排的最大因素是政府的稅收補貼計劃。美國聯邦收入所得稅稅法規定：雇主代表其雇員及被供養人加入此項計劃，雇主所支出的保費將作為他的營業費用支出可以免稅。而對于雇員來說，雇主幫其繳納的這部分保費(實際是雇員的收入)也不需要納稅。一旦雇主代表其雇員及被供養人加入此項計劃，那么雇員、他們的配偶、19周歲以下的子女或23歲以下尚未獨立的全職上學的子女一般都可獲得團體重大疾病醫療保險保障。

二、美國團體重大疾病醫療保險的主要特征

(一)保障計劃遵循“不歧視”原則

美國聯邦政府要求雇主在提供團體重大疾病醫療保險時，必須遵循“不歧視原則”，即：(1)提供給男雇員妻子的保險計劃也必須相同的提供給女雇員的丈夫；(2)有關懷孕的所有費用都必須和其他疾病和意外傷害一樣被包括在計劃中；(3)在雇主提供保險計劃下，任何被用來判斷是否是醫學合格體的最大年齡標準在此時都不適用；(4)有殘疾的雇員不能排除在此保險計劃之外，也不能對他們增加比其他雇員更多的限制條件；(5)保險計劃不能建立在額外受益或是與個體健康有關的保費上；(6)雇主必須給要離職的雇員購買和他們在沒有離職時所獲保障完全相同或至少實質上類似的18個月的保險保障。

(二)自負額的創新設計下被保險人擁有自主選擇權

1.靈活的自負額選擇權。自負額是指在保險人根據保險的條件作出給付之前，被保險人先要自己承擔的一部分損失，其主要目的是限制保險人實際的最小給付額。在美國團體重大疾病醫療保險中，許多雇主會為雇員提供一個自負額的選擇權。[1]雇員可以自主選擇最適合自身需要的自負額標準，并同時規定出他想為這一保險計劃所支付的保費數額。例如：A雇員選擇的自負額為500美元，由于其選擇的自負額標準較高，他可能無須承擔任何的保費支付，而是由其雇主支付全部保費；但A雇員也可以選擇自負額為200美元的保單計劃，這時雇員就必須自己支付因自負額標準下降所增加的額外保費。

2.年度自負額的廣泛應用。美國團體重大疾病醫療保險中盡管有“年度自負額”和“事故自負額”這兩種自負額，但在絕大多數雇主提供的團體重大疾病醫療保險中是應用年度自負額。[2]這樣，在其分擔的醫療費用可預知和預算的保險中，被保險人通常可以得到更好的服務，無論保險責任是發生在一次還是幾次疾病和意外傷害中。

3.多年期自負額的創新設計。盡管絕大多數團體重大疾病醫療保險要求每一個日歷年度都要完成自負額，但在一些保險尤其是高自負額(5000美元甚至更高)的重大疾病醫療保險中可能只要求每兩到三年完成自負額，允許自負額在這期間內進行累積。

(三)共保比例下對個人承擔部分設定了最大限額

共保比例是指對超過自負額的醫療費用部分，采用保險人和被保險人共同分攤的比例給付辦法進行給付。[3]絕大多數團體醫療費用保險只給付保障費用的一部分，剩余一定的比例由被保險人個人支付，即共保比例。在美國團體重大疾病醫療保險中最常用的給付比例是80%，個人支付剩余20%的共保比例。但考慮到治療可能發生的巨大費用，通常的20%共保比例也有可能成為大多數人的經濟負擔，于是保險公司設計了“共保比例最大限額”來限制個人承擔的共保比例數額。[4]一些保險計劃以現金的形式表示一個最大數額限制，這個數額既包括自負額也包括共保比例額，當自付和共保比例的總額達到規定數值時，保險人將會100%地給付在保險年度剩余時間內發生的保險范圍內的費用。

(四)最高受益限額不斷提高，強化了對被保險人的保障

美國團體重大疾病醫療保險在20世紀50年代中期曾允許一個5000美元終身的最高受益限額。隨著醫療費用及先進醫療程序的增加，團體重大疾病醫療保險最高受益限額也在不斷提高。目前一個1000000美元的終身最高受益限額是很普遍的，并且一些保單計劃中甚至沒有最高受益限額的規定。

(五)保險責任范圍覆蓋了所有“合理及慣例的費用”

美國團體重大疾病醫療保險的保險責任范圍包括了醫院內外提供的一系列服務。通常包括的費用為：(1)合理及慣例的費用；(2)因為疾病，意外傷害或懷孕發生的費用；(3)醫務工作者推薦的醫療服務費用。[5]在雇主提供的絕大多數團體重大疾病醫療保險中，沒有對住院期間病房及床位每日費用方面的限制。一般情況下，如果被保險人住院期間使用的是半私人病房，那么其所有的病房及床位費用都能得到給付；若使用私人病房，則所包含的費用通常限制為醫院普通半私人病房的標準。除非在使用私人病房是醫學上必要的情況下，例如某些人因為極度傳染的病而住院，這時所有的費用都是包括在保險責任范圍內的。

絕大多數雇主提供的團體重大疾病醫療保險計劃不會用列明清單方式來給出其保障的范圍，都會對“合理及慣例的費用”進行給付，并且“合理及慣例的費用”給付由保險公司按照確定區域事先給出的費用數額來決定，所以保險給付可能在一個國家的兩個不同區域之間存在顯著的不同。

(六)以“列明清單”的方式給出除外責任和限制規定

1.一般的除外責任。為進一步定義“合理及慣例的費用”，絕大多數團體重大疾病醫療保險保單對于一些特別的事件會排除給付，包括：(1)整形手術；(2)實驗性醫學治療；(3)監護；(4)定期身體檢查；(5)注射流感及其它疫苗；(6)牙科(但是修補由于保險事故導致的牙齒受損而發生的費用除外)；(7)驗光及配鏡；(8)交通費用(但是當地救護車送至最近醫院的費用除外)。[6]另外，以下事件大多數團體重大疾病醫療保險也不保：被保險人自己造成的疾病和意外傷害、由于服役于武裝部隊導致的疾病和意外傷害、由于宣戰或未宣戰的戰爭導致的疾病和意外傷害。

2.一般的限制規定。(1)對于精神或神經錯亂和酒精或麻醉劑上癮的治療者通常都是有限制的。限制的一般方法是為這些情況設立一個較低的終身受益額，例如以50000美元的限額來限制每一日歷年度由于精神或神經錯亂的門診次數，或限制每日歷年度平均或終身在為該類疾病設立的專門機構治療的天數。但1996年頒布的健康保險責任法案(HIPAA)禁止由大雇主提供的保險在保單中對精神疾病設立較低的每年或終身最高受益限額。[7](2)對一定的頭骨和頜骨紊亂，例如對顳下頜結合紊亂治療的受益額都有一個每日歷年度的特殊限制數額，因為一些團體牙科保險計劃為此類治療提供保障，這種限制設定是為了避免被保險人獲得重復受益。

三、美國團體重大疾病醫療保險的給付方式

(一)綜合保險計劃下的給付方式

在團體重大疾病醫療保險計劃中，在特定保險期間內，保險責任范圍內的疾病所導致的費用支出一般首先由個人支付自負額，然后由保險人按照規定比例給付剩余費用，但不超過保單中規定的被保險人最高受益限額。

(二)補充保險計劃下的給付方式

它是指雇主通常在提供基礎性的住院及手術醫療保險基礎上增加提供重大疾病醫療保險，這時的團體重大疾病醫療保險就是作為一個補充保險計劃來安排的。其目的在于為住院或非住院的必要醫療費用提供更大的保障范圍。[8]因為保費原因很難協調兩個保險人，所以絕大多數都是由一家保險公司同時提供基礎性的住院及手術醫療保險和補充的重大疾病醫療保險。在此補充保險計劃下，被保險人首先獲得基礎性的住院及手術醫療保險下的比例給付，然后自己支付一個自負額，最后被保險人再獲得補充重大疾病醫療保險的給付。

四、美國團體重大疾病醫療保險對我國的啟示

我國到目前為止，還沒有完全商業性的團體重大疾病醫療保險，各家保險公司推出的多為個人重大疾病保險，年繳保費高，適用群體狹窄，無法給廣大職工提供保障；而全國一些地區零散出臺的地方性團體重大疾病醫療保險規定，又多由勞動和社保機構在運作，發展緩慢。美國的做法對我國開展團體重大疾病醫療保險具有借鑒意義。

(一)政府應為發展團體重大疾病醫療保險提供有力的政策支持

1.在鼓勵購買方面。團體重大疾病醫療保險的主要提供者是雇主或企業，而這一險種的“高額補充醫療”特征，決定不可能長久使用部分地區出臺的“強制”購買規定來強迫雇主提供。要提高雇主或企業為雇員購買這一保險的積極性，政府必須通過一定的經濟政策來刺激，正如美國刺激單個雇主積極為自己雇員提供這一保險安排的最大因素是政府的稅收補貼計劃。[9]我國政府可以學習美國的這種做法，在雇主或企業為其雇員提供團體重大疾病醫療保險時，實行保費可列入企業成本，給企業稅收抵扣的政策。

2.在鼓勵承保方面。目前由于商業醫療保險的效益不理想，各家保險公司對發展商業醫療保險的積極性普遍較低，并且經常停售一些商業醫療險種。鑒于團體重大疾病醫療保險的“高給付”特征，政府要在保險公司承保方面給以政策支持，比如可以對保險公司經營的團體重大疾病醫療保險業務免征營業稅和所得稅，鼓勵他們積極承保。

(二)商業保險公司應為發展團體重大疾病醫療保險提供有力的經營支持

醫療體制的改革使人們對商業醫療保險的潛在需求日益增大，而重大疾病風險給人們帶來的“風險壓力”和“保障需求”尤為突出。但要把潛在需求轉換為現實的購買力，還需保險公司在產品開發上多動腦筋?，F實經營中，個人重大疾病保險推廣的主要困難就在于保費太高，商業保險公司應該通過創新產品設計來避免團體重大疾病醫療保險出現這一問題。從美國的做法可以看出，保險公司對自負額不斷創新設計，由事故自負額演變到年度自負額，由年度自負額演變到多年期自負額，通過不斷拉長允許自負額分攤的期間，使得被保險人能夠承受起一個較高的自負額標準，而較高的自負額標準對應的卻是較低保費。

另一方面學習美國對“合理及慣例的費用”不同區域不同給付標準的做法，保險公司可以根據國內各地不同的醫療消費水平、基本醫療保障水平，設定團體重大疾病醫療保險的差異化給付標準和相應費率，改變以往醫療保險全國統一條款、統一費率的呆板做法。

(三)醫療機構應為發展團體重大疾病醫療保險提供有力的管理支持

長期以來醫療險“高賠付率”的一個重要原因就是保險公司對醫療費用支出缺乏有效的管控手段。在商業醫療保險中，醫療機構是醫療服務的提供者，保險公司是醫療服務的購買者，由于醫療費用絕大部分由保險公司支付，患者缺乏對費用控制的積極性，加之醫療服務的專業性較強，因而醫療機構對醫療費用起主導作用。鑒于醫療機構在醫療服務中的獨特地位，保險公司在開展團體重大疾病醫療保險時，必須得到醫療機構有力的管理支持。盡快尋求與醫療機構的合作，并與之形成有共同經濟利益的聯合體，從而增強保險公司對醫療費用支出的控制權。國內保險公司可以學習美國先進的管理式醫療保險模式(如美國的PPO“優先提供者組織”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治療的事前、事中、事后管理，從而在為被保險人提供周到服務的同時，實現對整個治療過程的有效監控。

參考文獻：

[1] 楊磊.對住院醫療費用保險風險的研究[J].中國商業保險，2004，(3).

[2][5][6][7] HIAA上?？荚囍行末qMedical Expense Insurance[M].上海：上海交通大學出版社，2006.

[3] 許謹良.保險學[M].北京：高等教育出版社，2000.

[4] 鐘志萱.從構建多層次醫療保障體系談商業醫療保險的發展[J].中國商業保險，2004，(3).

[8] 王麗.重大疾病保險需要創新[J].中國保險，2004，(5).

[9] 劉經綸.重大疾病保險[M].北京：中國金融出版社，2001.