醫(yī)院交易優(yōu)勢(shì)地位法律問題探析

近日，央視等各大新聞媒體紛紛對(duì)“哈爾濱550萬(wàn)天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)事件”進(jìn)行了詳細(xì)報(bào)道，由此引發(fā)的關(guān)于醫(yī)院亂收費(fèi)的討論屢屢見諸于報(bào)端。多年以來，“看病難，看病貴”，醫(yī)患關(guān)系不平等已是路人皆知的事實(shí)。問題是當(dāng)面對(duì)各大醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，作為消費(fèi)者的患者及其家屬是否有拒絕或選擇的權(quán)利，法律又能否對(duì)此種情形進(jìn)行規(guī)制。推而廣之，在市場(chǎng)交易中，某些市場(chǎng)主體因?yàn)楦鞣N原因與他的交易相對(duì)人相比，具有一定的甚至是相當(dāng)強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，優(yōu)勢(shì)市場(chǎng)主體如果憑借這種經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，在交易中提出不合理要求或增加額外的費(fèi)用，交易相對(duì)人是無力拒絕的。本文試圖從限制醫(yī)院濫用交易優(yōu)勢(shì)地位行為入手，引入市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)、協(xié)會(huì)組織監(jiān)督和民事司法救濟(jì)等對(duì)濫用交易優(yōu)勢(shì)地位行為的制約，并在此基礎(chǔ)上探討政府公權(quán)力是否規(guī)則和如何規(guī)制醫(yī)院濫用交易優(yōu)勢(shì)地位的行為。

一． 醫(yī)院在交易過程中的交易優(yōu)勢(shì)地位

相對(duì)經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)地位一般是指在市場(chǎng)交易中，市場(chǎng)主體與其交易相對(duì)人相比，處于優(yōu)勢(shì)地位，這種交易中的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)可以使該市場(chǎng)主體有能力選擇交易的對(duì)象，甚至決定交易的內(nèi)容，而其交易相對(duì)人則沒有交易對(duì)象的選擇權(quán)和交易內(nèi)容的決定權(quán)。

筆者認(rèn)為，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大背景下經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)本身是一個(gè)廣義的概念，它既包括市場(chǎng)支配地位，也包括雖不具有市場(chǎng)支配地位，但在特殊的交易環(huán)境中居于有利地位的情形。市場(chǎng)主體有時(shí)會(huì)因產(chǎn)品的獨(dú)特性或其他原因雖然與他的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手相比并不存在優(yōu)勢(shì)，但面對(duì)其交易相對(duì)人時(shí)，卻具有一種交易中的相對(duì)經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，這種優(yōu)勢(shì)雖然不能使某一市場(chǎng)主體控制或影響市場(chǎng)，但卻可以使其在具體的交易中居于有利的地位甚至決定交易的內(nèi)容。

準(zhǔn)確來講，醫(yī)院盡管面對(duì)的是一個(gè)買方市場(chǎng)，但卻擁有潛在和毫無疑問的交易優(yōu)勢(shì)地位，這是由醫(yī)療產(chǎn)品和醫(yī)療交易的特殊性所決定的。

第一，醫(yī)療產(chǎn)品的特殊性決定了醫(yī)院與患者相比，具有專業(yè)上的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)療產(chǎn)品是一種特殊產(chǎn)品，不僅包括各種醫(yī)療手段，而且還包括提供各種醫(yī)療設(shè)備、藥品以及其他服務(wù)。患者由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，不可能對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品有專業(yè)上的把握，因此也使醫(yī)院具備了交易中的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。

第二，醫(yī)患信息的不對(duì)稱決定了醫(yī)院與患者相比，具有交易上的優(yōu)勢(shì)。對(duì)患者具體的醫(yī)療過程，包括各種用藥一般都是由主治醫(yī)生來決定，患者及其家屬由于專業(yè)知識(shí)的缺乏，對(duì)醫(yī)療過程和用藥情況不了解甚至完全不知情。因此，患者無論是對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品的選擇還是對(duì)醫(yī)療程度的把握，都處于弱勢(shì)地位。

第三，醫(yī)療產(chǎn)品最后付費(fèi)的特點(diǎn)決定了醫(yī)院與患者相比，具有交易上的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)生通常是先開立各種處方，對(duì)患者進(jìn)行治療，最后患者家屬才憑著帳單支付費(fèi)用。醫(yī)生可以開出各種用藥，無論其價(jià)格高低與否。而此時(shí)，基于對(duì)醫(yī)生的信賴和生命價(jià)值的寶貴，家屬只有被動(dòng)地接受，處于弱勢(shì)地位。

第四，通常由醫(yī)院提供格式合同的特點(diǎn)決定了醫(yī)院與患者相比，具有交易上的優(yōu)勢(shì)。例如，醫(yī)院和家屬簽定的手術(shù)同意書就是程序上的格式合同，但其權(quán)利和義務(wù)極不對(duì)稱，即所謂的“霸王合同”。制定格式合同的本身就使醫(yī)院具有了交易中的優(yōu)勢(shì)地位，醫(yī)院在其制定的格式合同上往往只強(qiáng)調(diào)自己一方的權(quán)利和免責(zé)條款，而忽視自己一方的義務(wù)條款，或者規(guī)定不公平的免責(zé)條款，從而導(dǎo)致患者的權(quán)利得不到保護(hù)。

二．醫(yī)院對(duì)交易優(yōu)勢(shì)地位的濫用

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中一方主體擁有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)地位是正常的也是無法避免的，因此法律并不限制和禁止。但當(dāng)交易相對(duì)人在市場(chǎng)交易中對(duì)于交易對(duì)象和交易內(nèi)容的選擇權(quán)受到限制的時(shí)候，就存在了一方濫用經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)地位的可能，醫(yī)院與患者之間的交易就屬于這種情形。我們很難給“濫用”行為給出一個(gè)權(quán)威的定義，事實(shí)上，哪些行為屬于“濫用”行為在不同國(guó)家甚至在同一國(guó)家也會(huì)因個(gè)案的不同而不同。

在筆者看來，判斷醫(yī)院“濫用”行為是否成立主要看其交易費(fèi)用是否公平合理，如果患者承擔(dān)不合理的醫(yī)療費(fèi)用并將其作為合同的條款，醫(yī)院應(yīng)該是“濫用”了他的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)地位。

在此次“天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)事件”中，患者在重癥監(jiān)護(hù)室(簡(jiǎn)稱ICU病房)住院兩個(gè)多月，竟然花去醫(yī)藥費(fèi)數(shù)百萬(wàn)元。收費(fèi)帳單顯示，多收費(fèi)、亂收費(fèi)情況嚴(yán)重。如患者平均一天被輸血83次，輸入液體170公斤；一次化驗(yàn)被收費(fèi)18次；醫(yī)生要求的進(jìn)口藥品共花去患者200多萬(wàn)元等等。雖最終仍未能挽救患者的生命，但如此高昂的醫(yī)療費(fèi)用卻著實(shí)令人咋舌。諸如此類的案例還很多，前不久在深圳，就有患者住院119天，共花去120多萬(wàn)元。

這些都是醫(yī)院濫用交易優(yōu)勢(shì)地位的具體表現(xiàn)。相對(duì)于患者來講，顯然有悖公平和正義的原則。筆者認(rèn)為，醫(yī)院作為市場(chǎng)主體，可以自由地享有和行使自己的權(quán)利，但其行為不能損害自由公平的競(jìng)爭(zhēng)秩序和消費(fèi)者的利益。基于公平和正義原則的考量，限制醫(yī)院的行為勢(shì)在必行。

三．對(duì)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)地位行為的限制

盡管醫(yī)院的行為應(yīng)該受到限制，但這種限制不一定是政府公權(quán)力的直接介入甚至禁止，而是要根據(jù)實(shí)際情況，充分利用市場(chǎng)機(jī)制對(duì)醫(yī)院的行為進(jìn)行制約，只有在市場(chǎng)機(jī)制和消費(fèi)者通過民事司法救濟(jì)等渠道無力與醫(yī)院進(jìn)行對(duì)抗時(shí)，政府公權(quán)力才有介入的必要。

第一，市場(chǎng)機(jī)制本身可以對(duì)醫(yī)院濫用交易優(yōu)勢(shì)地位的行為進(jìn)行調(diào)節(jié)。我國(guó)醫(yī)院雖具有明顯的交易優(yōu)勢(shì)地位，但在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，醫(yī)院會(huì)在市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)節(jié)下盡可能約束自己的行為以吸引消費(fèi)者，如果醫(yī)院濫用交易優(yōu)勢(shì)地位的行為太過明顯的話，消費(fèi)者很容易重新選擇交易對(duì)象。也正因?yàn)槿绱耍M(fèi)者還是有價(jià)格選擇的可能性。

另外，隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革進(jìn)程的加快，公共衛(wèi)生資源的均衡發(fā)展，醫(yī)療產(chǎn)品的差異性會(huì)越來越小，在這種情形下，醫(yī)院濫用其交易優(yōu)勢(shì)地位的操作空間是很小的，醫(yī)院的利潤(rùn)會(huì)因?yàn)槠錇E用行為而流失。

第二，消費(fèi)者協(xié)會(huì)等民間力量可以對(duì)醫(yī)院濫用交易優(yōu)勢(shì)地位行為進(jìn)行監(jiān)督。例如，浙江省頒布的《實(shí)施＜消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法＞辦法》在國(guó)內(nèi)首次明確規(guī)定：在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者除了自行與醫(yī)院交涉或向醫(yī)院的上級(jí)主管部門投訴外，還可以直接向消費(fèi)者協(xié)會(huì)投訴，由協(xié)會(huì)代替患者與醫(yī)院進(jìn)行交涉，確保患者的利益得到保護(hù)。雖然這些措施才剛剛起步，但其努力的方向無疑是值得稱道的。

另外，消費(fèi)者協(xié)會(huì)作為一種協(xié)會(huì)組織，可以發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)特有的溝通、協(xié)調(diào)、服務(wù)和監(jiān)督職能，可以很好地規(guī)范醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)自律的特點(diǎn)。有時(shí)，行業(yè)自律或私權(quán)利救濟(jì)效果可能會(huì)更好。

第三，醫(yī)療消費(fèi)者可以根據(jù)《合同法》、《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》，通過民事司法救濟(jì)渠道對(duì)醫(yī)院濫用交易優(yōu)勢(shì)地位行為進(jìn)行制約。患者與醫(yī)院之間是一種平等的民事法律關(guān)系，患者到醫(yī)院掛號(hào)屬于要約，醫(yī)院發(fā)給掛號(hào)單屬于承諾，醫(yī)患合同關(guān)系即告成立。醫(yī)療合同在統(tǒng)一合同法中是作為無名合同而存在的，其中關(guān)于格式合同和格式條款的規(guī)定還是可以對(duì)醫(yī)院進(jìn)行制約的，①而且這種制約是一種更市場(chǎng)化的限制。

另外，我國(guó)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第24條關(guān)于“經(jīng)營(yíng)者不得以格式合同、通知、聲明、店堂告示等方式作出對(duì)消費(fèi)者不公平、不合理的規(guī)定，或者減輕、免除其損害消費(fèi)者合法權(quán)益應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任”的規(guī)定也可以制止侵害消費(fèi)者公平交易權(quán)的行為，對(duì)醫(yī)院的行為起到制約作用。

第四，行政公權(quán)力對(duì)醫(yī)院濫用交易優(yōu)勢(shì)地位的規(guī)制。醫(yī)療行業(yè)雖然是競(jìng)爭(zhēng)性行業(yè)，但它涉及到公眾健康安全問題，屬于政府特殊的監(jiān)管領(lǐng)域，只是介入程度不同而已。首先，當(dāng)醫(yī)院濫用交易優(yōu)勢(shì)地位行為通過前文所述的三種方式能夠得到比較有效的制約時(shí)，政府的公權(quán)力就盡可能不要介入。其次，當(dāng)醫(yī)院的行為需要關(guān)注時(shí)，政府就應(yīng)采用非正式手段進(jìn)行引導(dǎo)性規(guī)制，除認(rèn)真對(duì)待消費(fèi)者的投訴，幫助行業(yè)協(xié)會(huì)建立醫(yī)院誠(chéng)信評(píng)級(jí)制度外，行政指導(dǎo)會(huì)是一個(gè)非常好的非正式規(guī)制措施。這里的行政指導(dǎo)是指行政機(jī)關(guān)為謀求當(dāng)事人作出或不作出一定行為以實(shí)現(xiàn)一定的行政目的而在其職責(zé)范圍內(nèi)實(shí)施的指導(dǎo)、勸告、建議等不具有國(guó)家強(qiáng)制力且不直接產(chǎn)生法律效果的行為。②再次，政府較少干預(yù)并不意味著政府公權(quán)力不介入，如果醫(yī)院的行為損害了政府關(guān)注的社會(huì)整體利益，政府公權(quán)力就有了直接規(guī)制的必要。比如通過反壟斷法來進(jìn)行直接規(guī)制。

盡管反壟斷法在立法中需要對(duì)濫用交易優(yōu)勢(shì)地位行為進(jìn)行規(guī)制，但在針對(duì)醫(yī)院的執(zhí)法活動(dòng)中要嚴(yán)格把握禁止濫用交易優(yōu)勢(shì)地位行為的構(gòu)成要件。其一是主體要件，反壟斷法規(guī)制的是具有交易優(yōu)勢(shì)地位的市場(chǎng)主體，醫(yī)院即是；其二是行為要件，反壟斷法在規(guī)制濫用交易優(yōu)勢(shì)地位行為時(shí)必須考察醫(yī)院是否實(shí)施了不公平的交易行為，是否構(gòu)成了“濫用”；其三是后果要件，必須是在消費(fèi)者的利益受到損害又沒有其它的救濟(jì)渠道時(shí)，反壟斷法才需要規(guī)制；其四是目的要件，如果是醫(yī)院通過損害競(jìng)爭(zhēng)或損害消費(fèi)者利益來謀取自身利益的最大化，反壟斷法就要禁止。

作者單位：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)法學(xué)院