超聲造影在BI-RADS 4級乳腺腫塊診斷中的應用

龔元淑　梁柏松　卿順華　薛袁園

·論著·

超聲造影在BI-RADS 4級乳腺腫塊診斷中的應用

龔元淑梁柏松卿順華薛袁園

目的 評價超聲造影對BI-RADS 4級乳腺腫塊的進一步鑒別診斷的價值。方法 通過分析64個BI-RADS-US 4級乳腺的實時灰階超聲造影征象和時間-強度曲線定量參數（AT、TTP、PI），進行超聲造影良惡性鑒別診斷，并與術后病理檢查結果進行對照。結果 64個BIRADS-US 4級乳腺腫塊，術后病理結果為惡性29個，良性35個，良惡性組間在造影后形態、造影劑分布，邊界、周圍扭曲或穿入血管、造影后有無明顯增大方面差異較明顯（P＜0.05），而在定量參數中，達峰時間（TTP）和峰值強度（PI）在良惡性組間有較明顯差異（P＜0.05），本組64個常規超聲BI-RADS-US4級乳腺腫塊中，造影診斷為惡性32個，良性32個，診斷敏感性89.7%，特異性82.9%，準確率86%。其中對浸潤性導管癌、纖維腺瘤的診斷準確性較高。結論 超聲造影實時灰階征象結合時間-強度曲線分布可對常規超聲BI-RADS4級乳腺腫塊進一步良惡性鑒別診斷。

乳腺腫瘤 乳腺影像報告和數據系統 超聲造影

美國放射學會制定的第4版乳腺影像報告和數據系統的分級標準中，4級惡性風險的可能性為3%～94%。超聲造影能夠提供乳腺腫塊的微血管灌注分布情況，有助于乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷［1］。本研究通過觀察BI-RADS-US 4級乳腺腫塊的實時灰階超聲造影征象和時間強度曲線，旨在探討超聲造影在BI-RADSUS 4級乳腺腫塊良惡性進一步鑒別診斷中的價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年6月至2014年8月在本院行乳腺常規超聲檢查后診斷為BI-RADS-US 4級乳腺腫塊的64例女性患者，共67個腫塊（2例＞2個腫塊的只取直徑最大者觀察），年齡18～76歲，平均（47±11）歲。腫塊大小8～39mm，平均（21±11）mm。所有腫塊術前均進行超聲造影檢查，手術切除后，病理檢查證實。其中惡性29例：浸潤性導管癌26例、浸潤性小葉癌1例、導管內乳頭狀癌1例、導管原位癌1例。良性35例：纖維腺瘤19例、腺病11例、腺病伴腺瘤1例、導管內乳頭狀瘤1例、炎癥1例、脂肪瘤含腺體組織1例、交界性乳頭狀瘤1例。

1.2檢查方法 使用西門子Sequoia Acuson 512 超聲診斷儀，儀器內置對比脈沖序列（CPS）造影成像軟件。造影劑使用聲諾維。造影成像選擇腫塊血流最豐富的切面進行實時灰階超聲造影成像，造影前后腫塊大小的測量應選擇在同一切面。儀器切換至實時灰階造影模式，注射微氣泡混懸液開始同時記錄動態圖像，動態采圖時間為2min。整個造影過程的動態圖像存儲于機器硬盤中。

1.3圖像分析 圖像分析由兩位未參與造影檢查過程的副主任和主任醫師完成，事先對術前常規超聲診斷結果及術后病理不知曉。在造影檢查后回放超聲造影動態錄像，從造影增強后腫塊的形態學特征（形態、邊界、有無周圍扭曲或穿入血管、造影劑分布、病灶內有無充盈缺損區）、造影前后腫塊大小（取同一切面腫塊橫徑進行比較）進行分析。

1.4統計學方法 采用SPSS 11.5統計軟件。計量資料以（x±s）表示。組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.164個BI-RADS-US 4級乳腺腫塊超聲造影形態學特征 見表1。

表1　64個BI-RADS-US 4級乳腺腫塊超聲造影形態學特征［n（%）］

2.264個BI-RADS-US 4級乳腺腫塊良惡性組定量參數比較 見表2。

表2　64個BI-RADS-US 4級乳腺腫塊良惡性組定量參數比較（x±s）

2.364個常規超聲BI-RADS-US 4級乳腺腫塊的造影診斷結果 本組造影診斷為惡性32個，良性32個，以病理診斷為金標準，診斷敏感性89.7%（26/29），特異性82.9%（29/35），準確率86%（55/64）。本組惡性腫瘤中，浸潤性導管癌組26例，超聲造影有20例表現為“速升緩降型”，6例“速升速降”，邊界模糊92.3%（24/26），形態不規則88.5%（23/26），分布不均勻88.5%（23/26），周圍扭曲或穿入血管（80.8%）。診斷準確率高達92.3%（24/26）。在良性腫瘤中，常規超聲對于形態欠規則，縱橫比約等于1的纖維腺瘤定性診斷較困難。而超聲造影纖維腺瘤環狀均勻增強出現的比例達78.9%（15/19），是纖維腺瘤較為特征性的改變，腺病中則無環狀均勻增強的病例出現，纖維腺瘤組的診斷準確率為（94.7%）18/19。在29個乳腺惡性腫塊中，超聲造影誤診為良性的3個（導管原位癌1個、浸潤性小葉癌1個、浸潤性導管癌1個），診斷敏感性為89.7%。在35個良性腫塊中，超聲造影誤診為惡性6個，其中炎癥1個、腺病4個、腺瘤1例，特異性為82.9%。

3　討論

本研究排除了3級及5級典型良惡性乳腺腫塊，只對常規超聲診斷為BI-RADS-US 4級乳腺腫塊進行超聲造影研究。國內外一些相關研究［2，3］肯定了超聲造影對乳腺良惡性腫瘤具有一定的鑒別診斷價值。本組64個BI-RADS-US 4級乳腺腫塊的良惡性組間，超聲造影形態學表現具有明顯差異，惡性腫塊主要表現為造影劑分布不均勻、邊界模糊、形態不規則、周邊穿入或扭曲血管、造影后腫塊增大，而良性腫塊則相反。另外時間-強度曲線結合了造影的動態和視頻像素變化，有豐富的定量信息，可作為評估腫塊血管分布的有用工具［4］。目前國內外對乳腺超聲造影時間-強度曲線分析做了較多研究［5，6］，本組病例在造影定量分析中，由于乳腺導管浸潤癌所占比例為89.7%（26/29），多呈“速升緩降”型，達峰時間短，峰值強度高，而良性腫塊與周圍正常組織相似，所以TTP、PI良惡性有較顯著差異。對照術后病理結果，本組樣本中乳腺癌占45.5%（29/64）。64個常規超聲BI-RADS-US 4級乳腺腫塊中，超聲診斷為惡性32個，良性的32個，超聲造影診斷的敏感性89.2%，特異性82.9%，準確性86%。故作者認為超聲造影能對BI-RADS-US4級乳腺腫塊進一步良惡性鑒別診斷，避免不必要的開放性活檢，可術前指導臨床醫生采取合理的治療措施。在本資料中，超聲造影對浸潤性導管癌及纖維腺瘤的診斷準確性較高，分別達92.3%和94.7%，這兩種病變是乳腺腫塊的最常見病理類型，能直接影響整體診斷的準確率。本組浸潤性導管癌，超聲造影形態學及時間-強度曲線特征明顯，有助于超聲造影的準確判斷。分析原因可能是浸潤性導管癌病理微血管床密度增加，導致乳腺腫塊內早期灌注流量大、流速快，造影呈高增強表現，曲線速升緩降或速降。由于其浸潤性生長的組織學行為已經發生，所以周圍穿入或扭曲血管、造影劑分布不均勻、形態不規則表現明顯。另外BI-RADS-US 4級乳腺腫塊尚處于病變早期即被發現，腫塊內部尚未產生大量壞死、液化或鈣化，所以充盈缺損不明顯。本組纖維腺瘤造影后形態規則，環狀均勻增強特征典型，造影診斷準確。

超聲造影作為一種新技術能更有效的顯示乳腺病變內部的微循環灌注及新生血管形態與分布，有助于提高乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷水平［7］。但這一技術亦有一定的局限性，如良惡性乳腺病灶的增強方式存在一定程度的重疊，超聲增強方式的判斷依靠主觀目測，雖然由分析軟件處理，但時間-強度曲線分析受造影圖像質量及病灶內感興趣區的選擇的影響［8］，尤其是對4級良惡性特征不明顯的腫塊，作者認為更要克服上述不足：（1）在常規檢查時，一定要仔細多切面掃查，鎖定病灶血流信號豐富、血流分布典型的區域作為超聲造影典型特征的觀察區。（2）整個造影過程中盡可能保持探頭與腫塊的相對位置不變，尤其是造影進行的前30s內，患者應屏住呼吸。（3）在時間-強度曲線分析時，取樣部位一定要選取病灶內增強典型的區域作為感興趣區，不能跨病灶取樣。（4）超聲造影要在常規超聲檢查的基礎上再發揮其定性診斷作用。

綜上所述，超聲造影可以對BI-RADS-US 4級乳腺腫塊作進一步的良惡性鑒別，提高其定性診斷的準確性，為臨床進一步診治提供依據。

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Objective To assess the value of contrast-enhanced ultrasonography（CEUS）in differential diagnosis of BI-RADS 4 breast lesions. Methods The CEUS fi ndings of 64 breast lesions of BI-RADS 4，including morphologic features and time-intensity curve parameters（AT，TTP，PI）were analyzed，and in the end the CEUS diagnoses were made according to our preliminary study results.Histology results were served as golden reference.Results Of all the 64 BI-RADS 4 breast 1esions that were confi rmed by histopatho1ogy results，29 were malignant and 35 were benign. The differences of morphologic features of shape，margin，penetrating or tortuous surrounding vessels，heterogeneous or homogeneous distribution，whether the lesion was signifi cant enlarged after contrast enhanced between benign and malignant lesions were with statistical signifi cant（P＜0.05）. And the diffbrences of the parameters（including TTP，PI）between the benign and malignant lesions were with statistical signifi cant in our study（P＜0.05）.32 lesions were diagnosed as malignant，while 32 lesions were diagnosed as benign with CEUS.Its sensitivity，specifi city and accuracy were 89.7%，82.9% and 86%.In a11 the histological types of these 64 breast 1esions，the diagnostic accuracies for invasive ductal carcinoma，fi broadenoma were relatively higher. Conclusion CEUS could be applied as a useful adjunct to conventional ultrasonography for BI-RADS 4 breast lesions.

Breast tumor Breast imaging reporting and data system Contrast-enhanced ultrasound

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