單髁膝關節置換術與全膝關節置換術治療膝關節內側單間室退變的療效

彭育沁，顧葉，薛峰，盛曉文，王正飛，徐怡良，陸建明

(蘇州大學附屬常熟市第一人民醫院，江蘇常熟215500)

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單髁膝關節置換術與全膝關節置換術治療膝關節內側單間室退變的療效

彭育沁，顧葉，薛峰，盛曉文，王正飛，徐怡良，陸建明

(蘇州大學附屬常熟市第一人民醫院，江蘇常熟215500)

目的 對比單髁膝關節置換術(UKA)與全膝關節置換術(TKA)治療膝關節內側單間室退變的療效。方法 選擇膝關節內側單間室退變患者52例(54膝)，其中UKA組22例(24膝)應用Oxford phase Ⅲ單髁假體行UKA治療，TKA組30例(30膝)應用Biomet全膝關節假體行TKA治療。比較兩組切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間以及術后2周、3個月、3年的美國特種外科醫院(HSS)評分和膝關節屈伸活動度(ROM)；隨訪3年，記錄兩組并發癥發生情況。結果 UKA組切口長度、手術時間、術中出血量及住院時間優于TKA組，比較差異有統計學意義(P均<0.05)；UKA組術后2周HSS評分、ROM優于TKA組(P均<0.05)，術后3個月及3年兩組HSS評分、ROM比較差異無統計學意義(P均>0.05)。隨訪3年，兩組均未發生嚴重并發癥。結論 與TKA比較，UKA治療膝關節內側單間室退變創傷小、手術時間短、術后患者康復快、近期療效優。

膝關節內側單間室退變；關節成形術；單髁膝關節置換術；全膝關節置換術

隨著人口老齡化發展，膝關節退變性疾病的發病率逐年升高。80%～90%的膝關節退變性疾病為內側間室退變，其中膝關節單獨受累者約占25%。目前治療膝關節內側單間室退變的方法主要有單髁膝關節置換術(UKA)和全膝關節置換術(TKA)。20世紀70年代，已經有學者開始嘗試UKA，但限于當時的客觀條件，手術失敗率高[1]。近年來隨著單髁膝關節假體的日益完善和微創手術技術的不斷進步，UKA的臨床療效得到了顯著提高，假體的10年期隨訪生存率為94%～100%[2]。但UKA是否適合國內人群、其臨床療效如何，尚需進一步研究證實。本研究于2013年4月～2015年3月對比觀察了UKA和TKA治療膝關節內側單間室退變的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇本院收治的膝關節內側單間室退變患者52例(54膝)，均攝站立位下肢全長位片、屈膝位側位片及應力位片確診。其中男21例、女31例，年齡53～75歲、平均63.2歲；Kellgren-Lawrence影像學分級：Ⅰ級2例(2膝)、Ⅱ級19例(19膝)、Ⅲ級27例(29膝)、Ⅳ級4例(4膝)；膝關節內翻均小于15°，屈曲攣縮<15°，術前膝關節主動屈曲>100°，攝MRI證實前后交叉韌帶結構和功能正常完整。將患者隨機分為UKA組22例(24膝)、TKA組30例(30膝)。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 兩組術中均采用腰硬聯合麻醉。①UKA組采用Oxford phase Ⅲ單髁假體行UKA治療。患者取仰臥位，患肢屈髖屈膝，小腿自然下垂，沿髕骨及髕韌帶內側緣縱向切開約6～8 cm，斜行向內延伸直至關節囊，用拉鉤將髕骨45°翻轉并牽開，切除部分脂肪墊及半月板，將關節周緣骨贅予以修整，置入脛骨導向器并與脛骨長軸平行，行脛骨平臺截骨，切除厚度為脛骨磨損最深處下方2～3 mm。用股骨髓內定位桿固定，將膝關節保持屈曲90°固定，植入脛骨模板，在內髁中央安裝股骨導向器并始終保持與髓內定位桿平行，通過股骨截骨模塊切除股骨后髁。平衡膝關節屈伸間隙后，在脛骨上開槽，分別安裝脛骨和股骨試模并測試膝關節穩定性。用脈壓槍反復沖洗，再分別安裝脛骨和股骨假體，保持屈膝45°位置至骨水泥凝固，放置引流管，屈膝45°縫合切口。②TKA組采用Biomet全膝關節假體行TKA治療。患者取仰臥位，沿患肢髕骨及髕韌帶內側緣縱向切開11～14 cm，向內延伸直至關節腔，切除髕上脂肪墊，部分松解周圍韌帶，將髕骨外翻，膝關節極度屈曲以充分顯露股骨內外髁和脛骨平臺。選用髓內定位行股骨內外髁截骨，精確定位截骨模具并使用擺鋸行前后側和斜面截骨，然后分別行后髁和髁間截骨。將髓外定位器垂直于脛骨解剖軸并適度后傾4°固定，在模具下方截骨，分別安裝脛骨和股骨試模并測試膝關節穩定性。用脈壓槍反復沖洗后，再分別安裝脛骨和股骨假體，植入聚乙烯襯墊后保持膝關節過伸位至骨水泥凝固，放置引流管，充分止血后在伸直位縫合切口。兩組引流管均于術后24～48 h拔除，術后常規抗凝至少3周以上。拔除引流管后即開始行被動功能鍛煉，術后第3天開始使用助步器輔助行走。

1.3 觀察指標 ①記錄患者的切口長度、手術時間、術中出血量及住院時間。②以門診復查的方式對患者進行隨訪，分別于術前及術后2周、3個月、3年采用美國特種外科醫院(HSS)評分標準[3]對膝關節的疼痛和功能進行綜合評分，分值越低，疼痛越重、功能越差；測量手術前后膝關節的屈伸活動度(ROM)，即將膝關節過伸位角度與屈曲位角度絕對值相加。③隨訪3年，記錄兩組并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組手術相關評估指標比較 UKA組切口長度、手術時間、術中出血量及住院時間優于TKA組(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關評估指標比較±s)

2.2 兩組術后HSS評分及ROM比較 術后2周UKA組HSS評分及ROM優于TKA組(P均<0.05)，術后3個月及3年兩組HSS評分及ROM比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

表2 兩組術后HSS評分及ROM比較

2.3 并發癥發生情況 隨訪3年，兩組均未出現傷口感染、下肢深靜脈血栓形成、血管神經損傷、襯墊脫位和假體松動等并發癥。UKA組發生殘余膝前痛2例，TKA組膝關節活動時疼痛5例，均能藥物控制。

3 討論

膝關節退變性疾病主要集中在膝關節的內側間室，其中單獨受累者約占25%，而外側間室退變性病變僅占5%[4]。目前治療膝關節內側單間室退變的方法主要有UKA和TKA等。TKA是目前臨床療效確定，隨訪效果比較滿意的一種方法，已廣泛應用于該病終末期的治療[5]。但是對于內側單間室退變而言，TKA同時也破壞了正常的外側間室和前后交叉韌帶，手術創傷較大，骨量丟失較多，不利于后期的功能恢復。近年來隨著單髁膝關節假體的不斷完善和手術微創技術的顯著提高，UKA在治療膝關節內側單間室退變中取得了滿意的臨床療效。Pandit等[6]對行UKA的患者進行了長達10年的隨訪，假體的平均生存率高達99.8%。本研究發現，UKA組較TKA組手術切口小、手術時間短、術中出血少、住院時間短；術后2周隨訪時UKA組的HSS評分明顯優于TKA組，同時UKA組ROM明顯增加。說明UKA組的近期療效優于TKA組，原因可能為UKA在術中對膝關節的整體結構破壞較小，僅為內側間室脛股關節的置換，而對外側間室的干擾較小，同時保留了前后交叉韌帶，對內側副韌帶的松解也較少，故手術創傷小。這些都有利于患者術后疼痛的緩解和功能的恢復，相應縮短了康復時間。但術后3個月及3年兩組HSS評分、ROM比較差異無統計學意義，說明UKA的遠期療效與TKA相當。同時也說明TKA組由于手術創傷較大，組織結構破壞較多，膝關節的功能重建需要經過更長的康復過程。末次隨訪時未發現UKA組有襯墊脫位和假體松動等并發癥，說明中期隨訪時其假體生存率較高，達到了100%，但由于樣本量較小且隨訪時間較短，其長期療效及假體生存率尚需進一步觀察。

既往研究認為，合并髕股關節退變是UKA的手術禁忌證。我們在術中經過觀察和處理髕股關節病變，改善髕骨的運動軌跡，可以明顯提高合并髕股關節退變的手術療效，與相關研究[7～10]結果一致。前交叉韌帶的完整性一直被認為是UKA成功的必要條件。但Cartier等[11]認為，對于前交叉韌帶松弛的患者應用UKA可行，尤其是對由于髁間骨贅磨損等原因造成的前交叉韌帶松弛，但前提是膝關節的其他韌帶功能良好，同時在術中放置脛骨假體的位置需比常規靠后。故只要有正常的前交叉韌帶功能，而不必刻意要求其在結構和功能上的完全正常，前交叉韌帶松弛等因素不應是UKA的絕對禁忌證。一般認為UKA手術僅需輕度矯形，但不是簡單矯正至零度，更不能矯形過度。本研究共有22例(24膝)行單髁膝關節置換術，術中均采用輕度矯正不足的原則進行下肢力線的矯形，在術后3個月及3年隨訪時HSS評分明顯提高，患者疼痛減輕，關節功能得到極大改善，活動度接近正常，同時假體生存率也達到了100%。

綜上所述，UKA在治療膝關節內側單間室退變中最大限度的保留了骨量、前后交叉韌帶、髕股關節和對側間室的正常結構，具有創傷小、手術時間短、術后康復快等優點，近期臨床療效優于TKA。其手術適應證可適當放寬，采用輕度矯正不足的原則可有效預防對側間室退變。由于本研究的樣本量較小，且隨訪時間較短，其遠期的臨床療效仍需要進行多中心大樣本的長期隨訪。

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薛峰(E-mail：xuefeng@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.37.029

R687.4

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1002-266X(2016)37-0084-03

2016-06-04)