輸尿管鏡下鈥激光碎石術與氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石效果比較

陳勇杰，張賢生

(安徽醫科大學第一附屬醫院，合肥230022)

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輸尿管鏡下鈥激光碎石術與氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石效果比較

陳勇杰，張賢生

(安徽醫科大學第一附屬醫院，合肥230022)

目的 對比輸尿管鏡下鈥激光碎石術(HLL)與氣壓彈道碎石術(PL)治療輸尿管結石的療效。方法 選擇105例輸尿管結石患者(HLL組)接受HLL治療，同期78例輸尿管結石患者(PL組)接受PL治療。比較兩組手術時間、術后住院時間、一次性碎石率、結石排凈率及輸尿管損傷等并發癥發生情況；比較兩組手術前后氧化應激指標[皮質醇(Cor)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)]及合并腎功能不全患者腎功能指標[血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)]變化。結果 兩組手術時間、術后住院時間、一次性碎石率、結石排凈率比較差異有統計學意義(P均<0.05)。與術前比較，術后24 h兩組血清Cor、MDA水平升高，SOD水平降低(P均<0.05)，且HLL組以上指標變化更明顯(P均<0.05)。與術前比較，術后1個月兩組合并腎功能不全患者Scr、BUN均下降(P均<0.05)，且HLL組下降更明顯(P均<0.05)。結論 輸尿管鏡下HLL與PL治療輸尿管結石均有效，但HLL碎石成功率更高，具有手術時間短、術后恢復快、應激反應輕等優點，且更有助于改善腎功能不全患者的腎功能。

輸尿管結石；輸尿管鏡；鈥激光碎石術；氣壓彈道碎石術

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病之一，以中青年男性最為多發，臨床上主要表現為絞痛和血尿，治療不及時可出現梗阻和感染等并發癥，甚至可影響患者的腎功能[1]。近年來，輸尿管鏡下碎石術逐漸取代了開放手術成為處理泌尿系結石的一種有效手段，其治療方法主要有輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(PL)、鈥激光碎石術(HLL)[2,3]；前者利用機械運動碎石，后者則利用脈沖式激光碎石。本研究對比觀察HLL、PL治療輸尿管結石的臨床療效，為輸尿管結石患者選擇最佳治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2016年2月在本院泌尿外科接受HLL治療的輸尿管結石患者105例(HLL組)，男72例、女23例，年齡(54.6±12.4)歲，結石長徑(12.2±2.4)mm，輸尿管上段結石25例、中段32例、下段48例。同期選擇接受PL治療的輸尿管結石患者78例(PL組)，男50例、女28例，年齡(56.5±13.1)歲，結石長徑(13.1±2.8)mm，輸尿管上段結石18例、中段24例、下段36例。兩組納入標準：①年齡>18歲；②經腹部平片及靜脈腎盂造影檢查確診為輸尿管結石；③癥狀持續時間<2個月，結石直徑<20 mm；④輸尿管鏡可以進入輸尿管。兩組性別、年齡及結石大小、位置比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 兩組均取膀胱截石位，采用硬膜外麻醉或硬膜外麻醉聯合腰麻。用德國WOLF公司F8/9.8輸尿管鏡，將輸尿管開口游離緣挑起，連續注入生理鹽水使其開口擴張，經尿道向患側輸尿管采用旋轉置鏡法置入輸尿管鏡到結石下方。HLL組置入鈥激光光纖，擊碎結石，碎石能量1～1.5 J，脈沖頻率10～15 Hz；PL組插入氣壓彈道碎石探針，將結石壓于輸尿管壁，連續脈沖模式擊碎結石。術后兩組沖洗膀胱內結石或將其取出，置入雙J管以保證輸尿管通暢。術后1周拍腹部平片或B超復查，觀察是否有結石殘留；術后1個月拔出雙J管。

1.3 指標觀察 ①記錄兩組手術時間、術后住院時間、一次性碎石率、結石排凈率及輸尿管損傷等并發癥發生情況。②氧化應激及腎功能指標檢測：兩組均于術前、術后24 h收集靜脈血3 mL，離心后分離血清于-20 ℃保存待測。采用酶聯免疫吸附法檢測氧化應激指標：皮質醇(Cor)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)，嚴格按照試劑盒(上海拜力生物科技有限公司)說明書進行操作。采用全自動生化分析儀檢測術前腎功能指標：血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)，對術前腎功能不全者(Scr>133 μmol/L)術后1個月復查腎功能。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術后住院時間、碎石情況及并發癥發生情況比較 HLL組手術時間(44.2±12.3)min、術后住院時間(4.2±1.3)d、一次性碎石率96.19%(101/105)、結石排凈率94.29%(99/105)、輸尿管損傷發生率1.90%(2/105)；PL組手術時間(55.6±13.4)min、術后住院時間(6.1±2.4)d、一次性碎石率88.46%(69/78)、結石排凈率85.90%(67/78)，輸尿管損傷發生率2.56%(2/78)。兩組以上指標(除輸尿管損傷發生率外)比較差異有統計學意義(P均<0.05)

2.2 兩組手術前后氧化應激指標比較 治療前兩組血清Cor、MDA及SOD水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)；與術前比較，術后24 h兩組血清Cor、MDA水平升高，SOD水平降低(P均<0.05)；術后24 h，HLL組血清Cor、MDA水平低于PL組，血清SOD水平高于PL組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后氧化應激指標比較±s)

2.3 兩組合并腎功能不全患者手術前后腎功能指標比較 手術前HLL組腎功能不全13例，PL組9例。術前兩組合并腎功能不全患者Scr、BUN比較差異無統計學意義(P均>0.05)；術后1個月，兩組合并腎功能不全患者Scr、BUN均下降(P均<0.05)，且HLL組下降更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組合并腎功能不全患者手術前后腎功能指標比較±s)

3 討論

輸尿管結石是臨床常見的泌尿系統疾病，好發于三個輸尿管的生理性狹窄處即腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨髂血管處及輸尿管膀胱壁段，常據此將輸尿管結石分為上段、中段和下段結石。輸尿管結石患者臨床上常以絞痛、血尿及惡心嘔吐、發熱等癥狀為主，部分患者可合并腎損傷[4]。該病的治療包括開放手術、體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡碎石取石術、輸尿管鏡碎石術等，均能取得較好的療效[5,6]。開放手術因創傷性較大，多應用于復雜性結石及輸尿管解剖異常的患者；而輸尿管鏡下碎石術具有療效確切、創傷小及可重復操作等優點，目前已基本取代了輸尿管切開取石術，廣泛應用于輸尿管結石的治療[7,8]。

輸尿管鏡下碎石術主要包括HLL與PL兩種，但二者碎石的原理并不相同。PL是機械沖擊碎石，由壓縮氣體產生能量，驅動碎石機手柄內的子彈體使其以脈沖式沖擊并擊碎結石[9]。其優點在于不產熱、碎石快、不損傷內窺鏡、損傷小，但是有碎石顆粒較大的不足，尤其是碎石探針的沖擊使結石容易移位進而影響療效[10,11]。鈥激光屬于脈沖式發射激光，其原理為融CO2激光的切割能力與鈥激光的凝固能力為一體，通過光纖傳送，應用高能量作用于結石并使之破碎，可應用于各種密度和成分的結石[12]。HLL瞬間功率可達10 kW，可將結石擊碎至2～3 mm甚至更小，使之容易排出體外，避免結石殘留，因而碎石效果好[13]；其次，因為鈥激光能量發射時間短，軟組織穿透力不強，不易損傷輸尿管；再次，鈥激光可通過其切割、電凝及氣化作用處理炎性包裹性息肉。結石移位對于輸尿管上段結石影響更加明顯，輸尿管鏡治療時出現的結石上漂回腎盂是手術不成功的重要原因。碎石時碎石設備以及灌注的水流對結石產生的推力是導致結石上移的主要原因[14,15]。氣壓彈道碎石是通過撞擊結石達到碎石效果，因此其對結石的推力較大，而鈥激光并不產生沖擊波效應，其對結石的推動較弱，結石移位較小，碎石成功率更高[16,17]。本研究中HLL組一次性碎石率、結石排凈率均明顯高于PL組，說明鈥激光碎石成功率明顯高于氣壓彈道碎石；且HLL組手術時間、術后住院時間明顯短于PL組，表明HLL與PL比較具有手術時間短、術后恢復快等優點。

隨著微創理念的普及和微創技術的革新，醫務人員及患者均更加傾向于選擇微創治療。輸尿管鏡碎石術是微創治療手術類型之一，以往研究多集中在手術治療的效果、術后并發癥以及復發等方面，尚缺乏其對機體的整體影響研究。手術造成機體組織損傷，導致機體產生應激反應，使血清Cor、MDA、SOD等氧化應激指標水平發生變化，且其濃度反應了機體創傷大小及應激反應程度[18]。本研究中，兩組術后24 h血清Cor、MDA水平升高，SOD水平降低，但是HLL組患者血清Cor、MDA水平低于PL組，SOD水平高于PL組，說明HLL與PL均引起體內氧化應激反應，但是HLL導致的患者應激反應程度較輕，可能主要與鈥激光組織穿透淺，對周圍組織損傷小有關。研究發現，老年或既往有高血壓、糖尿病甚至慢性腎臟病基礎的輸尿管結石患者，術前常存在腎功能不全[19,20]。Scr、BUN是反映腎功能損傷的傳統標志，二者可在腎小球率過濾下降時升高。臨床上最常應用的是Scr，其水平超過正常值時多數情況下意味腎臟功能受損，因為Scr在腎小球濾過率下降到正常的50%以上才開始迅速上升，因此Scr的明顯升高表示腎功能已經受到損害。本研究中合并腎功能不全的患者手術后Scr、BUN均顯著下降，表明結石所致的梗阻等腎損傷因素解除后，患者腎功能明顯恢復，但是HLL碎石成功率、結石排凈率更高，且導致的氧化應激反應輕，更有利于患者腎功能的恢復。

綜上所述，輸尿管鏡下HLL與PL治療輸尿管結石均有效，但是HLL碎石成功率更高，具有手術時間短、術后恢復快、應激反應輕等優點，且更有助于改善腎功能不全患者的腎功能。

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張賢生(E-mail:xiansheng-zhang@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.37.030

R693.4

B

1002-266X(2016)37-0087-03

2016-04-11)