以1例繼發性高血壓病例的確診談談分級診療的必要性

鄭淑萍 胡哲 陳歆 (通信作者) 初少莉

（1上海市嘉定區江橋鎮社區衛生服務中心全科門診 上海 201804）

（2上海市交通大學附屬瑞金北院高血壓病科 上海 201800）

高血壓是我國居民常見的慢性非傳染性疾病之一，血壓長期不達標可損害患者心、腦、腎等重要臟器，致殘率、致死率高，嚴重影響居民的生活質量，增加社會及家庭的經濟負擔。大部分高血壓患者在社區診治后均能達標，但有少部分患者經社區醫師管理治療后仍長期不能達標，此時就需要社區醫師將患者轉診至上級醫院進一步診治，以期達到控制血壓的目的。下面就1例繼發性高血壓病例的確診過程來談談分級診療的必要性。

1.社區診治部分

患者男性，68歲，中學校長，退休。因“發現血壓升高12年，頭暈10天”于2015年11月1日門診就診。

患者12年前體檢時發現血壓重度升高，最多規范服用3種降壓藥物，血壓仍中重度增高。7（2011年5月）年前發現低血鉀，最低2.6mmol/L，當時予以補鉀治療，后未復查、隨訪。2015年1月因進行性右側肢體麻木、無力加重，外院診斷左側基底節區腦梗塞，查血鉀2.8mmol/L，服用纈沙坦、氨氯地平，血壓始終控制不佳，并口服補鉀治療（當時補鉀）。2015年6月出現夜尿增多（4～5次/晚），外院查尿蛋白陽性（2+）。本次因感頭暈加重社區醫院就診。

發病來胃納佳，無嘔吐、腹瀉，無明顯體重下降。平素無偏食。否認高血壓家族史。否認腎上腺疾病家族史。

查體：BP178/101mmHg，身高172cm，體重71kg，腰圍90cm，臀圍100cm，BMI24kg/m2。無滿月臉、背部脂肪墊或向心性肥胖，心臟叩診心界稍向左擴大，心率73bpm，余心肺腹查體無殊。

本院門診化驗：血鉀2.8mmol/L，尿蛋白2+；心電圖提示竇性心律，完全右束支傳導阻滯，ST-T改變。

當時門診診斷為：高血壓、低鉀血癥，繼發性高血壓可能；陳舊性腦梗塞。

2.專科診治部分

患者考慮繼發性高血壓可能，故轉診至上級醫院專科住院進一步診治。

入院后進一步完善檢查：空腹血糖（FBG）4.73mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1C）4.7%；SCr75umol.L（eGFR95.8ml/min/1.73m2），SUA249umol/L；TC4.7mmol/L，TG0.8mmol/L，LDL3.34mmol/L，HDL1.18mmol/L。同步血尿鉀：血鉀2.66mmol/L，尿鉀68.90mmol/24小時，尿PH8.0，血氣分析示血PH7.45，代償性代謝性堿中毒，甲狀腺功能、尿兒茶酚胺、血、尿皮質醇未見明顯異常，藥物洗脫充分查血醛固酮251.09pg/ml，血漿腎素活性激發0.09ng/ml.h-1，ARR大于240，尿醛固酮28.77ug/24小時。

腹部B超示雙腎大小對稱（右腎大小112×46mm，左腎大小118×57mm），左腎上腺區低回聲結節樣病灶；頸動脈B超提示左頸內動脈內膜局部增厚。腎上腺CT增強提示左腎上腺結節灶約16*18mm，擬腺瘤可能。

故臨床診斷：繼發性高血壓、原發性醛固酮增多癥（左側腎上腺腺瘤可能），陳舊性腦梗塞。

患者予以螺內酯及其他降壓藥物聯合拮抗醛固酮作用、控制血壓，充分術前準備后，于2015年11月16日行腹腔鏡下左側腎上腺腫瘤切除術，術后病理報告提示皮質腺瘤。

3.轉診至社區

患者出院后我中心門診隨訪，未服用降壓藥物，血壓達標，復查血鉀4.2mmol/L，尿蛋白陰性。

4.討論

原發性醛固酮增多癥（PA）在亞洲人群高血壓患病率約為5%，血壓水平分級越高，PA的患病率也越高，國外報道難治性高血壓中其患病率約為17%～23%，而我國為7.1%[1]。原發性醛固酮增多癥與年齡、血壓相匹配的原發性高血壓相比，更易發生靶器官損害及心腦血管病事件，且其存在特異性的治療手段（手術或鹽皮質激素受體拮抗劑），早期針對性治療可能治愈，延后的治療可改善預后，故提高對該病的警惕性、積極篩查并明確診斷十分必要。

對于中重度、難治性高血壓，高血壓合并自發性或利尿劑所致的低鉀血癥，高血壓合并腎上腺意外瘤，早發高血壓或腦血管意外家族史，原醛家族史以及高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，指南均推薦進行原醛的篩查。而在社區，通過對病史的詢問（如服用多種藥物血壓未控制達標，平素有乏力、夜尿增多，既往有低血鉀史，夜間打鼾等）、體格檢查（BMI、頸圍測量、四種肌力等）及常規的實驗室檢查（血鉀水平），可提示繼發性高血壓的線索，而進一步轉診至上級醫院專科診治。

社區醫院通常是高血壓患者的首診醫院，提高繼發性高血壓的診治水平對于基層社區醫師十分必要，而健全的分級診療機制，也可以實現基層對優勢醫療資源的可及性。

本病患者為難治性高血壓伴低血鉀，合并靶器官的損害和臨床事件，社區醫師及時發現該患者為可疑的繼發性高血壓，并及時轉診。該患者在手術治療后血壓、血鉀均明顯得到改善。

本病例尚存在不足，患者重度低血鉀，腎素水平明顯降低，血醛固酮大于20ng/dl，可不進行確診試驗診斷PA，但老年男性，如有手術意愿，仍建議行分側腎上腺靜脈取血明確分型診斷后再行手術治療[2]。

綜上所述，PA在高血壓患者，尤其難治性高血壓患者中患病率較高，基層社區醫師需提高警惕，對于可能存在繼發性高血壓的患者應轉至專科進一步診治，早期針對性干預對于部分高血壓可治愈，而延后的治療也可改善預后。