高值罕見病藥品醫(yī)保準入價值評估的國際經(jīng)驗與中國路徑探討

摘要：高值罕見病藥品是孤兒藥中較為特殊、患病人群極小且在臨床上急需的一類藥品。由于其定價高昂，按照目前藥物經(jīng)濟學使用的成本效果可接受閾值不能將其價值完全捕獲，其難以通過醫(yī)保目錄遴選或談判準入，在可及性與可負擔性方面仍面臨顯著障礙。本研究通過對高值罕見病藥品醫(yī)保準入價值評估的國際經(jīng)驗進行梳理，篩選典型國家的具體舉措進行剖析，旨在為我國高值罕見病藥品醫(yī)保準入價值評估工作提供切實可行的經(jīng)驗借鑒。

關鍵詞：醫(yī)保準入；價值評估；罕見病；孤兒藥

中圖分類號：F74"""""" 文獻標識碼：A""""" doi：10.19311/j.cnki.16723198.2025.18.015

1 高值罕見病藥品定義

罕見病是一類患病率及發(fā)病率都極低的疾病的統(tǒng)稱。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，罕見病是指在總人口中患病人數(shù)占比為0.65‰～1‰的疾病[1]。然而，目前各國和地區(qū)對罕見病的定義標準尚未達成廣泛共識。以我國為例，在2021年9月11日舉行的中國罕見病/孤兒藥定義第三次多學科專家研討會上，正式發(fā)布的《中國罕見病定義研究報告2021》明確提出，應將“新生兒發(fā)病率小于1/萬、患病率小于1/萬、患病人數(shù)小于14萬的疾病”列入罕見病。由于目前國際上尚不存在統(tǒng)一的罕見病定義，因此“高值罕見病藥品”也尚未有廣泛認同的明確界定。在英格蘭，已對“高特技術（Highly Specialized Technology，HST）”進行了界定[2]，該概念主要針對慢性且嚴重致殘的疾病，患者群體小而明確且高度集中在極少數(shù)治療中心，患者用藥成本高且需終身用藥。俄羅斯在“高花費疾病計劃（Expensive Disease Program，EDP）”中界定了“高花費疾病”，主要將患病率較低、治療藥物臨床優(yōu)勢顯著且治療花費較大的罕見病藥品納入。日本則基于罕見病藥品的定義另外提出了“難治性疾病”的概念[3]，主要包含病因未知且治療手段尚不明確，慢性進展、有后遺癥發(fā)生的可能、會造成嚴重經(jīng)濟負擔、家庭照料負擔和精神負擔的疾病，并為此設立了專門的“難治性疾病醫(yī)療基金”。總的看來，這些“超罕見病（ultra-rare diseases）”發(fā)病率更小、診斷率更低、確診時間更長、藥物供給來源更少。因此，有學者將高值罕見病藥品定義為：罕見病藥品中較為特殊的、對應疾病大多極其嚴重或致殘致死且患病人群極小、在臨床上急需且不可替代的一類藥品。

2 我國高值罕見病藥品醫(yī)保準入價值評估困境

從2017年起，國家醫(yī)保部門便開始探索建立醫(yī)保準入談判機制，即對部分臨床價值高但價格昂貴或對基金影響較大的專利、獨家藥品開展醫(yī)保準入專項談判，并且在藥品談判過程中，積極采用衛(wèi)生技術評估（Health Technology Assessment，HTA）和藥物經(jīng)濟學方法，從醫(yī)保基金預算影響分析、藥物經(jīng)濟性等方面進行評估測算，形成了以價值為導向的談判準入模式。其中，成本效果分析（Cost Effectiveness Analysis，CEA）被廣泛應用。增量成本效果比（Incremental Cost-Effectiveness Ratio，ICER）作為CEA中的重要衡量指標，是指干預組與對照組的成本差值與健康產(chǎn)出差值之比，其計算公式為：ICER=（干預組成本-對照組成本）/（干預組健康產(chǎn)出-對照組健康產(chǎn)出），表示干預組相對于對照組獲得單位健康產(chǎn)出增量所需要支付的成本增量。質量調整生命年（Quality-Adjusted Life Years，QALY）經(jīng)常被視為CEA的標志，其將生命的持續(xù)時間及生活質量的變化結合起來以評估健康產(chǎn)出，通常表示為以健康效用值作為生命質量權重調整后的生存年數(shù)。最后，通過將計算出的ICER值與成本效果可接受閾值進行比較來做出決策判斷，即當ICER值低于閾值時，表明干預組相對于對照組更具有性價比。

截至2025年2月，我國仍至少有10種年治療費用超過百萬元、患者需長期終身使用的、醫(yī)保目錄外的高值罕見病藥品。在缺乏國家基本醫(yī)保兜底且在醫(yī)保目錄內不存在其他可替代治療方案的情形下，大多超罕見病患者不得不放棄治療，因病致殘致死、因病返貧現(xiàn)象凸顯。超罕見病患病人數(shù)極少、治療藥品制造成本較高所導致的定價高昂，CEA通常會使藥品ICER值偏高，在傳統(tǒng)的成本效果可接受閾值下，高值罕見病藥品的價值很難得到認同。而在醫(yī)保基金逐年收緊的復雜決策環(huán)境下，建立兼顧公平倫理原則與科學評估標準的高值罕見病藥品價值評估體系，已成為優(yōu)化醫(yī)保基金使用效能、提升全民健康保障水平的迫切需求。

3 國際經(jīng)驗借鑒

國際上很多國家開始對高值罕見病藥品的準入評估給予特殊政策調整，例如直接豁免CEA或僅對其基金影響進行評估、提高其ICER閾值、對QALY進行權重調整等。另外，也有一些國家和地區(qū)開始嘗試用多準則決策分析（Multiple Criteria Decision Analysis，MCDA）方法建立高值罕見病藥品的價值評估體系。由于我國尚未建立針對高值罕見病藥品的價值評估機制和方法，本研究通過文獻檢索和政策梳理，整合國際上針對這類藥品的價值評估方法，并挑選典型國家的做法進行分析，為我國高值罕見病藥品的醫(yī)保準入價值評估提供可借鑒的經(jīng)驗。

3.1 豁免或僅在特定情形下進行CEA評估

一些國家會通過豁免CEA并考慮成本效果以外的標準，如治療措施的療效、安全性、與標準治療相比的附加治療價值等來評估干預措施的整體價值。例如，在比利時[4]，對包括高值罕見病藥品在內的所有藥品進行醫(yī)保準入價值評估時，均無需進行CEA評估。斯洛伐克和立陶宛規(guī)定[56]，在超罕見病治療藥品的價值評估過程中豁免CEA。法國衛(wèi)生產(chǎn)品經(jīng)濟委員會也規(guī)定罕見病藥品的HTA過程不以CEA評估為基礎，而主要依賴臨床方面的分析，且制定了兩個得分體系以評估罕見病治療藥品的價值[7]：實際效益（Actual Benefit，AB）和實際效益改善（Improvement in Actual Benefit，IAB）。AB根據(jù)包括疾病嚴重程度、對公共衛(wèi)生的影響和可替代治療的可及性等多個標準來評估藥品價值，AB不足將直接導致拒絕報銷的決策。IAB則是藥品價格的主要影響因素，其反映了新治療方案相對于現(xiàn)有治療方案的有效性，IAB評估體系包含五個等級，從Ⅰ表示有顯著改善到Ⅴ表示無臨床改善。IAB評級在I到III之間的藥品可以獲得溢價定價，僅當藥品獲得III及以上評級且年銷售額超過2000萬歐元時，CEA評估才成為強制性要求。在韓國，當罕見病藥品基于無對照/Ⅱ期臨床試驗獲批或由于患者人數(shù)少難以產(chǎn)生證據(jù)，且至少已被法國、德國、意大利、日本、瑞士、英國和美國（簡稱為“A7”）中的3個以上國家報銷時，該罕見病治療藥品可豁免CEA評估[8]。另外在德國，只有當高值罕見病藥品的預估年銷售額超過5000萬歐元時，才需對其進行CEA評估[9]。

3.2 采用靈活的閾值

在倚賴CEA評估結果的HTA過程中，多數(shù)國家或地區(qū)通過預定的評估標準或社會偏好對傳統(tǒng)閾值做出調整，使高值罕見病藥品納入醫(yī)保報銷的可行性提高。該種價值評估形式需由利益相關者根據(jù)偏好來確定包括疾病患病率、疾病嚴重程度、公平壽命（優(yōu)先考慮嚴重縮短壽命的疾病的患者的治療）或疾病的社會價值等在內的準則是否及以何種程度影響閾值。如表1所示，在采用本評估模式的國家/地區(qū)中，大部分均基于疾病的嚴重性放寬閾值。

3.3 調整QALY權重

英國的國民保健服務是以覆蓋全民的福利型國家衛(wèi)生服務保障制度為主體，由政府負擔花費，讓全民可享有醫(yī)療服務。因此，英國國民醫(yī)療服務體系（National Health Service，NHS）系統(tǒng)在遴選藥品時需要充分平衡各方利益相關者，一方面維護患者獲得藥物的健康平等性，一方面避免高值藥品納入體系造成財政傾斜及壓力[10]。負責協(xié)助NHS進行藥物經(jīng)濟性評估的英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院（National Institution for Health and Care Excellence，NICE）旨在從臨床效果和成本效益的角度評估新治療措施。為了加快NHS使用新的和現(xiàn)有的高度專業(yè)化治療手段和藥物，NICE于2017年增設了HST評估模式，且評估對象主要為超罕見病藥品（患病率小于1/50，000）。在HST模式的實踐過程中，NICE從臨床效果、成本效果及社會影響等多維度對超罕見病藥品進行差異化評估，將藥品成本效果可接受閾值由常規(guī)的20，000～30，000/QALY調整到100，000～300，000/QALY。通過對ICER值超過100，000/QALY的藥品進行QALY權重調整，以保障臨床療效突出藥品的醫(yī)保準入，用于調整的權重系數(shù)見圖1。對于能夠顯著提高生命質量的藥品，如果增量QALYlt;10，則相應權重為1；若增量QALY在10～30之間，相應權重在1～3之間線性遞增；當增量QALYgt;30時，權重系數(shù)則統(tǒng)一設定為3。

圖1 基于ICER值的NICE報銷決策示意圖

3.4 基于MCDA的價值評估框架

加泰羅尼亞衛(wèi)生保健系統(tǒng)是負責加泰羅尼亞當?shù)毓册t(yī)療保健服務的資金、采購及公平準入的機構，其設立了專門負責藥品評估和決策的項目，即“藥物治療協(xié)調計劃”，其中PASFTAC項目是該計劃的分支，專注于罕見病藥品的評估。PASFTAC項目組對包括高值罕見病藥品在內的孤兒藥專門制定了標準化評估流程，但其評估標準未有明確定義，決策驅動因素尚不明確。因此，加泰羅尼亞衛(wèi)生保健系統(tǒng)嘗試用MCDA方法進行探索以改進罕見病藥品的評估[11]，作為MCDA評估標準化工具之一的EVIDEM框架是一個可用于支持醫(yī)療保健決策制定和確定優(yōu)先級的、適應度高且實用性強的開源框架，因此被加泰羅尼亞衛(wèi)生保健系統(tǒng)選用以開展當?shù)睾币姴≈委熕幤返膬r值評估。最終，加泰羅尼亞衛(wèi)生保健系統(tǒng)成員達成一致意見，認為可以通過實施EVIDEM-MCDA框架來改進目前使用的傳統(tǒng)評估和決策程序，改善加泰羅尼亞罕見病藥品的價值評估模式。

國際經(jīng)驗表明，通過豁免經(jīng)濟性評估、靈活調整閾值或引入多維度價值框架，能夠為高值罕見病藥品的醫(yī)保準入提供更具包容性的政策空間。然而，各國實踐也揭示出政策設計的復雜性——評估標準的調整需與本國醫(yī)療保障能力、倫理價值導向及社會資源分配原則相適配。對于中國而言，在借鑒國際經(jīng)驗時，需立足本土實際：一方面，需回應我國醫(yī)保基金“保基本”的定位與罕見病患者“保急需”訴求之間的矛盾；另一方面，需破解證據(jù)基礎薄弱、評估工具單一等現(xiàn)實瓶頸。

4 中國思考及創(chuàng)新

由于高值罕見病藥品價格昂貴、臨床數(shù)據(jù)有效性不確定，傳統(tǒng)的藥物經(jīng)濟學評估方法和閾值標準難以客觀全面地評估藥品價值。因此，創(chuàng)新高值罕見病藥品的價值評估機制具有重要意義，在此背景下中國也應對如何創(chuàng)新高值罕見病藥品的價值評估展開探討，并深入研究醫(yī)保準入的考察要素，及時建立多方參與、多元決策的高值罕見病藥品價值評估機制。

4.1 引入患者參與決策并充分考量社會價值

目前，在我國對藥品進行醫(yī)保準入價值評估時，引入了醫(yī)藥學、藥物經(jīng)濟學、醫(yī)保管理專家等組成的專家評審機制，但缺少患者等利益相關方的充分參與，可能導致不能充分反映患者的真實需求。實際上，針對高值罕見病藥品的價值評估，患者才是醫(yī)療保健服務的最終接受方，因此應注重患者的需求和偏好，鼓勵患者積極參與制定和完善評估框架，并參與到評估醫(yī)療干預措施價值的全過程。同時，藥品所帶來的社會價值，如降低其他醫(yī)療成本、提高患者生產(chǎn)力和促進創(chuàng)新等也應被充分考慮。為此，建議未來在高值罕見病藥品的價值評估過程中充分考慮政府、醫(yī)療機構、創(chuàng)新藥企及患者等各方訴求，邀請各方代表參加評估咨詢會議，明確各方的角色和義務，建立適當?shù)臏贤C制促進各方之間的直接溝通。同時，應嘗試建立申訴與反饋機制，允許各相關方對評估結果提出異議或建議，保證評估過程客觀公正。

4.2 加強高值罕見病藥品動態(tài)證據(jù)的開發(fā)和積累

當前的價值評估方法反映了藥品在某一特定時期的價值，但由于證據(jù)不斷積累和技術的不斷發(fā)展，藥品價值也可能隨著時間的推移而變化。因此，必須考慮動態(tài)變化的證據(jù)和創(chuàng)新的價值評估模式，否則可能得出過時或誤導性的結論。對于高值罕見病藥品，由于患者人數(shù)少、臨床隨機對照試驗規(guī)模小、頭對頭對比證據(jù)較少以及缺乏長期臨床治療結果等原因，價值評估需更加注重真實世界證據(jù)。當前，我國已初步建立兩個國家級罕見病數(shù)據(jù)庫：中國罕見病注冊系統(tǒng)和國家罕見病直報系統(tǒng)，已收集超過60萬名患者的資料，這些數(shù)據(jù)的整合和分析將為藥品價值評估提供更加全面和準確的證據(jù)。同時，建立多學科合作平臺有利于實現(xiàn)數(shù)據(jù)的交流與共享，讓不同領域的專業(yè)人士共同參與數(shù)據(jù)收集和分析，可確保數(shù)據(jù)高質、有效。

4.3 完善高值罕見病藥品的保障體系

藥品的價值評估是醫(yī)保準入的前置工作，而準入通道和用藥保障則是突破罕見病患者用藥“最后一公里”的迫切之需。目前，我國高值罕見病藥品的用藥保障問題還沒有解決，高值罕見病藥品的可及性仍有待提高。因此，在現(xiàn)有的醫(yī)保體系框架下，有必要針對高值罕見病藥品用藥保障的路徑進行探索創(chuàng)新。

考慮到基本醫(yī)保實行“保基本”的經(jīng)濟性原則和罕見病患者的特殊需求，決策部門擔憂高值罕見病藥品納入醫(yī)保后存在較大的經(jīng)濟壓力與負擔，但已有研究表明，高值罕見病藥品將僅占我國醫(yī)保基金藥物支出的1.5%，高值罕見病藥品的納入不會擠占過多資源，整體規(guī)模可控。同時，高值罕見病藥品研發(fā)成本高，回報周期長，罕見與非罕見病患者體量相差數(shù)倍甚至數(shù)百倍，每一位罕見病患者分攤的研發(fā)成本高于非罕見病患者。因而，需從治療價值、健康效益、獨特性和社會需要等角度探討并構建我國高值罕見病藥品醫(yī)保準入價值評估體系，研究將年治療費用閾值適度上調的可行性，以科學合理地納入高值罕見病藥品，提高基本醫(yī)療保險的保障能力。同時，可嘗試建立針對高值罕見病藥品多層次保障體系。目前，學術界和社會各界呼吁建立針對高值罕見病藥品的多層次保障體系，而在此體系框架下內各方發(fā)揮的主次作用和具體保障路徑尚不明確。針對罕見病藥品多層次保障體系，建議首先在現(xiàn)有的基本醫(yī)療報銷框架下，實現(xiàn)對高值罕見病藥品保障的決策突破，讓基本醫(yī)療保險率先發(fā)揮作用，繼而調動大病醫(yī)保和醫(yī)療救助兩種基本保障力量，結合未來政策型商保的發(fā)展，形成多方籌資的“1+N”多層次用藥保障模式。

5 結語

高值罕見病藥品與常見罕見病藥品相比，通常研發(fā)及生產(chǎn)成本更高，且由于其對應的市場容量更小、患者人群更少，患者數(shù)約維持在百人數(shù)量級，在遵循量價掛鉤市場原則下，患者人均分攤的藥物治療費用遠遠高于常見罕見病藥品。高值罕見病藥品在可及、可負擔性上仍存在較大的路徑阻礙，患者經(jīng)濟負擔沉重。而在醫(yī)保基金逐年收緊的復雜決策環(huán)境下，科學合理地對高值罕見病藥品進行價值評估便成為了提高醫(yī)保基金使用效率和保障水平的應有之義。

多數(shù)國家及地區(qū)在高值罕見病藥品醫(yī)保準入價值評估中調整常規(guī)模式和流程，主要包括直接豁免成本效果分析、提高成本效果可接受閾值、對質量調整生命年進行權重調整及采用多準則決策分析框架。許多國家及地區(qū)已對高值罕見病藥品醫(yī)保準入價值評估進行了政策調整，故我國也應及時創(chuàng)新高值罕見病藥品的價值評估機制，引入患者參與決策且充分考量社會價值，同時加強高值罕見病藥品動態(tài)證據(jù)的開發(fā)。除此之外，建議通過優(yōu)化基本醫(yī)療保障、建立多層次保障體系以打通患者用藥的“最后一公里”。

主要參考文獻

［1］Jin X，Chen L.Orphan drug development in ChinaTurning challenges into opportunities[J].Intractable Rare Dis Res，2016，5（4）：308313.

[2]NICE.Interim Process and Methods of the Highly Specialised Technologies Programme Updated to reflect 2017 changes[EB/OL].https：//www.nice.org.uk/media/default/about/what-we-do/nice-guidance/nice-highly-specialised-technologies-guidance/hst-interim-methods-process-guide-may-17.pdf.

[3]Suzuki H，Watanabe T，Uehara T，et al.Medical genetics and genomic medicine in Japan[J].Am J Med Genet C Semin Med Genet，2019，181（2）：166169.

[4]Blonda A，Denier Y，Huys I，et al.How to Value Orphan Drugs？ A Review of European Value Assessment Frameworks[J].Front Pharmacol，2021，12：631527.

[5]Malinowski K P，Kawalec P，Trabka W，et al.Reimbursement Legislations and Decision Making for Orphan Drugs in Central and Eastern European Countries[J].Front Pharmacol，2019，10：487.

[6]Nicod E，Whittal A，Drummond M，et al.Are supplemental appraisal/reimbursement processes needed for rare disease treatments？ An international comparison of country approaches[J].Orphanet J Rare Dis，2020，15（1）：189.

[7]Korchagina D，Millier A，Vataire A L，et al.Determinants of orphan drugs prices in France： a regression analysis[J].Orphanet J Rare Dis，2017，12（1）：75.

[8]Seo H，Kim D，Chae J H，et al.Development of korean rare disease knowledge base[J].Healthc Inform Res，2012，18（4）：272278.

[9]Schulz S，Passon A M，Perleth M，et al.The Evaluation of Orphan Drugs by the German Joint Federal CommitteeAn EightYear Review[J].Dtsch Arztebl Int，2020，117（50）：868869.

[10]呂蘭婷，劉文鳳.英國藥品定價政策與最新進展及對中國的啟示[J].中國現(xiàn)代應用藥學，2021，38（03）：345349.

[11]GilabertPerramon A，TorrentFarnell J，Catalan A，et al.Drug Evaluation and Decision Making in Catalonia： Development and Validation of A Methodological Framework Based on Multicriteria Decision Analysis （MCDA） for Orphan Drugs[J].Int J Technol Assess Health Care，2017，33（1）：111120.