中國醫療救助籌資的橫向公平性：基于中央與地方財政關系的分析

一、引言

醫療救助制度旨在為低收人人群的基本醫療提供兜底保障，是防范因病致貧返貧的社會安全網。醫療救助亦是我國社會救助體系中不可或缺的專項救助制度，其完善程度直接關系到分層分類社會救助體系的健全與否，對保障和改善民生、促進社會公平正義和扎實推進共同富裕至關重要。

自2003年建制以來，我國醫療救助制度在救助對象認定、救助水平提高和救助范圍拓寬等方面均取得了顯著進展，特別是在2018—2020年脫貧攻堅關鍵階段實現了跨越式發展。然而，當前制度依然面臨諸多結構性挑戰，其中公平性不足尤為突出，集中體現為區域間救助水平的顯著失衡。區域發展不均衡作為我國“三大差距”之一，不僅體現在經濟領域，也深刻影響著基本公共服務的均等化。通過對2022年前后各地出臺的健全重特大疾病醫療保險和醫療救助政策進行比較分析發現，我國省級行政區之間醫療救助水平差異懸殊，以年度限額為例，北京市高達16萬元，上海市為13萬元，浙江省、廣東省等經濟發達省份設定為10萬元，而甘肅省和貴州省等中西部省份普遍為5萬元，廣西壯族自治區則僅為3萬元。①這種巨大的區域差異顯然有違社會保障的公平性以及基本公共服務均等化的基本要求，也不利于共同富裕的實現。

從醫療救助制度運行看，救助水平是制度的核心要素，但其直接受制于籌資水平。在我國現行體制下，醫療救助籌資主要來源于政府財政支出，屬于中央與地方共同事權，由各級政府共同承擔支出責任，中央對困難地區通過轉移支付給予支持。因此，醫療救助水平的區域差異問題本質上是財政均等化問題，其核心是政府間籌資責任劃分這一關鍵性制度安排問題。基于此，本文系統考察了我國 2013—2023年間醫療救助籌資水平的公平性及其演進軌跡，并重點分析中央與地方政府間籌資責任配置對區域公平性的影響，為提升醫療救助制度的公平性、健全社會保障體系和推進共同富裕提供循證依據。

本研究的學術貢獻主要體現在以下三個方面，一是構建了一個醫療救助制度公平性的分析框架，厘清了籌資公平的內涵及其在制度公平譜系中的定位；二是系統考察了2013—2023年間醫療救助籌資水平的公平性及其動態演變特征，特別是涵蓋了脫貧攻堅戰略實施與政策調整的關鍵節點，彌補了既有研究時效性不足的缺陷；三是深入分析了中央財政轉移支付對促進區域均等化的作用，從籌資責任劃分、資金分配標準等維度揭示了籌資公平的制約因素，為優化政府間事權與支出責任和完善轉移支付制度提供了具有可操作性的政策建議。

二、文獻綜述與分析框架

（一）文獻綜述

國內學界對醫療救助制度橫向公平性的系統性研究始于顧昕及其研究團隊。該團隊在對我國社會救助的籌資、給付和覆蓋面等方面的橫向公平性展開了系列研究后，①又將這一評價維度拓展應用于醫療救助領域。具體而言，從籌資水平、③覆蓋面③和給付水平④三個方面，系統評估了我國醫療救助的省際不平等，發現我國東中西部之間無論是籌資還是給付水平均存在顯著的橫向不平等，這種不平等既體現在區域間，也體現在區域內，且自2010年以來區域內的不平等問題日益突出，其中東部地區內部的不平等現象尤為明顯。孫菊、秦瑤對2009年和2013 年醫療救助橫向公平的分析也有類似發現。③這些研究還指出，中央轉移支付能夠緩解地區間的不均衡程度，但作用有限，而省級財政未能充分發揮其應有的調節功能。強化省級財政對下轉移支付的均等化水平能顯著降低省內差異，⑥但需要進一步規范并引導省級財政合理增加支出責任，避免其采取“壓力傳導型”籌資策略。①

關于醫療救助橫向公平性的研究大多發表于2015年前后，且主要基于2013年及以前的數據。這導致兩個重要時期未被充分考察：一是醫療救助制度快速發展的精準扶貧階段（2013—2020年），二是全面脫貧后的政策調整期。數據斷檔與研究斷層不僅影響了結論的時效性，更削弱了研究成果對當前醫療救助政策優化的參考價值。周佳卉、朱銘來的研究雖將分析時段延續至2022年，在一定程度上填補了現有研究的時效性缺陷，②然而該研究主要聚焦于救助水平的區域不平等，且所采用的測度指標和分析方法也值得商榷。譬如其采取人均相對救助水平（人均絕對救助水平／地區居民人均可支配收入）來測度地區間救助水平的差異，可能無法準確反映實際資源分配差異。一般而言，經濟發達地區的絕對救助水平較高，但由于人均可支配收入也相應較高，可能導致其相對救助水平較低，經濟欠發達地區則可能出現相反情況。采用相對支出水平不僅可能掩蓋真實的區域差異，甚至可能導致與實際情況相悖的研究結論。此外，該研究在分析方法上也存在明顯不足，既未運用集中指數等國際通行的不公平測度指標，亦未能深入探討籌資公平性這一關鍵維度，特別是缺乏對財政分權對救助（給付）水平公平性的影響。這些局限在一定程度上削弱了研究結論的科學性和政策參考價值。

綜上，當前我國醫療救助公平性的研究存在缺乏清晰的理論分析框架、時間維度上的斷層和方法上的局限等不足。值得注意的是，2013—2023年是我國醫療救助制度實現跨越式發展的關鍵階段，特別是在脫貧攻堅戰略實施期間，中央財政通過建立針對中西部地區及深度貧困地區的傾斜性轉移支付機制，顯著強化了中央財政責任，并大幅提升了醫療救助的籌資水平。然而，令人遺憾的是，學界對這一重要歷史時期的關鍵制度變革及其政策效應的系統性評估與研究嚴重不足。這種研究缺位不僅阻礙了醫療救助托底保障功能的持續優化，也制約了防范化解因病致貧返貧長效機制的建設，更對鞏固拓展脫貧攻堅成果、有效銜接鄉村振興戰略以及扎實推進共同富裕目標構成了潛在的理論與實踐挑戰。基于此，深入開展相關研究，特別是聚焦于籌資公平性問題，不僅有助于完善醫療保障公平性的理論體系，更能為醫療救助制度的改革與創新提供重要的政策參考。

（二）分析框架

厘清醫療救助籌資橫向公平的內涵和定位是本研究的學術起點。公平具有多元性和多維性，在學術文獻中通常將公平分為橫向公平（Horizontal Equity）和縱向公平（Vertical Equity）兩個維度。這一劃分思想在經濟學特別是公共經濟學領域有著深厚的歷史淵源，例如被譽為“現代財政學之父”的馬斯格雷夫就稅收公平理論有過經典論述，認為擁有相同納稅能力的人們必須交納相同的稅收，而具有較高能力的人們則必須交納更多一些，前者即稱為橫向公平，后者則稱之為縱向公平。③簡言之，橫向公平注重形式平等，強調通過統一規則來消除制度性歧視，實現同類人群的公平；縱向公平側重實質補償，要求對弱勢群體實施傾斜政策來彌補其結構劣勢，實現社會整體的均衡。羅爾斯正義理論中的第一原則、諸多社會正義論中的普遍主義原則以及形式或資源平等主義等理論，均為橫向公平提供了堅實的理論支撐；羅爾斯的第二正義原則、功利主義和再分配正義理論等則為縱向公平提供了學理依據。

此外，從時序維度看，公平又可以劃分為起點公平、過程公平和結果公平。起點公平關涉事項的發生時段，過程公平關涉事項的進行時段，結果公平則關涉事項的結果及其影響。具體而言，起點公平是指個體在進人社會競爭或參與社會活動時，應在平等的初始條件下享有平等的權利和機會，其核心在于消除因家庭背景、社會地位或地理區位等因素造成的不平等；過程公平強調規則與程序的透明性、中立性與普適性，要求所有人在相同條件下被平等對待；結果公平關涉資源或利益的最終分配是否符合道德原則，強調通過再分配手段縮小差距，實現實質平等。就很多事項而言，起點、過程和結果之間并不一定明確的分界線，但這并不妨礙我們從分析的視角對此加以區分。時序靠前的公平在很多情況下還會影響到時序靠后的公平，尤其是起點公平會影響到過程公平和結果公平；過程公平所涉及的事情往往廣、碎、雜，對結果公平深具影響；結果公平與否往往又對新一輪次的起點公平產生影響。具體到醫療救助領域，起點是指獲得救助的權利和機會，主要體現在救助對象的認定以及籌資，過程是指救助規則和救助水平，而結果則是指健康平等及其收入再分配效應。

基于對公平理論的一般分析以及醫療救助制度的功能定位，本文嘗試構建了一個醫療救助制度公平性的分析框架（表1）。該框架以橫向－縱向公平、起點公平－過程公平－結果公平為兩個維度，涵蓋了醫療救助制度的主要事項，有助于厘清各事項在公平譜系中的定位，以及較為全面地考察我國醫療救助制度的公平性。

在起點公平維度，橫向公平主要指救助的權利和機會平等，確保具有同等醫療救助需求的對象享有平等的制度準人機會，具體體現在救助對象的認定和籌資水平的均等化等方面，其中籌資均等化是指不同區域間的低收人人群能夠獲得大體相當的籌資水平，這是制度準人和救助水平均等化的物質基礎；縱向公平則主要體現在通過資源傾斜或資源再分配彌補起點不公，消除歷史性或結構性的初始不公，比如特困和低保等重點人群優先獲得救助的機會，中央對困難地區通過轉移支付給予支持以消除其籌資上的劣勢。在過程公平維度，橫向公平要求統一救助規則和給付結構，包括年度救助的起付線、封頂線、報銷比例等核心待遇要素，以及救助覆蓋范圍的標準化等，從而保障具有相似救助需要的被救助對象獲得大體相當的救助水平；縱向公平則強調差異化救助原則，通過分類分層救助機制對不同救助對象實施差異化給付，以及對特殊困難群體實施傾斜救助等。在結果公平維度，通過保障救助對象獲得基本醫療服務來維持并改善低收人人口的健康水平、改善健康貧困、縮小健康不平等是醫療救助結果橫向公平的根本追求，同時，通過醫療救助資金的收人再分配功能，有效緩解因病致貧返貧風險，縮小貧富差距，

體現了其縱向結果公平的價值取向。

上述理論分析框架厘清了醫療救助籌資公平的內涵和定位。醫療救助籌資的公平性作為制度起點公平的核心要素，在醫療救助公平性譜系中具有基礎性地位，不僅直接決定了醫療救助的過程公平性，更深刻影響著結果公平的最終成效。籌資公平包括橫向公平和縱向公平兩個關鍵維度，其中橫向公平強調籌資的均等化，縱向公平側重中央財政通過轉移支付機制調節區域差異的有效性。這一分析框架的系統應用，既有助于全面把握我國醫療救助籌資公平性的整體狀況，又能深入解析不同公平維度間的相互作用機制。

三、測度方法與數據來源

（一）測度與分解方法

本文主要采用基尼系數、泰爾指數和集中指數等不平等指標來綜合測度醫療救助籌資的公平性程度，并采用索羅克斯要素分解法、descogini分解法和泰爾指數組群分解法考察不平等的來源與形成機制。

1.基尼系數與要素分解法

基尼系數是國際上最為通用的衡量一個國家或地區居民收入差距的指標，當然亦可用來測度財政支出的不平等。基尼系數的要素分解法或索羅克斯分解（Shorrocks），為分析收入或支出不平等的結構來源提供了重要工具。這一方法要求收入或支出的分項要素具有可加性和同質性，但無法考察異質性要素對不平等的貢獻。就本研究而言，如果醫療救助總籌資由中央財政和地方財政兩個同質來源構成時，索羅克斯分解法能夠準確量化各財政來源對總體籌資不平等的獨立貢獻。后來有學者對此方法進行了拓展，并開發了專門的統計軟件命令“descogini”，這一改進不僅保留了傳統要素分解功能，還可以考察某種來源的邊際貢獻，即能夠評估某一財政來源 1% 的變動對總體不平等指標的彈性影響，從而為政策調節提供了更精細的量化依據。

2.泰爾指數與組群分解法

泰爾指數（TheilIndex）也是衡量不平等程度的一種常用統計指標，屬于廣義熵指數的一種。泰爾指數的取值范圍為0到正無窮，數值越大表示不平等程度越高。這一指標的重要特征是其具有完全可分解性，即可以將總體不平等完美地分解到不同組群上去，使整體差距分解為組內不平等和組間不平等兩個方面，分解結果非常干凈，即組內不平等是指同一群體內部的不平等程度，組間不平等是不同群體之間的不平等程度。以區域分析為例，該方法能夠將全國醫療救助籌資的總體不平等清晰地分解為東中西部三大區域內部的不平等和區域之間的不平等，有助于考察不平等的空間來源及其構成特征。

3.集中指數

基尼系數是不平等的一般刻畫，但其僅能刻畫收入這一單維度上的分布均等情況，無法刻畫某種物品的分配與社會經濟地位不平等的關聯性。換言之，無法反映某種物品或服務究竟是富人占有更多還是窮人占有更多。集中指數可以彌補這個不足，其可展示某一物品或服務的分配偏向哪一類社會經濟群體。集中指數的橫軸表示社會經濟狀況由低到高排序后的人口累計百分比，這與基尼系數的橫軸相似。集中指數的縱軸是某一研究變量的累計百分比，如財政籌資水平、健康水平、醫療服務利用等。研究變量分布所形成的曲線稱為集中曲線，根據集中曲線可以測算出集中指數，集中指數的取值范圍為[-1，1]，集中指數的絕對值越大，表示集中度越高，不平等狀況也就越嚴重。一般而言，集中指數取值為負數時，表示研究對象具有“親貧性”，低收入人群或欠發達地區占有更多；反之為正時表示具有“親富性”，更加偏向于富人或經濟發達地區。

（二）衡量指標

本研究重點考察醫療救助籌資水平的公平性問題。基于既有研究和醫療救助制度的功能定位，采用人均籌資額作為衡量某一地區籌資水平高低的核心指標。測度人均籌資額需要地區救助人數和地區籌資總額兩項關鍵數據。其中救助人數主要采用實際資助參保人數進行衡量，這是因為實際資助參保人數作為我國醫療救助對象的主體構成，能有效反映出地區救助對象的實際規模，因此人均籌資額 Σ=Σ 地區醫療救助籌資總額/實際資助參保人數。其次，考慮到部分地區“應救盡救”的目標尚未完全實現，僅采用實際資助參保人數可能導致人均籌資額的水平被低估，本文同時引人了醫療救助重點目標人群（低保對象和特困五保人員）作為替代性和穩健性測算基準。在實證結果部分，本文主要報告了以實際資助參保人數為基準的分析結果。結果表明，盡管兩種測度方法的結果在數值水平上存在細微差異，但所得結論具有高度一致性。限于篇幅，基于重點人群的測算結果未在本文中予以展開報告。

（三）數據來源

本研究的數據主要來自《中國統計年鑒》《中國民政統計年鑒》以及財政部下達的中央醫療救助補助預算數據。其中《中國統計年鑒》里詳細公布了各省份醫療救助支出規模和支出結構，以及各地區資助參保人數等信息，為本研究測算各地區的人均籌資額提供了數據基礎。

2018年醫療保險行政機構改革（即醫療保障局成立）前，醫療救助由民政部門管理，《中國民政統計年鑒》中詳細記載了各層級政府歷年醫療救助預算收支及其執行的詳細數據。2018年醫療救助職能劃轉至醫療保障局后，關于醫療救助預算收支的詳細數據停止公開。然而，通過對《中國民政統計年鑒》公布的2011—2017年歷史數據的分析，發現全國及各地區層面醫療救助預算收支基本保持平衡，結余率控制在 ±2% 左右。這表明醫療救助預算執行高度剛性，支出規模近似于預算籌資規模，符合《城鄉醫療救助基金管理辦法》所要求的“專款專用，收支平衡原則”“各統籌地區應合理安排基金收入和基金支出，控制基金結余規模”。根據部分縣市披露的醫療救助基金收支數據，其基金運行情況也基本遵循這一原則。更重要的是，相較于預算編制數據，醫療救助支出規模能夠更準確地反映各地區最終實現的籌資金額，有助于規避預算編制中可能存在的虛報或低估現象。基于以上考量，本文采用各地區醫療救助支出規模來測度其籌資水平。

需要進一步說明的是，本研究還將從中央－地方縱向關系視角分析中央轉移支付對區域間籌資公平性的影響。醫療救助中央轉移支付數據主要來自于2013—2017年《民政統計年鑒數據》以及 2016—2023年財政部公布的中央財政醫療救助補助資金數據。為確保數據的準確性、可靠性和縱向可比性，筆者對《中國民政統計年鑒》數據以及財政部公布的數據進行了仔細比較鑒別后，發現財政部公布的中央財政醫療救助補助資金與《中國民政統計年鑒》中的醫療救助中央專項轉移支付數據基本是吻合的，這保證了中央財政醫療救助轉移支付數據在2018年前后具有縱向可比性。值得注意的是，在2018—2020年醫療保障扶貧三年行動實施期間，中央財政除了一般醫療救助補助資金外，還專門針對“三區三州”等深度貧困地區農村貧困人口經城鄉居民基本醫療保險和大病保險報銷后的個人自付醫療費用給予傾斜救助，這筆資金也應被列為醫療救助補助資金，因此這一時期中央財政的醫療救助資金實際上由一般醫療救助補助和精準扶貧醫療救助補助兩個部分組成。

鑒于2018年后地方政府層級的詳細籌資結構數據獲取受限，本研究將分析重點聚焦于中央與地方政府在醫療救助中的籌資責任劃分以及中央轉移支付對區域均衡發展的調節效應。這一研究設計既回應了數據可得性的現實約束，又能夠有效捕捉醫療救助籌資機制的關鍵特征。

四、實證結果與分析

（一）醫療救助籌資的橫向公平性及變化

由表2可知，我國地區間醫療救助人均籌資水平的基尼系數基本在0.4左右，這表明籌資存在較高程度的橫向不公；集中指數顯著為正值，表明籌資具有顯著的“親富性”，即經濟發達地區的籌資水平更高。從時間趨勢看，不平等－不公平程度在2018年以后有所減弱。

從索羅克斯分解結果可以發現（表3），地方財政籌資水平差距是籌資不平等的主要來源，且貢獻度呈現持續擴大的動態特征，即從2013年的 42.6% 顯著攀升至2023年的 89.0% 。這與我國基本公共服務主要依賴地方財政進行籌資的財政分權體制密切相關。

（二）醫療救助籌資橫向公平的機制分析

1.中央財政轉移支付的區域均衡作用

醫療救助作為中央和地方的共同事權，其財政責任分擔機制對區域橫向公平具有關鍵作用。那么，中央財政轉移支付在縮小地區間醫療救助水平差異方面究竟產生了多大程度的均等化效應？

由表4可知，醫療救助籌資在中央轉移支付前存在嚴重的區域不平等現象，基尼系數維持在0.6以上的高位，泰爾指數約為0.7，集中指數亦達到0.6左右。而在中央轉移支付后，各項不平等指標均呈現顯著改善，基尼系數降至0.4左右，降幅達 33% ；泰爾指數降至約0.5，降幅約 29% 。尤其是，集中指數亦降至0.3左右，降幅高達 50% 。這一量化證據表明，中央財政轉移支付機制在調節區域醫療救助籌資差異并且降低橫向不公平方面發揮了實質性的均等化作用。但值得注意的是，轉移支付后的不平等指標仍處于相對較高水平，說明現行制度仍有進一步優化的空間。

本研究通過基尼系數的descogini分解方法進一步驗證了中央財政轉移支付的區域均等化效應（表5）。中央轉移支付呈現顯著的負向邊際效應，表明增加中央轉移支付有助于降低總體的不平等；相反，地方財政支出則呈現正向邊際效應，顯示地方財政籌資差異會加劇區域不平等。

研究發現中央財政轉移支付雖具有顯著的區域均等化效應，但其調節力度仍顯不足，轉移支付后地區間醫療救助籌資的基尼系數仍處于0.4左右的較高區間。哪些制度性因素制約了中央財政調節效應的充分發揮？現行醫療救助籌資責任劃分與轉移支付分配機制如何影響均等化效果？

2.醫療救助中央與地方的籌資責任分擔

表6的縱向數據揭示了我國醫療救助籌資格局的階段性變遷。可以看出，2015年及以前我國醫療救助的總籌資水平增長比較緩慢，2016年開始實施醫保扶貧后，特別是2018—2020年脫貧攻堅關鍵階段，籌資增長較快，尤其是中央財政在2018—2020年大幅增加，2018年中央財政實現突破性增長，較上年增加約120億元，并在此后維持較高水平的持續投入。

從籌資結構動態演變來看，2013—2017年中央財政的占比持續下降，由2013年的 59.06% 降至2017年的 45.32% ，并于2017年被地方超越。2018—2020年脫貧攻堅關鍵期中央加大了醫療救助轉移支付，籌資比例再次回升至2018年的 68.58% ，2020年盡管略有下降但依然達到58.01% ，一度回到2013年及以前的水平。全面脫貧實現后中央財政的占比再次波動下降至2023年的 42.34% 。圖1更加直觀地反映了中央與地方籌資的占比與變化。由此可見，中央財政責任與投入規模是影響其區域調節能力的關鍵性制度因素。

3.中央轉移支付的區域分配

從中央轉移支付在地區間的分配來看（表7），中央轉移支付總額主要分配給了中西部，其中西部最多，約占 50%-60% ，中部次之，約占 30%-37% ，中西部合計達到中央財政轉移支付總額的 86% 以上。2018年及以后西部地區分配的份額進一步增加，由2018年的 49% 達到2023年的 60% 。中央財政轉移支付的集中指數均為負數且非常顯著，也表明中央轉移支付總資金主要流向了經濟欠發達地區，且集中度越來越高。從中央財政轉移支付總額來看，呈現出顯著的區域瞄準特征，重點保障中西部地區的籌資需求，且隨脫貧攻堅深化加大對西部的支持強度。

從人均中央轉移支付額來看（表8），依然呈現西部最多，中部次之，東部最少的梯度特點。泰爾指數的分解結果顯示，人均中央轉移支付的不平等主要來自組內不平等，這說明東中西區域間的人均籌資水平差距的顯著性低于東中西區域內省際間差距的顯著性。人均中央轉移支付的集中指數為負，顯示人均轉移支付具有一定的“親貧性”，但整體而言集中指數并不高，說明就人均而言中央財政對中西部的傾斜力度并不顯著，具有一定的“攤薄餅”特征，這成為影響其發揮區域均等化作用的另一主要原因。2021—2023年人均中央轉移支付額的集中指數較之前變得更加微弱，進一步說明全面脫貧后中央財政在人均轉移上對各地區間比較均等，對經濟欠發達地區的轉移力度有所減弱，趨于按人頭的平均分配。

（三）強化中央轉移支付的均衡作用：一個準自然實驗

中央財政籌資責任弱化與資金分配扶弱性不足是制約中央轉移支付區域均衡效應的關鍵因素。動態演變分析可以發現，籌資公平性程度在2018年出現了一個顯著的拐點，即籌資公平在2018年之前不斷減弱，2018年之后顯著增強，中央財政的調節力度亦如此，這為我們繼續考察籌資公平的機制提供了一個良好的政策自然實驗。這種轉折和改善主要得益于以下因素。

首先，強化了中央財政的籌資責任。2018年國務院辦公廳公布了《關于印發醫療衛生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》，進一步明確醫療救助為中央和地方的共同事權和財權，強化了中央的籌資責任，要求“中央根據救助需求、工作開展情況、地方財力狀況等因素分配對地方轉移支付資金”“中央財政加大對困難地區的均衡性轉移支付力度，促進基本公共服務均等化。”這對于強化中央財政籌資力度起到重要推動作用。

其次，脫貧攻堅期加大了中央對深度貧困地區的精準轉移支付力度。2018—2020年中央財政在醫療救助一般轉移支付外還專門撥付一部分資金用于提高深度貧困地區農村貧困人口醫療保障水平，重點對“三區三州”等深度貧困地區農村貧困人口經城鄉居民基本醫療保險和大病保險報銷后的個人自付醫療費用給予傾斜救助，該部分資金亦被列入醫療救助基金。該筆資金主要根據國務院扶貧辦和衛生健康委健康扶貧動態管理數據庫統計的貧困人口數、因病致貧人口數等因素分配下達，2018—2020年每年均撥付40億元。

從表9可以看出，中央財政對深度貧困地區的醫療救助資金主要集中在西部地區，占比75% 左右，中西部合計達到 93% 。集中指數顯著為負，表明這筆財政資金的流向主要集中在經濟欠發達地區。

從人均來看，這種地區傾斜亦十分顯著。表10展示了深度貧困地區醫療救助的人均中央轉移支付金額，基尼系數和泰爾指數的水平非常之高，集中指數也顯著為負，說明中央的這筆額外專項轉移支付具有顯著的“親貧性”，降低了醫療救助籌資的橫向不公平。

表11展示了實際人均籌資不平等程度在中央財政對深度貧困地區醫療救助資金轉移支付前后的變化，其中G1為僅中央一般轉移支付后的人均籌資額不平等，G2為中央對深度貧困地區額外轉移支付后的地區不平等（G2為表4中的數值）。可以發現，中央財政深度貧困地區醫療救助資金轉移支付后，人均籌資不平等程度較一般轉移支付后又進一步下降，其中基尼系數降低了約7個百分點，集中指數降低了約10個百分點。從而印證了前文的分析，完善中央轉移支付的方式，特別是強化對深度貧困地區的精準轉移支付，有助于縮小地區間的籌資不平等。

最后，優化了中央財政醫療救助財政資金分配辦法。2019年財政部、國家衛生健康委和國家醫保局聯合印發了《中央財政醫療救助補助資金管理辦法》（以下簡稱管理辦法），①規范了中央財政醫療救助資金分配管理。該辦法指出中央財政醫療救助資金采取因素法分配，主要考慮救助需要因素、財力因素和績效因素等，具體測算公式為：

某省（市、區）應下達資金 Σ=Σ 資金總額*

中央的管理辦法中并未明確“一般救助需求因素”的具體定義，但部分地區的相關文件對此做了說明，如廣西壯族自治區將此界定為“主要包括資助參保人數、直接救助人次數和滾存結余等”，③由此可見，一般救助需求因素主要是指救助對象的人頭數。2019年的管理辦法沒有說明“特殊需求因素”的具體內涵，但在其2022年的修訂版則中則給出了明確界定，主要是對國家鄉村振興重點幫扶縣和地方病防治工作任務較重的地區給予傾斜支持。通過對中央醫療救助資金的分配公式可以發現，以人頭數為核心的一般需求因素占據主導地位，財力差異系數發揮重要調節功能，而特殊需求因素的引入則有效強化了對貧困地區的定向支持力度，有助于進一步增強均衡作用。

五、結論與政策建議

（一）研究結論

提升醫療救助籌資的公平性對提高基本公共服務均等化水平、構建防范因病致貧返貧長效機制以及扎實推進共同富裕有重要現實意義。基于《中國統計年鑒》《中國民政統計年鑒》所載數據和財政部中央財政醫療救助補助數據，采用人均籌資額這一核心指標，并綜合運用基尼系數、泰爾指數、集中指數等多種不平等測度指標及相應分解技術，本研究系統測度了我國2013—2023年間醫療救助籌資水平的橫向公平性及中央財政轉移支付的均等化作用。

研究發現，我國醫療救助籌資依然存在較高程度的“親富性”橫向不公平，即經濟發達地區的籌資水平依然顯著高于欠發達地區，地方財政籌資水平不平等是橫向不公平的主要根源。中央財政轉移支付雖然起到了一定的均等化作用，且均等化效應在2018—2020年間顯著提升，但其調節作用仍顯不足，地區間不平等程度依然較高，尤其是在全面脫貧后中央財政的調節作用甚至有所減弱。中央財政籌資責任弱化以及中央財政資金過于“攤薄餅”的分配方法是制約中央財政發揮區域調節作用的關鍵制度因素。值得注意的是，2018年成為地區間籌資不公平改善的關鍵轉折點，這主要得益于2018年中央財政籌資責任的強化以及對貧困地區轉移支付精準度的提升。

（二）政策建議

1.重構醫療救助籌資責任分擔機制，重點強化中央財政的投人。醫療救助雖明確為中央和地方的共同事權，但既有籌資責任主要由地方政府負擔，尤其是省級以下政府，在我國東中西區域發展不平衡的現實約束下，必然造成區域間籌資的苦樂不均。未來應在科學確定籌資標準和籌資規模的基礎上進一步強化中央財政的籌資責任，適當提高醫療救助支出在中央財政預算中的比重，促進醫療救助籌資水平地區間的均等化，這對于促進民生領域的起點公平，助力共同富裕目標的實現，具有重要的意義。

2.完善中央財政預算投入的動態調整機制。從2018—2020年中央財政顯著提高醫療救助支出水平但在全面脫貧任務完成后其支出水平顯著下降來看，醫療救助中央籌資呈現一定的“任務響應型”特征，中央財政相關支出規模的調整與其他重大政策的實施高度同步。換言之，中央財政在醫療救助這一重要民生事項缺乏常態化的動態調整機制，不利于中央財政持續穩定地發揮均等化作用。可以根據全國各地醫療救助目標定位人數、醫療費用水平、財政收入與支出水平以及人均可支配收人等指標確立中央財政的動態調整機制。在數智化時代，這項工作可以成為國家醫保局數智政府建設的重要工作內容。實際上，對于國家醫保局來說，上述指標的省級統計數據是可獲得的，而本研究所采用的不平等－不公平分析方法均有成熟的軟件可資利用。在人工智能技術的加持下，國家醫保局可匯同國家財政部、國家統計局建立一個醫療救助中央財政支出自動調整系統，依照橫向公平的原則，以籌資均等化為目標，基于年度甚至季度自動確立對各省的轉移支付水平。

3.強化省級政府籌資責任，發揮二級均等化作用。國家醫保局通過指導作用的發揮引領地方政府強化中間層級特別是省級政府的籌資責任，提高省級財政向省域內困難市縣醫療救助轉移支付力度，是增加醫療救助籌資規模和削弱區域內以及省內橫向不公平的重要路徑。就省級政府而言，可以建立與上述中央財政醫療救助支出自動調整系統保持一致的省級系統，從而使省級財政基于省內大數據分析發揮二級均等化作用，促使中央財政對省級的一次均等化得以進一步強化。值得一提的是，醫療救助籌資的數智化轉型實際上是推動基本醫療保障體系（其中內含醫療救助）地級市級乃至省級統籌改革的題中應有之義，也是優化各級地方政府間籌資責任和制度公平的重要突破口。

4.健全中央財政轉移支付制度，建立更加精準化的醫療救助資金分配機制。當前我國醫療救助中央財政資金分配主要采取因素分配法，主要考量地區的救助人數和財政困難系數等，雖然具有一定的區域均等化作用，但從最終分配結果來看，調節力度依然有限，完善空間巨大。建議完善資金分配指標體系，在現有財政困難系數基礎上，增加鄉村振興重點幫扶縣等特殊醫療需求指標的權重，強化對經濟欠發達地區的精準支持，確保資金向需求最迫切、財政能力最弱的地區傾斜。可協同城鄉居民基本醫療保險籌資機制，實行更大力度的差異化補助政策，盡可能重點對中西部救助任務重且財政困難的地區進行精準傾斜，加大對中西部（甚至包括極少數東部）財政困難地區的支持力度，以克服既有轉移支付實踐中存在的“攤薄餅”問題。

5.完善省際協作制度，構建醫療救助專項轉移支付機制。作為促進區域協調發展和共同富裕的重要制度創新，省際橫向財政轉移支付制度已在脫貧攻堅中取得了顯著成效。盡管地區協作在醫療衛生領域持續推進，但是在醫療救助這一特定且重要的民生保障領域，省際協作仍較為薄弱。建議依托東西部協作和對口支援機制，探索建立專項醫療救助轉移支付制度，通過制度創新進一步縮小省際以及省以下地區間籌資水平差異。一是鼓勵并支持東部發達省份、計劃單列市等財政強省（市）向中西部財政困難省份或地區提供定向醫療救助資金轉移；二是在現有省際橫向轉移支付結構中提高醫療救助資金的分配比重。

6.發展多元籌資機制，促進社會共享共治。在堅持政府主導的基礎上，各級政府可以發揮引領、協調、賦能、助推等多元治理職能，以建設社會治理共同體的方式推進構建多層次、多渠道的醫療救助體系的建設，促進政府、市場和社會多方主體在醫療救助領域共建共治共享。各級政府推動醫療慈善事業的發展，鼓勵慈善組織和其他社會組織設立醫療救助項目，在基本醫療保障體系行使職能的基礎上發揮補充性醫療救助作用，勢在必行。政府可以通過數智化體系建設，借助第三次分配機制，引導醫療慈善領域的地區協作，重點支持中西部地區相關社會組織的能力建設，并通過社會資金的轉移逐步縮小區域間籌資水平的差異，切實減輕經濟困難地區醫療救助的財政籌資壓力，緩解因某些地方政府財政能力不足導致的籌資橫向不公平問題。

Horizontal Equity of Medical Assistance Financing in China: An Analysis Based on Central-Local Fiscal Relations

Hui Wen

(School of Public Affairs， Zhejiang University of Finance and Economics，Hangzhou 31oo18， China)

Abstract: Equitable financing is a fundamental prerequisite for ensuring fairness at the starting point in medical asistance systems.Based on provincial panel data from 2Ol3 to 2023，this study employs inequality measurement indicators， including the Gini coefficientand concentration index，along with their decomposition methods， to systematically assess the equity of medical assistance financing in China and analyze itsunderlying mechanisms.The findings reveal three key insights: First， China's medical assistance financig exhibits horizontal inequity with a clear \"pro-rich\" bias，with disparities in local fiscal capacity being the primary contributing factor to regional funding inequality.Second，although central fiscal transfers help alleviate regional funding imbalances，their redistributive efect remains limited. Third，the weakening of central fiscal responsibility and the insuffcient emphasis on pro-poor indicators in allocation formulas constrain the redistributive eficacy of central government funding.Dynamic trend analysis further indicates that during the critical poverty alleviation period (2O18-2O2O)， the strengthened role of central government in medical assistance financing significantly enhanced equity. However，this progress showed signs of reversal in the post-poverty-eradication period，undermining the sustainability of equity improvements. Based on these findings， this study proposes several policy recommendations: rationally delineating funding responsibilities between central and local governments， improving the intergovernmental transfer payment system，and effctively leveraging the role of the third distribution to promote greater equity in medical assistance financing.

Keywords: medical assistance; financing equity; regional inequality; fiscal decentralization

（責任編輯：高靜華）