長期護理保險與醫(yī)療保險的協(xié)同效應研究

一、引言

黨的二十屆三中全會明確提出要“健全人口發(fā)展支持和服務體系”，并強調“加快建立長期護理保險制度”。當前，長期護理保險在部分地區(qū)試點運行，制度推廣面臨著事業(yè)發(fā)展的普惠性與籌資可持續(xù)性的均衡難題。數(shù)據(jù)顯示，2012—2022年間，中國老年人福利支出年平均增長18% ，顯著高于同期 6.7% 的國內生產總值（GDP）增速，①但老齡福利領域卻仍然面臨著資金使用效率不高、養(yǎng)老服務結構性失衡和制度體系碎片化等問題。制度碎片化缺陷在失能老年人群體中體現(xiàn)得尤為明顯。由于日常生活照料和醫(yī)療護理服務的割裂，失能老年人群體既難以獲得高質量的照護服務，又面臨過重的醫(yī)療負擔，醫(yī)養(yǎng)護一體的全周期健康管理需求無法得到滿足。③長期護理保險的建制過程本質上構成了制度體系重構與運行機制創(chuàng)新的雙重變革。具體而言，如何實現(xiàn)長期護理保險與醫(yī)療保險的協(xié)同發(fā)展，成為構建整合型老齡健康福利體系的首要挑戰(zhàn)，如何優(yōu)化長期護理保險不同待遇保障模式的組合，成為實現(xiàn)這一目標的重要機制路徑。

從福利制度的角度，長期護理保險與醫(yī)療保險同屬健康保險范疇，均旨在分散參保者因健康問題帶來的財務風險，①通過風險事件后的損失補償發(fā)揮保障功能，并高度依賴服務供給體系。②在實踐中，照護服務與醫(yī)療服務往往難以完全分割，或分割成本過高。③尤其對于失能老年人，其身體狀況變化的頻率高，而治理體系的分割導致支付主體不同，迫使老年人在養(yǎng)老床位、醫(yī)療病床和安寧療護床位之間頻繁轉換，難以獲得連續(xù)性、管理式的醫(yī)療與照護服務，不僅不利于醫(yī)養(yǎng)護一體化全周期健康管理體系的構建，還削弱了制度運行效率。

從待遇保障模式的角度，社會福利供給可分為貨幣福利、實物福利和服務福利三種形式。高效的福利體系應在這三者間實現(xiàn)有機融合與均衡發(fā)展，形成供給合力。從國際經驗來看，長期護理保險既可以通過市場機制購買專業(yè)照護服務，也可以直接向提供非正式照護的親屬發(fā)放貨幣補貼。然而，在國內，“9073”養(yǎng)老服務格局④的推廣普遍強調正式服務福利的主導地位，忽視了現(xiàn)金福利及非正式照護的潛在優(yōu)勢。因此，加強醫(yī)療保險與長期護理保險的耦合關系，優(yōu)化長期護理保險內部不同待遇保障模式，推動服務福利與現(xiàn)金福利的有機結合，不僅能夠降低福利供給成本，還能緩解制度碎片化，提升應對老齡化沖擊的能力。

人口老齡化兼具現(xiàn)實性與建構性。面對現(xiàn)有福利模式與人口老齡化的不適應甚至矛盾，我們需要主動創(chuàng)新治理模式，積極提高公共政策的應對能力。構建整合型老齡健康福利治理體系，是將挑戰(zhàn)轉變?yōu)闄C遇，充分尊重我國照護保障與醫(yī)療保障政策實踐的寶貴經驗，打破照護與醫(yī)療服務的傳統(tǒng)劃分，重塑整體性老齡社會治理體系的本土化探索，是老齡社會治理能力和治理體系現(xiàn)代化的具體方案。

二、理論框架

1958 年，威倫斯基和勒博在其著作《工業(yè)社會與社會福利》一書中將社會福利作了“補缺型社會福利”和“制度型社會福利”的經典劃分，并沿用至今。“補缺型社會福利”主張家庭和市場在福利供給中的重要作用，而“制度型社會福利”則強調政府和國家的責任。③從“補缺型”到“制度普惠型”的社會福利體系轉型，離不開政府大量的資源投人，并完善相關法律法規(guī)和制度體系。然而面臨人口老齡化的沖擊，政府有限的財政資源如何滿足日益增長的福利需求，如何確保社會福利體系的可持續(xù)發(fā)展，如何處理好福利剛性和社會穩(wěn)定之間的關系，都需要創(chuàng)新社會福利治理體系。從“普惠型”邁向“整合型”是中國社會福利體系發(fā)展的新思路，也是老齡社會優(yōu)化資源配置的必然要求。整合型治理理念最初應用于城市規(guī)劃領域，③后來被引人社會治理領域。在公共組織變革方面，英國學者希克斯在20世紀90年代針對當時英國新公共管理運動導致的權利過度分散和管理碎片化問題，提出整體性治理的理念，強調多個維度的政府協(xié)調與整合。①而在社會福利領域引人“整合”的概念要追溯到20世紀70年代，由于福利國家危機日益嚴峻，加強福利體系治理的呼聲增高，整合型社會福利被引入實踐場域。所謂整合型社會福利是指，摒棄以往按照部門職能為劃分方法，以同一社會成員的某種共同需要為基礎，在福利制度、福利項目、福利部門和福利類型等多個方面進行整合，對福利體系的內部結構進行優(yōu)化，最終目標是提高福利體系的運行效率和促進社會公平。景天魁認為，整合型福利體系的構建可以增強福利制度的公平性，制度整合后，福利待遇的轉移和接續(xù)問題也能迎刃而解，從而適應了流動性，這些關鍵環(huán)節(jié)目標的實現(xiàn)，最終促成福利體系的可持續(xù)運行。③

表1不同社會福利體系的比較

資料來源：作者自制。

既往文獻分析了長期護理保險與醫(yī)療保險之間的關系，發(fā)現(xiàn)長期護理保險對控制醫(yī)療保險基金支出具有積極影響。同時學者們對長期護理保險不同待遇保障模式的優(yōu)缺點進行了大量分析，這些研究為探索建立長期照護保障制度奠定了堅實基礎。但是，首先，現(xiàn)有研究較為忽視長期護理保險和醫(yī)療保險的協(xié)同效應，以及長期護理保險內部不同待遇保障模式之間的組合優(yōu)化，研究視角較為分散。其次，關于長期護理保險對醫(yī)保基金支出影響的研究，未能聚焦實際待遇享受人，可能導致估計有偏，降低了結論的可靠性。最后，針對長期護理保險現(xiàn)金福利的研究目前較為缺乏，尤其是缺少基于中國數(shù)據(jù)的嚴謹經驗研究，制約了相關理論與實踐的深入發(fā)展。本文在此基礎上，從整合型老齡健康福利體系框架出發(fā)，利用雙重差分和雙向固定效應模型，深入探討了長期護理保險與醫(yī)療保險的協(xié)同效應，并探究了長期護理保險內部待遇保障模式的優(yōu)化組合路徑，拓寬了“整合型”社會福利理論的應用場域。本文分析框架見圖1。

圖1分析框架

三、研究假設與研究設計

（一）研究假設

文章探討了在“整合型”老齡健康體系下，長期護理保險和醫(yī)療保險的協(xié)同效應。從資源配置的視角出發(fā)，兩種保險不應被視為相互割裂和競爭的關系，而需要基于其廣泛的耦合性進行協(xié)調。①長期護理保險分散了失能老年人購買照護服務的財務風險，并提供直接的服務保障，較好地滿足了失能人群的照護需求。在缺乏專門照護保障制度時，失能老年人往往通過“社會性住院”行為來彌補照護服務的不足，這不僅導致醫(yī)療資源浪費，也加重了醫(yī)保基金的支出壓力。引入長期護理保險后，一方面通過質量較高的正式照護縮短術后康復護理的住院時長，緩解失能老人“壓床”現(xiàn)象，減少了醫(yī)療服務使用的數(shù)量。②另一方面，照護服務的邊際成本顯著低于醫(yī)療服務，因此也降低了護理服務的單位價格；數(shù)量和單位價格的共同減少，降低了醫(yī)療保險基金支出并減輕患者經濟負擔。由此做出如下假設：

假設1：長期護理保險能夠減少醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險基金支出并減輕患者醫(yī)療負擔。

長期護理保險內部不同待遇保障模式，無論是提供正式的服務福利還是居家現(xiàn)金福利，都有助于減少失能家庭的長期照護現(xiàn)金支出，但是服務保障和現(xiàn)金補償兩種不同類型的保障模式對保險受益人和家庭會產生異質性影響。③由于機構照護較高的服務質量和較為完善的設施設備，相較于非正式的居家護理模式，能夠更有效減少醫(yī)療服務的使用需求，從而降低醫(yī)療支出和醫(yī)療保險基金壓力。④進一步分析認為，由于正式機構照護能夠部分滿足失能老年人醫(yī)療護理需求，特別是在術后康復階段，患者可直接在護理機構或養(yǎng)老機構進行康復護理，這有助于縮短住院后恢復期的次均住院時長，從而有效緩解“社會性住院”現(xiàn)象。基于此，提出以下假設：

假設2a：相較于居家現(xiàn)金補貼，正式的機構照護更有助于節(jié)省住院醫(yī)療費用支出。

假設2b：正式的機構照護主要通過縮短次均住院時長節(jié)省住院醫(yī)療費用支出

家庭成員因照護失能老人而退出或無法進人勞動力市場，居家現(xiàn)金補貼通過直接現(xiàn)金補助的形式，能夠顯著緩解失能家庭的經濟壓力。這種補貼既體現(xiàn)為對家庭照料者勞動付出和情感貢獻的認可，又是一種典型的收入效應，有助于激發(fā)家庭照料者的積極性。③同時，通過滿足失能老年人日常生活照料需求，居家現(xiàn)金補貼能夠在一定程度上減少老年人對醫(yī)療服務的依賴，從而降低醫(yī)療支出。⑥此外，長期護理保險的正式制度安排還通過規(guī)范和引導提升家庭照料的服務質量。例如，對親屬照料者提供技能培訓和支持，不僅提高了家庭照護的專業(yè)化水平，還改善了失能老年人的生活質量與健康狀況。這種健康水平的改善進一步降低了失能老年人的住院需求，從而減少住院次數(shù)并節(jié)約醫(yī)療費用。①基于此，提出以下假設：

假設3a：居家現(xiàn)金補貼同樣有助于節(jié)省住院醫(yī)療費用支出。

假設3b：居家現(xiàn)金補貼通過減少住院次數(shù)節(jié)省住院醫(yī)療費用支出。

（二）數(shù)據(jù)說明與變量選擇

本研究選取浙江省Y縣作為樣本地區(qū)進行分析。Y縣位于浙江省西北部，四面環(huán)山，山地丘陵面積占區(qū)域總面積的 86.3% ，平原、水域僅占 13.7% 。根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，Y縣常住人口約45萬人，其中60歲和65歲及以上老年人口占總人數(shù)的 23.06% 和 16.66% ，老齡化程度顯著高于全國和浙江省平均水平。在人口流動和家庭結構上，Y縣受周邊大城市虹吸效應的影響，年輕人口外流嚴重，家庭結構趨于小型化和核心化，這一現(xiàn)象在中國老齡化程度較重地區(qū)比較典型。在經濟社會發(fā)展方面，截至2023年，Y縣人均GDP低于浙江省平均水平，經濟水平更接近全國平均水平。在政策層面，Y縣于2016年底出臺《關于推行長期護理保險制度試點工作的實施意見》，并于次年7月正式啟動經辦服務。長期護理保險的覆蓋范圍包括所有參加醫(yī)療保險的職工和居民，保障對象限于通過失能等級評估認定的重度失能人群，暫時未將輕度和中度失能人群納入保障。待遇保障模式包括兩種：一是正式機構照護，按50元／床日定額補助；二是居家現(xiàn)金補貼，每日享受定額補助18元。①綜合來看，Y縣在自然資源稟賦、老齡化水平和經濟社會發(fā)展上與全國多數(shù)地區(qū)面臨相似困境，其長期護理保險政策的主要內容與其他試點地區(qū)差異較小。這些特點使得本研究具有較強的代表性。

1.數(shù)據(jù)說明與樣本獲取

本研究利用浙江省Y縣的數(shù)據(jù)展開分析，所用數(shù)據(jù)由三部分匹配整合而成： ① 2015—2019年長期護理保險受益人待遇領取數(shù)據(jù)； ② 住院醫(yī)療服務醫(yī)保結算數(shù)據(jù)； ③ 長期護理保險失能等級評估數(shù)據(jù)。通過匹配上述三個數(shù)據(jù)庫，共獲取樣本 2943個，其中實驗組2530人，控制組413人。在數(shù)據(jù)清理過程中，剔除了年齡小于60歲的個體，最后得到總樣本2213人，包括實驗組1869人，控制組有344人。②為克服數(shù)據(jù)中費用變量因數(shù)量級差異可能帶來的估計偏誤，本文對所有涉及費用的變量均采用對數(shù)形式處理。

2.變量選擇

（1）被解釋變量

本研究選擇了五個反映醫(yī)療服務利用和費用負擔的被解釋變量：住院費用、個人自付支出、醫(yī)保基金支出、次均住院時長和住院次數(shù)。“住院費用”是患者半年內住院產生的總費用；“個人自付支出”是患者半年內住院花費的個人自付部分；“醫(yī)保基金支出”是患者半年內住院花費的醫(yī)保基金支出部分；“住院時長”由患者的出院日期減去入院日期得到；“住院次數(shù)”由醫(yī)保結算數(shù)據(jù)加總得來。

（2）解釋變量

核心解釋變量包括三個，一是實驗組指示變量與政策效應發(fā)生變量的交叉項。由于數(shù)據(jù)限制，本文并未獲取沒有開展長期護理保險地區(qū)的樣本作為對照組，但是Y縣樣本中有部分參保人在失能評估通過后因為繼續(xù)選擇享受原有殘疾人福利待遇，實際并未領取長期護理保險補貼，可以將這部分人視為對照組。在長期護理保險于Y縣建立之前，重度殘疾群體主要依靠殘疾人護理補貼解決照護服務問題。早期大量殘疾老年人由于對長期護理保險政策和制度存在認知偏差，擔心領取長期護理補貼會導致殘疾人配套福利等相關權益喪失。殘疾人護理補貼并非孤立的經濟補償，而是與交通優(yōu)待（如《殘疾人保障法》第50條規(guī)定的公共交通半價）、稅收減免（殘疾人個人所得稅減征幅度達 80% ）等形成復合型福利包。實地調研顯示，Y縣 93.6% 的殘疾人群體會因放棄殘疾人補貼而損失至少2項衍生福利，這種制度轉換的邊際成本（平均每人年損失約2470元）顯著抑制殘疾老年人選擇長期護理保險的意愿，因而面對預期的不確定性，殘疾老年人群體繼續(xù)選擇領取具有確定性的殘疾人護理補貼。同時殘疾人護理補貼相較于長期護理補貼，在待遇水平上存在較大差距，服務質量較差。研究顯示，2018年全國絕大多數(shù)地區(qū)的殘疾人護理補貼水平維持在100元左右，遠低于長期護理保險待遇的水平。①因此，本文將此類群體視為對照組。樣本中不同個體申請長期護理補貼的時間不一樣，實際待遇享受的時間也不一樣。因此，本文針對不同樣本實際享受待遇的時間生成變量post，當且僅當樣本的住院費用結算日期晚于待遇領取開始日期時，才認為長期護理保險政策發(fā)生效應，即post=1，反之post=0。第二和第三分別是，是否選擇居家現(xiàn)金補貼和是否選擇正式機構照護，這兩個解釋變量是根據(jù)長期護理保險待遇領取數(shù)據(jù)庫信息得來的，判斷受益人選擇了哪種長期護理保險待遇保障模式。

（3）控制變量

本文選取了12個控制變量，涵蓋人口統(tǒng)計學信息和健康狀況的特征信息。所有變量的具體定義和描述性統(tǒng)計結果見表2。

表2 變量定義表

（三）模型設定

本文采用了兩個回歸模型，一是運用多期雙重差分模型（DID）分析長期護理保險對醫(yī)療服務利用的影響;二是采用雙向固定效應模型研究長期護理保險不同待遇保障模式的特點和適用性。

本文將長期護理保險實施后，不同參保人實際享受長期護理保險待遇的時點看作是一個準自然實驗，基準回歸公式如下：

Y_it=β_o+β_lD_it+θX_it+μ_i+γ_i+ε_it

其中， Y_it 是核心被解釋變量，反映個體 i 在時間 t 的醫(yī)療服務利用情況； X_it 是控制變量;μ_i 為時間固定效應； γ_i 為個人固定效應； ε_it 為擾動項。 D_it 為解釋變量，是組別虛擬變量與時間虛擬變量的交互項。將通過長期護理統(tǒng)一需求評估并實際享受待遇的人設為處理組，通過統(tǒng)一需求評估但實際并未享受待遇的設為控制組。本研究主要關注交互項 β_l 的系數(shù)及其正負變化。

在研究長期護理保險待遇受益人選擇不同待遇保障模式對醫(yī)療費用影響方面，由于研究對象均為實驗組中領取長期護理保險金的樣本，因而多期雙重差分模型并不適用。為了盡可能解決老年人及其家庭選擇何種待遇保障模式的內生性問題，本文采用時間和個體雙向固定效應模型，控制那些不隨時間和個人因素變動的變量的影響。具體而言，模型將個體領取長期護理保險金的時間post作為核心解釋變量，結合受益人實際選擇的待遇保障模式，分析選擇不同待遇保障模式所產生的政策效果。本文的雙向固定效應模型如下：

Y_it=α₁G_it+?X_it+λ_t+α_i+ε_it

其中， Y_it 是被解釋變量，分別表示個體 i 在時間 t 上的醫(yī)療服務利用情況。 X_it 是控制變量，λ_t 為時間固定效應， a_i 為個體固定效應， ε_it 為隨機擾動項， G_it 為解釋變量， a₁ 是關注的主要回歸系數(shù)。

（四）控制變量的描述性統(tǒng)計分析

圖2對控制變量的均值進行了描述，可見樣本老年人的平均年齡為81.31歲。因為老年人失能情況的發(fā)生在80歲以后呈激增的態(tài)勢，所以高齡老年人提出長期護理保險給付申請以及領取長期護理保險金的人數(shù)較多。從身體和認知功能得分來看，樣本中ADL和IADL得分很低，屬于重度失能，認知功能得分3.71，屬于重度失智，總體處于重度失能失智狀態(tài)。在其他控制變量方面，樣本大多數(shù)是來自農村的受教育程度較低且已喪偶的女性老年人，他們大多參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且健康狀況較差。

四、實證研究結果

（一）長期護理保險與醫(yī)療保險制度整合研究

1.長期護理保險對醫(yī)療服務利用的影響

長期護理保險通過對生活照料和部分醫(yī)療護理服務項目的給付，滿足了失能老年人的長期照護需求。同時，長期照護服務相較于醫(yī)療護理價格更加低廉。通過表3可知，享受了長期護理保險待遇的失能老年人住院總費用顯著下降，下降幅度約為 19.8% 。這表明，享受長期護理保險待遇的失能老年人較未領取補貼的同類群體，醫(yī)療服務的使用顯著減少。住院醫(yī)療費用的節(jié)省帶來了醫(yī)保基金支出的減少。在控制了時間和個體固定效應后，實際領取長期護理保險補貼使得醫(yī)保基金支出降低了 24.3% ，同樣在 1% 的水平上顯著。醫(yī)保基金支出下降的幅度大于醫(yī)療費用的下降幅度。長期護理保險也使得個人醫(yī)療自付支出下降了 17.7% ，同樣在 1% 的水平上顯著。實證結果充分表明，長期護理保險制度的實施顯著降低了醫(yī)保基金和個人醫(yī)療支出的壓力，證明了長期護理保險與醫(yī)療保險的協(xié)調效應。因此，從制度層面的經濟理性看，長期護理保險的引入，通過降低老年人的住院醫(yī)療費用從而更大程度上節(jié)省了醫(yī)保基金的支出，為構建整合型老齡健康福利體系提供了證據(jù)。

表3長期護理保險與醫(yī)療保險制度整合的實證分析

注： 1.^*Plt;0.1 ， ^**Plt;0.05 ， ^***Plt;0.01 。2.括號內為穩(wěn)健標準誤。下表同。

2.長期護理保險與醫(yī)療保險制度運行成本收益分析

在“整合型”老齡健康福利體系框架下，醫(yī)療保險和長期護理保險的整體制度效用應綜合考量，本文對兩個保險制度運行進行了成本－收益分析。長期護理保險制度的成本主要包括保險金支付與管理費用，而制度帶來的收益包括醫(yī)療費用和醫(yī)保基金支出的節(jié)省，還包括醫(yī)療資源優(yōu)化配置、保險受益人健康水平提升以及居家照護者勞動力釋放等方面，但這些收益難以量化，因此本研究僅考慮政策所節(jié)省的醫(yī)療費用。

長期護理保險的總成本：

C_LTCl=C_{ΠΞΠ（?）}+C_ΠΞ（?）H

長期護理保險帶來的醫(yī)保基金節(jié)省：

S_LTCI=N×ΔM

其中， N 是長期護理保險受益總人數(shù)， ΔM 是平均每位受益人醫(yī)療費用下降金額。在長期護理保險支出方面，主要包括保險金給付和管理費用兩個部分。第一，保險金給付涵蓋了Y縣長期護理保險制度自2017年7月實施至2019年底期間支付的所有待遇金額，其中居家現(xiàn)金補貼為1350萬元，機構照護給付為257萬元，總計1607萬元。第二，基金的管理成本按照商業(yè)保險公司經辦長期護理保險基金的 5% 計算。截至2019年底，基金使用率為 82.1% ，因此管理成本大約為98萬元，總成本共計1705萬元。關于長期護理保險帶來的醫(yī)療費用節(jié)省，根據(jù)實證估計結果，保險受益人的醫(yī)療費用相比未受益人下降了 19.8% 。結合實際醫(yī)療費用支付數(shù)據(jù)，計算可得平均每個長期護理保險受益人每半年的醫(yī)療費用下降了5031元。因此，從2017年7月至2019年底，長期護理保險累計節(jié)約了醫(yī)療費用6465萬元，遠高于其實際成本1705萬元。即每投入1元長期護理保險金給付，可節(jié)約醫(yī)療費用3.8元。可見，長期護理保險和醫(yī)療保險之間存在著緊密的耦合關系，兩者不是簡單的資源競爭關系。

綜上，本文證實了假設1，即長期護理保險能夠減少醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險基金支出并減輕患者醫(yī)療費用負擔。

（二）長期護理保險不同待遇保障模式的優(yōu)化組合研究

1.不同待遇保障模式對住院醫(yī)療費用的影響

長期護理保險在降低醫(yī)保基金支出和醫(yī)療花費方面發(fā)揮了重要作用。本文進一步研究了長期護理保險內部不同待遇保障模式對住院醫(yī)療費用的邊際替代率。實證結果如表4所示，選擇正式機構照護的長期護理保險待遇受益人，其待遇每增加 1% ，住院醫(yī)療費用下降 3.8% ，在控制了時間和個體固定效應后，結果在 5% 的水平上顯著。而選擇領取居家現(xiàn)金補貼的長期護理保險受益人，其待遇每增加 1% ，住院醫(yī)療費用顯著下降 3.1% 。實證結果說明，不論是選擇何種待遇保障模式，長期護理保險均能顯著降低住院醫(yī)療費用，但是在下降幅度上，正式機構照護的系數(shù)絕對值略大于居家現(xiàn)金補貼，說明正式機構照護對住院醫(yī)療服務的替代性更強。因此，本文驗證了假設 2a ，即相較于居家現(xiàn)金補貼，正式機構照護更有助于節(jié)省住院醫(yī)療費用支出。然而居家現(xiàn)金補貼的模式在控制住院醫(yī)療費用上的作用同樣顯著，其邊際替代率僅比正式機構照護低 0.7% 。假設3a得到證實，即居家現(xiàn)金補貼同樣有助于節(jié)省住院醫(yī)療費用支出。值得注意的是，盡管兩種保障模式均能節(jié)省住院醫(yī)療費用，但居家現(xiàn)金補貼的成本顯著低于正式機構照護。根據(jù)Y縣長期護理保險的待遇享受規(guī)定，制度實施初期，人住定點養(yǎng)老機構享受長期護理的每月補助約1500元，而享受居家現(xiàn)金補貼每月定額補助約540元，運行成本約為正式機構照護的1/3。因此要從制度運行成本的角度肯定非正式現(xiàn)金福利的價值。

表4長期護理保險進行福利類型整合的實證分析

2.不同待遇保障模式對住院醫(yī)療費用影響的機制分析

由于住院醫(yī)療費用的變化主要受住院次數(shù)和次均住院時長的影響，本文對比了選擇不同長期護理保險待遇保障模式的受益人在長期護理保險實施前后，住院次數(shù)和次均住院時長的變化，實證結果見表5。選擇正式機構照護的受益人次均住院時長顯著下降，較政策實施前減少了約4.36天。享受居家現(xiàn)金補貼的受益人在次均住院時長上未發(fā)生顯著變化。這個差異可能源于，相比非正式護理，正式機構照護服務更加專業(yè)，尤其是在服務難度更高的醫(yī)療護理方面質量較好，因此能在一定程度上替代術后恢復期、穩(wěn)定期的醫(yī)療護理服務。在住院次數(shù)方面，選擇正式機構照護的受益人未表現(xiàn)出顯著變化，這可能是因為正式機構照護的服務質量與長期護理保險政策并無直接關聯(lián)，即有無長期護理保險都不影響正式機構照護的質量，從而對住院次數(shù)的影響較小。因此，實證結果證實了假設2b，即正式機構照護主要通過縮短次均住院時長節(jié)省住院醫(yī)療費用支出。

居家現(xiàn)金補貼模式則顯著減少了受益人的住院次數(shù)，下降幅度高達 19.9% 且在 1% 的水平上顯著。這個結果可能是因為長期護理保險通過直接現(xiàn)金給付，極大激勵了家庭照料者的積極性，從而提高了照護質量，延緩了失能老年人的身體衰老速度和健康資本存量的折舊速度。此外，從Y縣的長期護理保險試點實踐來看，享受居家護理補貼的老年人，其家庭照護者必須接受正式照護培訓，從而有效提高了居家護理的服務質量。上述證實了假設3b，即居家現(xiàn)金補貼模式通過減少住院次數(shù)節(jié)省住院醫(yī)療費用支出。

表5長期護理保險不同待遇保障模式對住院費用影響的機制分析

（三）穩(wěn)健性檢驗

1.“平行趨勢假定”檢驗

采用雙重差分模型的一個重要前提是實驗組與控制組在政策未實施之前滿足平行趨勢的要求，即政策發(fā)生前各時點不顯著，但政策發(fā)生后各時點顯著，表明實驗組與控制組具有平行趨勢。從表6可見，長期護理保險實施前交叉項Treat*Post均不顯著，但政策發(fā)生后均顯著，通過平行趨勢檢驗。

表6 “平行趨勢假定”驗證

2.安慰劑檢驗

由于現(xiàn)實社會的復雜性，盡管學者們采取了平行趨勢的方法對雙重差分模型的回歸結果進行穩(wěn)健性檢驗，但微觀個體的行為還可能受到許多其他不可觀測因素的影響。安慰劑檢驗利用反事實框架，構建虛擬的政策時間，觀察政策效應在虛擬的政策時間下是否依然存在。安慰劑檢驗的結果如圖3、圖4和圖5所示，結果表明通過安慰劑檢驗。

圖3 醫(yī)療總費用的安慰劑檢驗

圖4住院次數(shù)的安慰劑檢驗

圖5次均住院時長的安慰劑檢驗

五、對長期護理保險居家現(xiàn)金補貼模式的進一步討論

本文從構建整合型老齡健康福利體系的視角出發(fā)，論證了居家現(xiàn)金補貼模式對于促進長期護理保險與醫(yī)療保險協(xié)同的重要意義，居家現(xiàn)金補貼憑借更低的制度運行成本，降低了醫(yī)療費用的發(fā)生，節(jié)省了醫(yī)保基金。從社會福利供給的角度，現(xiàn)金福利是與實物福利和服務福利并列的社會福利供給的三大形式之一，從國際上長期護理保險先發(fā)國家實踐經驗的角度，居家現(xiàn)金補貼模式是其至關重要的制度組成部分。①

在理論上，長期護理保險的核心功能在于分散失能老年人購買照護服務的財務風險，實現(xiàn)個人風險的社會化分攤。居家現(xiàn)金補貼作為長期護理保險的一種給付形態(tài)，實質上構建了“委托-代理”關系的市場契約。失能老人作為委托人，通過保險金給付向親屬照料者購買照護服務，在此過程中，貨幣流向的二元分離特征顯著。待遇享受主體（失能老人）與服務供給主體（親屬照料者）通過契約化支付機制形成市場交易關系，市場機制在其中發(fā)揮資源配置和交易達成的作用。長期護理保險居家現(xiàn)金補貼模式有效規(guī)避了傳統(tǒng)家庭照料的情感負債困境，使家庭護理從道德義務轉化為受規(guī)制、可量化的市場行為，這一制度模式對完善我國長期護理服務供給體系具有重要價值。

在實踐上，長期護理保險居家現(xiàn)金補貼模式有其存在的現(xiàn)實性、必要性和價值性。從經濟理性的角度，居家現(xiàn)金補貼模式的制度成本低。以文中提到的浙江省Y縣為例，每月540元的基金支出成本僅為正式機構照護成本的約1/3，但從減少醫(yī)療費用開支和節(jié)省醫(yī)保基金的角度，兩種待遇保障模式帶來的制度效益卻相差不大，正式機構照護使失能老年人醫(yī)療費用下降 3.8% ，而居家現(xiàn)金補貼使失能老年人醫(yī)療費用下降 3.1% 。從國外實踐的角度看，歐洲許多國家正是在長期護理保險運行成本不斷高漲的背景下，持續(xù)擴大了非正式護理的覆蓋范圍，目的就是提高制度運行效率和對抗不斷上漲的運行成本。①將家庭照料者納人正式的長期護理服務供給體系與通過市場機制購買家庭照護服務的做法，在歐洲國家被認為有助于促進護理關系的正規(guī)化和護理市場的建立。②

從現(xiàn)實理性的角度，長期護理保險的待遇保障模式在不同的情境下各有優(yōu)勢，實物福利、服務福利與現(xiàn)金福利理應是動態(tài)統(tǒng)一、取長補短的關系。不論是“9073”或“9064”的養(yǎng)老服務格局，均人為區(qū)隔了長期護理保險內部不同的待遇保障模式，將它們之間關系簡單理解為替代關系，這既與目前相對薄弱的長期照護產業(yè)基礎不相適應，也忽視了在廣大鄉(xiāng)村、偏遠山區(qū)和海島開展居家上門護理的現(xiàn)實條件和高昂成本。根據(jù)《中國民政統(tǒng)計年鑒（2020）》的數(shù)據(jù)，2019年全國城市地區(qū)養(yǎng)老福利院有21089家，鄉(xiāng)村地區(qū)有15932家，城市養(yǎng)老床位數(shù)為302.9萬張，鄉(xiāng)村為164.5萬張。而同期鄉(xiāng)村的老齡化水平明顯高于城鎮(zhèn)，鄉(xiāng)村60周歲及以上、65周歲及以上老年人口占鄉(xiāng)村總人口的比重分別比城鎮(zhèn)同一指標高出7.99和6.61個百分點。③居家現(xiàn)金補貼模式由于可操作性強，制度運行成本低以及發(fā)揮了家庭作為保障失能老年人生活第一道防線的關鍵作用，對中國當前快速推廣長期照護制度，構建公平、普惠的城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務體系至關重要。

從價值理性的角度，居家現(xiàn)金補貼模式是一種制度化的家庭照料補償機制，是對在家中照料失能老年人親屬的一種經濟補償。相當比例的失能老人基于情感依賴或文化慣性更傾向于親屬照護，而家庭照料者往往陷入哺育－養(yǎng)等傳統(tǒng)孝道倫理約束與內生性經濟補償需求的雙重困境。這種方式未能實現(xiàn)家庭照料責任的社會化分擔，是對提供非正式照料的個人及家庭付出的漠視。中國健康與養(yǎng)老追蹤調查（CHARLS）2020年的調查結果顯示，超過 95% 的失能或半失能老人由家庭成員照料，且未獲得系統(tǒng)性支持。④因此將居家現(xiàn)金補貼作為待遇保障的補充制度納入長期護理保險制度框架，既符合福利多元主義理論下“家庭－國家”責任共擔原則，符合長期護理保險分擔家庭照料責任的價值規(guī)律，也同樣符合強調個人選擇公共服務自由的權利。

長期護理保險居家現(xiàn)金補貼模式的未來，必須旗幟鮮明地反對將其往泛福利化方向發(fā)展。尤其需與養(yǎng)老保險形成制度性區(qū)隔，不能將其簡單操作成養(yǎng)老金發(fā)放。而是應通過建立標準化的親屬照護準人機制實現(xiàn)專業(yè)化轉型，由第三方護理機構對家庭照護者實施系統(tǒng)化培訓與動態(tài)監(jiān)管，要求其通過養(yǎng)老護理員職業(yè)資格和長期照護師認證后方可納入給付體系，以此構建服務標準統(tǒng)一、質量可追溯的正式照護服務網絡。同樣，本文也不主張將居家現(xiàn)金補貼模式作為長期護理保險待遇的核心保障路徑，而應將其定位于制度初建期和服務可及性薄弱地區(qū)的補充性制度安排。在長期照護產業(yè)基礎薄弱和偏遠區(qū)域（如山區(qū)、海島等），例如本研究中的Y縣，當居家上門護理的邊際成本大于現(xiàn)金補貼的邊際成本時，可將居家現(xiàn)金補貼作為機構和社區(qū)護理的有效替代方案，最終形成“家庭－社區(qū)－機構”三位一體的梯度化保障格局，該定位既符合《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》提出的差異化供給原則，也與韓國等國家將現(xiàn)金給付限定于服務覆蓋盲區(qū)的國際經驗相契合。

六、構建“整合型”的老齡健康福利體系

日益加速的人口老齡化沖擊著現(xiàn)有的社會福利體系，并由此引發(fā)了新的福利治理困境。文章從“整合型”社會福利理論出發(fā)，利用實證研究方法探討了長期護理保險和醫(yī)療保險的協(xié)同效應，并關注了長期護理保險內部不同待遇保障模式的優(yōu)化組合對促進兩保協(xié)同的積極意義。與此同時，本文在理論層面構建了整合型老齡健康福利體系框架，并利用實證方法論證了建設該體系的可行性，增強了理論的現(xiàn)實意義。研究發(fā)現(xiàn)：第一，長期護理保險節(jié)約了住院醫(yī)療費用開支，節(jié)省了醫(yī)保基金支出，降低了患者經濟負擔。通過成本收益測算，長期護理保險每投人1元，能夠節(jié)約醫(yī)療費用3.8元。可見長期護理保險與基本醫(yī)療保險之間存在著良性的互動和協(xié)調效應，這對構建整合型老齡健康福利制度提供了可行性證據(jù)。第二，長期護理保險的不同待遇保障模式存在優(yōu)化空間，與居家現(xiàn)金補貼相比，正式機構照護對住院醫(yī)療費用的邊際替代效果更為顯著。但居家現(xiàn)金補貼模式憑借較低的制度運行成本，在降低住院醫(yī)療費用方面同樣顯著有效。最后，機制分析揭示了正式機構照護和居家現(xiàn)金補貼模式的不同路徑，正式機構照護通過縮短次均住院時長有效節(jié)省醫(yī)療費用，緩解了“社會性住院”問題；而居家現(xiàn)金補貼則通過提高家庭照護質量，有效減少了住院次數(shù)。

研究結論蘊含著以下政策啟示：第一，從疾病救治到術后康復再到長期照護的全生命周期健康管理，需要依托整合型老齡健康福利體系。對于重度失能階段的老年人，醫(yī)療護理與生活照料難以完全分割。將兩者割裂不僅不利于失能人群的健康維護，還會降低制度的協(xié)同效應，導致資源浪費，并可能出現(xiàn)福利疊加或福利缺失的問題。荷蘭于1968年率先在全球引人了全民強制性公共長期護理保險，官方名稱為《特殊醫(yī)療費用法案》（AWBZ），涵蓋養(yǎng)老院護理以及部分特殊人群的住院治療。在保險管理、業(yè)務經辦和風險控制等方面由醫(yī)療保險公司管理。本文建議構建符合中國國情的老齡健康福利體系，即“大醫(yī)保、小長護”，重點實現(xiàn)“管理體系統(tǒng)一”“資金籌集統(tǒng)一”“信息系統(tǒng)統(tǒng)一”“醫(yī)療護理統(tǒng)一”“保障對象統(tǒng)一”的“五統(tǒng)一”。一方面可以更好滿足失能失智老年群體的長期照護和健康需求，另一方面有助于提高制度耦合性，增強制度運行效率。

第二，整合型老齡健康福利體系的構建需要制度體系、服務體系和治理體系的整合。本文重點關注了在長期護理保險和醫(yī)療保險制度層面與在長期護理保險內部服務供給類型層面的協(xié)同效應，初步證明了構建整合型老齡健康福利體系的必要性和可行性。然而，無論是進行制度整合還是服務供給整合，均存在著張力，其中最大的阻礙在于碎片化的治理體系，不同的福利服務項目分屬不同的政府部門主管。未來，要實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)護一體的大健康發(fā)展格局，需要促成涉及老齡健康領域的多部門整合，發(fā)揮治理共同體的作用，①因為長期照護體系是一個多部門參與的多目標復雜系統(tǒng)。②醫(yī)保、衛(wèi)健、民政、殘聯(lián)等部門或社會團體間的制度、機構分設造成的利益沖突和信息孤島都極大影響老齡社會的福利供給體系整合，最終損害福利制度的效率和公平。

本文的邊際學術貢獻在于，第一，在理論層面，運用整合型老齡健康福利體系的分析框架，探討了在老齡化成為中國社會發(fā)展新常態(tài)的背景下，通過老齡健康保障的制度體系進行整體福利治理的緊迫性和可行性，增強了整合型社會福利的應用能力，擴展了理論應用的實踐場域。第二，基于長期護理保險待遇享受者的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，評估了長期護理保險和醫(yī)療保險的協(xié)同關系，克服了以往利用公開數(shù)據(jù)庫，研究對象是長期護理保險參保人而非實際待遇享受人的估計結果偏誤問題。第三，對長期護理保險的居家現(xiàn)金補貼模式進行了實證研究，充分證明了其存在的意義和價值，還在更深層面彰顯了其對于構建公平可及、城鄉(xiāng)均衡的養(yǎng)老服務供給體系的重大意義。第四，明確了正式機構照護和居家現(xiàn)金補貼對醫(yī)療費用影響的機制，為長期護理保險待遇保障模式的優(yōu)化提供了政策路徑。

A Study on the Synergistic Effects of Long-Term Care Insurance and Medical Insurance： Building an Integrated Elderly Health and Welfare System

Liu Xiaoting

（School of Public Affairs， Zhejiang University， Hangzhou 31Oo58， China）

Abstract：Building an integrated elderly health and welfare system is a vital approach to meeting the fullcycle care needs of older adults and enhancing internal coordination across welfare institutions. Based on settlement data from long-term care insurance （LTCI） and medical insurance systems in Y County， Zhejiang Province， this study investigates the synergistic effects between LTCI and medical insurance，as well as the optimization of two LTCI benefit models： institutional care and home-based cash subsidies. The findings show： （1）LTCI significantly reduces total medical expenses， medical insurance fund expenditures， and individuals'out-of-pocket costs.（2）Underdifferent LTCIbenefit models，institutionalcareand home-based cash subsidies reduce medical expenses by 3.8% and 3.1% ，respectively，with the latter incurring lower administrative costs. （3） Mechanism analysis reveals that institutional care reduces medical spending by shortening the average length of hospital stays， while home-based subsidies do so by lowering the frequency of hospital admissions.This study provides new practical insights for improving China's integrated health and welfare system for the elderly.

Keywords： integrated elderly health and welfare system; long-term care insurance; medical insurance benefit provision models

（責任編輯：郭林）