中國居家社區養老服務需求序列與精準供給

一、引言

2012年修訂的《老年人權益保障法》，規定“建立適應老年人需要的服務設施和網點，就近為老年人提供服務”是地方各級人民政府、有關部門、基層群眾性自治組織的法定義務。當前，居家社區養老服務供給進入迅速增長期。居家社區養老服務是基于政策指導和公共部門主導，對應于機構養老服務，在居（村）委會管理范圍內，由入駐機構和組織為居家老人提供的上門或集中服務。調研發現， 20% 的老年人從未接受過任何居家社區養老服務， 97.4% 的居家社區養老服務及設施的實際享用者是健康老人，具有剛性需求但行動不便的老年人，往往難以獲得甚至未聽說過居家社區養老服務項目。①

（一）問題提出

居家社區養老服務及設施供給與居家老人需求嚴重錯位，一是供給種類、品質與需求不符，二是供給數量小于或大于需求。③究其原因，一方面，探索、實驗中的養老服務內容和形式，經政策外溢迅速推廣乃至普及，不能因地制宜滿足老年人急難愁盼；另一方面，多數居家社區養老機構與設施建成后，因運行經費短缺而難以持續，或者通過減少服務項目、降低服務質量來維持運行。①絕大多數居家社區養老服務中心僅提供棋牌室、閱覽室、老年活動中心等場地支持，能夠提供照護服務且能夠持續運營的居家社區養老服務機構鳳毛麟角。③調查發現，21.8% 的老年人表示不需要任何社區提供的服務， 30.59% 的老年人最近一年未享用任何居家社區養老服務， 20.71% 的老年人從未享用過任何居家社區養老服務。尤其是失能、獨居、困難老人迫切需要的照護服務普遍供給短缺。雖然居家社區養老服務在名義上已經實現了全覆蓋，但僅有 5.49% 的失能、半失能老人曾經接受社區的醫療和護理服務； 5.88% 的獨居老人曾獲得來自社區的緊急救援服務； 15.79% 的低收入老年人曾在老年食堂就餐。③這些現象表明，不同類型服務項目的供需狀況存在差異，需求程度低的服務被過量供給，而需求程度高的服務供給不足。投入大量資源供給的居家社區養老服務未能精準匹配老年人的實際需要，造成資源浪費的同時，限制了居家社區養老服務的高質量發展。

由此，有必要進一步研究的科學問題是：第一，不同居家社區養老服務需求的輕重緩急如何排序？第二，如何基于需求序列實現居家社區養老服務的精準供給？

（二）文獻回顧

1.居家社區養老服務的需求序列研究

目前，學術界對居家社區養老服務需求及分類的認知尚未達成一致。多數實證研究缺乏理論依據，更多依賴數據的可獲得性、數據處理的技術適用性，運用經驗判斷，篩選和劃分居家老人的養老服務需求。④一些運用同一理論或分析框架的實證研究，因理論適用性差異，也往往得出不同的研究結論。

實證研究關于居家社區養老服務需求的排序方法，可以歸納為直接排序法和間接排序法。直接排序法是依據老年人對各類服務需求的程度，由高到低排列。如李兵等運用任務排序模型，分析居家老人最需要的服務；③王瓊運用加權算法，衡量8項居家社區養老服務需求、供給和利用率。③間接排序法是依據老年人對各類服務需求程度的分布情況，構建綜合分析模型進行排序。如王建云和侯冰等運用Kano模型，從正反兩方面對各類需求進行分析，排列出居家社區養老服務的供給優先順序。③

目前，國內關于居家老人養老服務需求的實證研究，已經積累了大量調查資料。但是，由于對需求的分類還不能達成共識，居家社區養老服務需求的排序缺乏基礎條件。有學者用文獻綜述法對海量的實證研究結論進行梳理，力圖彌補實證研究這一缺陷。在中文文獻的整理研究中，多數采用敘述性綜述法，即通過廣泛閱讀已發表論文，依據個人知識積累對現有文獻進行梳理、分析、提煉、總結。①例如，楊慶芳通過對調查對象、地點、人數、方法與研究內容的系統梳理，敘述居家社區養老服務需求的實證研究現狀與問題；②任婁涯等綜合已有研究，對居家老人需求的分類、評估工具、影響因素等進行分析；③李學斌根據已有文獻總結了中國社區養老服務的現狀、問題和對策。④這些研究對于把握居家社區養老服務需求現狀與問題提供了借鑒，但是受研究者知識與認知的局限，敘述性綜述法難以避免主觀性和信息遺漏。

系統綜述法是針對某一具體問題，根據規范流程系統地檢索、篩選、分析相關文獻，通過定量或定性分析，合并已有文獻的研究數據，歸納出綜合性結論的方法。③如胡如艷等整合、歸納 2016年之前的老年人居家護理研究文獻，發現中國老年人對心理疏導、健康指導、靜脈輸液三種居家護理服務有較高的需求率；?孫敏等整合、歸納失能老人居家照護的質性研究，發現失能老人的家庭照顧者存在生理、心理、社會方面壓力，渴望家庭內外的支持；③郭永攀等通過對質性研究的歸納，從影響、挑戰、應對三個方面整合分析慢性病共病老年患者的家庭照顧體驗。③在當前居家社區養老服務項目和分類尚不一致情況下，對調查、統計數據很難進行系統整合。現有系統綜述法的研究集中于項目、分類較為明確的醫療護理領域，對中國居家社區養老服務整體進行分類與排序的文獻研究相對缺乏。

2.居家社區養老服務的精準供給研究

居家社區養老服務屬于準公共服務，兼具公益性與營利性，由政府、市場、社會等多元主體共同供給。③在社會保障理論發展中，有“殘補模式”與“制度模式”兩種公共服務供給形式。殘補模式認為社會福利是對個體喪失功能時的暫時性回應，僅向有迫切需要的人提供精準援助，為無法獨立生存的弱勢群體建立最低限度安全網；制度模式認為福利是現代社會的基本機制，是公民普遍享有的社會權利，應面向全體公民提供滿足基本需求的保障。@

從新中國成立到改革開放初期，中國養老服務供給主要采取了殘補模式。家庭承擔滿足居家老人需求的絕大部分責任，政府和社會的供給責任主要集中在為特困和失能老人提供救濟與集中供養。①二十世紀末，隨著中國經濟社會快速發展和計劃生育政策嚴格落實，人口老齡化和家庭結構小型化趨勢逐漸顯現，①養老服務供給的價值判斷從殘補模式開始向制度模式轉化。1994年，原國家計委發布《中國老齡工作七年發展綱要（1994—2000年）》，提出“老有所養、老有所醫、老有所為、老有所學、老有所樂”的老齡事業發展目標。在政府指導下，探索能夠滿足全體老年人多層次多樣化需求的養老服務供給體系。然而，由于缺乏對老年人需求的準確認識，中國養老服務的供給和需求處于“低水平均衡”狀態，③粗放式發展的社會化養老服務難以有效滿足老年人的需求。③

黨的十九大以來，在精準扶貧和鄉村振興政策背景下，養老服務供給實踐與研究主要聚焦于貧困、失獨、殘疾等弱勢老年群體上，④殘補模式的價值判斷逐漸成為主流，并與現行養老服務體系的制度模式相融合，形成具有中國特色的“精準供給”。在公共政策和公共服務領域，“精準供給”是指通過對主體、客體、目標、工具的精準確定，實現公共服務供需的有效對接。③本文涉及的居家社區養老服務精準供給，是指在精準政策指導下，養老機構、相關企業、社會組織明確主體責任，共同提供適應居家老人需求的精確服務。

目前關于居家社區養老服務精準供給的研究，多數側重于政策過程和體制機制的探討。孫梟坤運用扎根理論，發現居家社區養老服務在農村的精準供給需要動因、主體、保障、流程的作用耦合；③杜智民等借鑒精準扶貧理論，認為提高居家社區養老服務需求與供給適配度，需要精準識別需求、精準實施供給、精準獲取支持；③高鵬等通過案例研究發現上海市智慧養老服務精準供給源于發展目標、政策體系、信息平臺等環節的協同作用。③現有研究普遍認為，居家社區養老服務精準供給需求是多個環節共同作用的結果，精準識別居家社區養老服務需求是精準供給的必要條件。不過，關于精準供給的研究，較少涉及居家社區養老服務內容和項目。

綜上，學術界對居家老人的養老服務需求進行了大量實證研究，但對居家社區養老服務分類尚未達成一致。傳統綜述法和范圍綜述法很難使用于分析居家社區養老服務需求序列。比較而言，系統綜述法適用性更強。中國居家社區養老服務在多年實踐中已經關注到“精準供給”問題，但是現有研究集中于探討宏觀政策，缺少基于居家老人具體需求的微觀分析。對不同類型服務的供給優化策略，尚未與居家社區養老服務需求序列相匹配。

本文旨在項目層面分析不同類型居家社區養老服務的供需關系，并基于居家老人的需求序

列探索居家社區養老服務精準供給的途徑。

第一，運用系統綜述法檢索和篩選中文數據庫實證研究論文；采用主題綜合法歸納居家社區養老服務需求類別；經過正負編碼頻次分析梳理居家社區養老服務需求序列。第二，通過對中國東、中、西部樣本縣（區）、街道（鎮）、社區（村）調查數據的技術處理，分析中國居家社區養老服務需求狀況與供給序列，并遵照供需序列一致性，選用服務利用率判斷四類居家社區養老服務供需匹配程度。第三，運用Heckman模型，從結構、過程、結果三個環節分析居家社區養老服務供需不匹配的緣由，提出實現居家社區養老服務精準供給的思路。

二、居家社區養老服務的需求序列

（一）研究方法

1.文獻識別

以中國知網、維普網、萬方數據、超星期刊四個中文主流學術文獻平臺為文獻來源，針對研究問題擬定三組檢索關鍵詞。第一，研究對象為60周歲及以上老年人，選取關鍵詞組“老年”“老人”“養老”；第二，研究情景為居家養老，選取關鍵詞組“居家”“家庭”；第三，研究內容為養老服務需求，選取關鍵詞組“需求”“需要”。三組關鍵詞組內關系為“或”，組間關系為“且”，對學術期刊發表的論文題目和關鍵詞進行檢索。2011年9月國務院印發的《中國老齡事業發展“十二五”規劃》，明確了“以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的養老服務體系，據此將檢索文獻的出版日期限定為2011年1月至2024年12月。

2.文獻篩選

文獻篩選有四個階段：合并去重、標題篩選、摘要篩選和全文審閱。①首先，使用Endnote21軟件，將來源于四個不同數據庫的文獻引文信息導人統一數據庫，并進行去重整理。然后，依據納人、排除標準，從文獻類型、研究范圍、研究對象、研究方法、研究結論五方面依次通過標題、摘要、全文進行篩選。

3.匯總分析

參考Thomas 和Harden的定性研究主題綜合法，②通過逐行編碼、初級主題、最終主題三個步驟，對被納入文獻的研究結果進行綜合分析。

（1）逐行編碼。反復閱讀被納入文獻，熟悉主要研究結論，并導人NVivo軟件。摘錄每篇文獻“調查結果”“研究結論”等與居家社區養老服務需求相關部分，排除與養老服務無關內容后，用描述性語句進行編碼。為減少冗余信息干擾，本文選擇聚焦關鍵需求：若一篇論文中將需求劃分為2至3類，則選取需求量最大的一類進行正向編碼；若一篇論文中將需求劃分為4至20類，依據四分位編碼的原則選取需求量最大的1/4類，四舍五入進行正向編碼；需求量最小的1/4類給予負向編碼。若一篇論文中需求劃分多于20類，則選取需求量最大的5類進行正向編碼；需求量最小的5類給予負向編碼。

（2）初級主題。統一全部編碼用詞，依據居家老人養老服務需求序列分析框架，從范圍、專業性、家庭能力等角度將編碼劃入不同區間，聚合各區間內的編碼形成初級主題，并詳細分析各初級主題所反映的服務內容和群體特征。（3）最終主題。基于初級主題聚合最終主題，對居家社區養老服務需求進行再分類，歸納居家老人養老服務需求項目。查閱每一類需求項目在來源文獻中的表述與觀點，結合分析框架與正負編碼頻次判斷各類居家社區養老服務的輕重緩急，構建需求序列。

（二）研究結果

1.文獻檢索與篩選概況

從中國知網、維普網、萬方數據、超星期刊四個數據庫檢索獲得文獻共6565篇，其中中國知網2015篇，維普網1454篇，萬方數據1476篇，超星期刊1620篇，合并去重后保留文獻3224篇。標題篩選階段篩除文獻2319篇，保留文獻905篇。摘要篩選階段篩除文獻 597篇，保留文獻308篇。全文審閱階段排除文獻174篇，最終納入分析的文獻134篇。

2.需求編碼、主題構建與歸類

通過篩選逐行編碼獲得的88個編碼，排除非養老服務或相互包含編碼后，采納了43個需求編碼。其中正向需求編碼3個，負向需求編碼9個，同時具有正向需求和負向需求的編碼31個。從主體、專業性、公共服務三個角度分析并構建主題。在明確主體、專業性、公共服務屬性的前提下，合并內容相近的編碼，形成20個初級主題，最終歸納為四個主題。

（1）家政服務、餐飲服務、緊急援助、家庭設施四個初級主題具有可替代性特征，歸類為家庭替代服務。（2）健康體檢、上門醫療、健康指導、中醫保健四個初級主題具有面向全體老年人和專業性的基本公共服務特征，歸類為醫療健康服務。（3）文體活動、精神陪伴、代購代辦、法律援助、心理咨詢、中介服務、講座培訓七個初級主題具有需求剛性弱的輔助作用特征，歸類為個人輔助服務。（4）醫護協助、生活照料、日托服務、失能護理、老年輔具四個初級主題具有面向患病和失能老人的特征，歸類為失能照護服務。

（三）主要結論

將各類正向編碼頻次與負向編碼的頻次作差后，依次排列居家社區養老服務需求序列：醫療健康服務 > 家庭替代服務 > 失能照護服務 > 個人輔助服務。

1.醫療健康服務

在 90% 的文獻中，居家老人對醫療健康服務的需求程度位居前列。醫療健康服務涵蓋健康指導、體檢、預防、診斷、醫療、用藥、保健等多個環節。①其中，健康指導編碼頻次最高，

尤其是在2020—2022年新冠疫情期間，了解流行疾病防治知識在許多調查研究文獻中都被列為老年人最需要的服務。①由于慢性病是困擾老年人健康的最主要因素，因此多數老年人迫切需要便利的體檢、醫療等醫療健康服務。

2.家庭替代服務

家庭替代服務的正向編碼明顯多于負向編碼，因此家庭替代服務的需求序列位居第二。相對于醫療健康服務，家庭替代服務的專業性較低，家庭成員即可滿足。家庭替代服務也能同時滿足家庭成員共同需求，如老年食堂相對低廉的價格也減少了老年人家庭的飲食支出。

3.失能照護服務

相對于醫療健康服務和家庭替代服務，失能照護服務正向編碼較少，負向編碼更多，需求序列位居第三。2022年中國失能老人占60周歲及以上老齡人口的 9.36% ，在諸多調查中，失能照護服務的需求程度普遍不高，多數重度失能老年人優先選擇機構養老而非居家養老。但由于失能照護服務是失能老人及其家庭必不可少的服務，具有不可替代性，需求序列位居第三。

4.個人輔助服務

個人輔助服務的正向編碼頻次最低，負向編碼頻次最高，需求序列位居末位。其中，心理咨詢、中介服務、講座培訓等需要只有負向編碼，即需要程度很低。部分研究結果顯示，老年人對文體娛樂服務的需要程度很高。但是深人分析發現，多數研究把老年人對活動場地的需要作為對文體娛樂服務的需要。

三、居家社區養老服務的精準供給

在市場經濟中，當供給方根據需求方偏好和支付能力，提供適量、適質、適時的商品或服務，達到社會福利最大化的帕累托最優時，為有效供給。公共服務的“有效供給”是指相應的公共資源得到有效利用，且高效、優質、準確地輸送給需求者。②相對于有效供給，精準供給更強調公共服務供給對需求的適應性和準確性，強調供給主體、客體、目標、工具的無偏差性。③由于居家社區養老服務需求的多樣性和供給主體的多元化，以及供給的準公共產品性質，居家社區養老服務的精準供給可以表述為：在精準政策指導下，養老機構、相關企業、社會組織主體責任明確，社區對居家老人提供的養老服務項目、數量、質量與需求相適應的供給狀態。綜合已有研究觀點，居家社區養老服務的精準供給包含兩個層面。從總體看，居家社區養老服務的供給結構與居家老人的需求結構精準匹配；從個體看，居家社區服務精準遞送至居家老人，且與居家社區養老服務服務政策設定的目標群體精準吻合。

在此基礎上，本文借鑒測量護理服務質量的 SPO“結構－過程－結果”（Sturcture-Process一Outcome）框架，①構建居家社區養老服務理論模型。在結構環節，從整體層面判斷各類居家社區養老服務是否實現供需結構的精準匹配。具體操作上，通過對社會調查數據開展描述性統計分析，梳理并排列出各類居家社區養老服務的供給序列。隨后，將供給序列與需求序列進行比較，分析居家社區養老服務的供需結構關系，以此判斷當前中國居家社區養老服務在結構層面是否實現精準供給。之后在過程環節和結果環節，從個體層面服務利用的可及性和總體特征兩方面進行統計分析，進一步判斷當前中國居家社區養老服務是否實現服務精準遞送與群體精準吻合，并分別從過程和結果環節，深入探究居家社區養老服務供需關系的形成原因。

（一）研究方法

1.數據來源

本文使用“推動我國老齡事業和產業高質量發展研究”課題組2019、2021、2022年通過問卷調查、座談會、深度訪談等方式構建的數據庫，開展統計分析工作，旨在驗證系統綜述研究的核心結論，并深入剖析居家社區養老服務供給現狀。本次調查采用多階段分層隨機整群抽樣方法，確保樣本選取的科學性與代表性。第一步，采取簡單隨機抽樣法，從我國東、中、西部地區各抽取一個省作為第一層；從每個省抽取2個設區的市作為第二層；在每個設區的市中抽選2個縣（區）作為第三層；從每個縣（區）中抽選2個街道（鎮）作為第四層；從抽選的每個街（鎮）辦中抽取1—2個社區（村）作為第五層。最后，對每個社區（村）的60周歲及以上老年人進行整群抽樣調查。為確保老年人準確理解問卷內容，課題組采用訪談式問卷調查方法，一名調查員將問卷題目逐項向老年人解釋，另一名調查員根據老年人的回答填寫問卷。

課題組最終對陜西、湖北、浙江3省6市23區（縣）的28個社區（村）和1200名居家老人進行了訪談式問卷調查，搜集各級政府與機構相關統計資料311份；整理各級政府座談會及政府有關領導、養老機構、社區（村）負責人深度訪談記錄363份；有效調查問卷1147份，問卷有效率 95.58% 。

2.統計方法

Heckman二階段備擇模型（簡稱Heckman模型）具有解決樣本選擇偏差引起的內生性問題，因此本文運用Heckman模型控制有效供給的選擇偏差，分析各類居家社區養老服務利用的影響因素。Heckman模型分為兩個階段，第一階段以選擇變量為因變量構建選擇方程，并計算遺漏變量的逆米爾斯比率；第二階段以結果變量為因變量，將逆米爾斯比率代入后構建結果方程，進行回歸分析。在本文中，選擇變量為服務有效供給，結果變量為服務利用行為，二者均為二分類變量，可以使用Probit回歸模型或Logti回歸模型進行回歸分析。其中，Probit模型的前提是服從整體分布假設，Logit模型的前提是服從Logit分布假設。在第一階段，由于計算逆米爾斯比率的前提是服從正態分布假設，因此使用Probit回歸模型。在第二階段，因不再需要計算逆米爾斯比率，此時Probit回歸和Logit回歸都可以使用。由于在結果方程的因變量中存在較多分類變量，且

Logit回歸模型具有系數便于解讀、模型更為穩健的優勢，因此選擇使用Logit回歸模型。

3.變量說明

（1）因變量

Heckman模型包含兩個因變量，選擇方程的因變量為各類居家社區養老服務的有效供給；結果方程的因變量為四類居家社區養老服務的利用。

（2）自變量

已有研究發現，區域、城鄉之間養老服務發展情況存在巨大差異，老年人的信息獲取也影響服務的可及性。①因此將老年人所在省份、城鄉類型，老年人對社區的了解程度、關心程度，作為第一階段選擇方程的自變量。由于養老服務需求受老年人個體的身體狀況、家庭照料能力和社會經濟資源的影響，③第二階段結果方程的自變量取決于三方面。第一，個體身體狀況，依據老年人年齡和自評健康程度衡量；第二，家庭照料能力，依據老年人婚姻狀況、居住方式和子女數量衡量；第三，社會經濟資源，依據老年人退休前的工作和家庭年收人衡量。其中，家庭年收入取對數以消除量綱影響。

已有研究證明，城市和農村老人對利用養老服務的態度存在差異；不同性別的老人在醫療健康類養老服務需求上也存在差異。③由此，本文將戶籍和性別作為控制變量。變量的定義及賦值見表1。

（二）研究結果

1.描述性統計

表2顯示，被調查的1147名老年人中，734人對醫療健康服務有需求，占 63.99% ；479人對家庭替代服務有需求，占 41.76% ；460人對個人輔助服務有需求，占 40.1% ；289人對失能照護服務有需求，占 25.2% 。結果顯示，對個人輔助服務有需求的人數多于對失能照護服務有需求的人數，與系統綜述研究的失能照護服務優先于個人輔助服務的結論相悖。究其原因，本文選取的是居家老人的調查數據，其中 89.54% 的居家老人生活能夠完全自理。深度訪談發現，居家失能老人主要依靠親屬照料，受價格、信任、觀念等因素影響，較少使用社會提供的照料服務。

根據服務覆蓋情況，四類居家社區養老服務的供給序列為個人輔助 > 醫療健康 > 家庭替代 > 失能照護。被調查的28個社區全部提供醫療健康服務和個人輔助服務，26個社區提供家庭替代服務，6個社區提供失能照護服務。醫療健康服務中，提供健康管理服務的社區最多；提供醫療保健服務的社區最少。家庭替代服務中，提供餐飲服務的社區最多，多于老年人更需要的健康體檢和醫療診斷。提供失能照護服務的社區最少，為失能老人提供清潔、護理、康復等專業服務的僅有2個社區。被調查的所有社區都提供了文體娛樂的場所和服務，24個社區提供了上門探訪、電話尋訪等精神陪伴服務，23個社區組織老年人進行志愿活動或提供再就業協助。

表3顯示，相當大一部分居家社區養老服務供給是為未被老年人所感知的無效供給，未能形成實際的利用行為。雖然所有社區都供給了個人輔助服務，但 42.28% 的受訪老年人并不知道社區供給了此類服務，實際利用該類服務的僅有 41.76% 。醫療健康類服務是老年人最需要的服務，但僅有 34.09% 的老年人實際利用過醫療健康類服務。 79.51% 的受訪老年人所在社區聲稱供給了家庭替代服務，但僅有 15.34% 的受訪老年人實際利用了家庭替代服務。需要注意的是，雖然調查數據顯示失能照護服務的需求和利用都是四類服務中最低的，但對于得到服務有效供給的失能老年人，全部都有利用失能照護服務的行為。

數據來源：作者自制。

圖1為四類服務的需求、有效供給、利用情況的比較。個人輔助服務的有效供給大于需求，說明個人輔助類服務存在供給過剩的問題。醫療健康、家庭替代、失能照護服務的供給均小于需求。其中，失能照護服務的供需差距最為明顯，說明失能照護的供給嚴重不足；家庭替代服務的有效供給與利用差異最大，說明家庭替代類服務的供給轉化為實際利用行為的可能性最低。

2.Heckman模型

本文使用Stata15.1軟件對Heckman模型進行估計，計量結果如表4和表5所示。表4為選擇方程的回歸結果，表5為結果方程的回歸結果。

數據來源：作者自制。注： p<0.05 。

表4為選擇方程的回歸結果，表格中的星號表示變量的顯著性，括號內為變量的邊際效益。陜西、湖北、浙江三省的地域差異對四類居家社區養老服務供給均產生顯著影響。相比于居住在湖北和浙江的老年人，陜西老年人獲得失能照料服務的可能性更低，獲得其他三類服務的可能性更高。居家社區養老服務供給也存在顯著的城鄉差異，農村老年人相比城市老年人獲得失能照護服務的可能性更低，獲得家庭替代和個人輔助服務的可能性更高。結合前文分析，失能照護服務因供給成本高昂，與經濟發展水平正相關；家庭替代服務和個人輔助服務因供給成本相對低廉，更容易獲得財政補貼；西部地區和農村社區更傾向于供給成本更低的服務。

數據來源：作者自制。注： p<0.05 。

表5為第二階段結果方程的回歸結果，表格中的數值表示變量的優勢比，星號表示變量的顯著性，括號內為變量的邊際效應。年齡越大的老年人，使用家庭替代服務的可能性略高，使用個人輔助服務的可能性略低。相較于有配偶陪伴的老年人，離異或喪偶老年人使用家庭替代服務和失能照護服務的可能性高。相較于退休公務員，退休前靈活就業或全職家庭主婦的老年人使用家庭替代服務的可能性低。

醫療健康類服務選擇方程的Probit回歸模型整體顯著；結果方程的Logit回歸模型整體并未通過 10% 顯著性檢驗，表明醫療健康服務利用情況主要受供給影響，老年人個體差異對利用醫療健康服務的影響不顯著。

在四類居家社區養老服務利用的備擇模型回歸結果中，失能照護服務和個人輔助服務的逆米爾斯比率以 1% 顯著水平通過Heckman模型檢驗；醫療健康服務逆米爾斯比率以 10% 顯著水平通過檢驗；家庭替代服務的逆米爾斯比率未能通過Heckman模型檢驗。說明失能照護服務和個人輔助服務的可及性對老年人服務利用產生明顯的選擇性偏誤；醫療健康服務產生的選擇性偏誤較弱；老年人利用家庭替代服務的行為不會因社區供給情況產生內生性偏誤。

（三）主要結論

1.結構環節：供給缺失與供給過剩并存

居家社區養老服務的供給結構與需求明顯不匹配。在供需序列匹配上，居家社區養老服務的供給序列是個人輔助服務 > 醫療護理服務 > 家庭替代服務 > 失能照護服務，個人輔助是供給最多的居家社區養老服務；而需求序列為醫療護理服務 > 家庭替代服務 > 失能照護服務 > 個人輔助服務，個人輔助服務所處位置出現倒置。在老年人的有效供給、需求、利用的比較上，四類服務中僅有個人輔助類服務的有效供給高于需求；失能照護類服務的有效供給低于需求的差值最大，且有效供給向利用行為的轉換率最高。這表明個人輔助服務供給過剩，同時失能照護服務供給不足。

社區普遍缺乏失能照護服務供給，居家失能老人的需求難以滿足。失能照護服務需要專業人員，供給成本高昂，多數城市社區居家養老服務中心、農村互助幸福院都無力提供；基層醫療服務機構的工作重點是公共衛生和基本醫療服務，因缺少床位和專業護理人員，而不能提供失能照護服務；少數建有嵌入式養老機構的社區，提供少量失能護理床位，覆蓋面有限；部分嵌入式養老機構只獲得政府一次性床位補貼，而無維持資金，不具有持續性。一方面失能老人照料、護理服務具有剛性且不可替代；另一方面失能和半失能老人僅占居家老人的 10.46% ，在社區建設重資產、高成本、嵌入式養老機構很難實現。調查發現，幾乎所有居家失能老人都高度依賴配偶和子女照顧，隨著高齡化引發的老年人失能率提高，居家失能老人無人照料困境可能更加凸顯。供給最多的是個人輔助服務，所有被調查社區都為老年人提供了文體娛樂服務，但老年人的支付意愿卻普遍很小；健康老人傾向于幫助子女照顧孫輩、提供家務勞動、甚至從事有報酬的勞動；有閑暇時間的老年人，很多偏好于公園休閑活動。個人輔助服務對老年人的福利提升十分有限，過量供給不符應高齡化、失能化趨勢。

居家社區養老服務供給結構更多受政策主導，很多項目設置基于自上而下的政策驅動而非需求驅動，多數居家社區養老服務機構依賴地方財政支持。①以政績導向的地方政府在實際執行時傾向于選擇以最小投人與低運營成本獲得最大政績的養老服務項目，對成本控制往往優先于滿足老年人需要。②一些地方政府在供給策略上側重于服務內容項目化和服務效果數量化，③很多名目繁多的個人輔助服務供給過剩。特殊困難老人亟需的服務因成本高昂，常被規避而供給不足。

2.過程環節：居家社區養老服務低水平均衡

居家社區養老服務在提供過程環節，供給與需求呈現低水平均衡狀況。選擇方程的回歸結果顯示，除了地域與城鄉因素外，老年人對所在社區的了解程度也顯著影響居家社區養老服務的可及性。需要注意的是，老年人對社區的了解程度對失能照護服務呈現負相關。通過拆解可及性變量的進一步相關分析，發現老年人對社區了解程度與社區是否供給失能照護服務不相干，而與老年人是否認為社區供給了失能照護在 0.01% 的顯著性水平上服務負相關。這說明越了解社區的老年人，在關于社區是否供給了失能照護服務上與社區提供的信息越容易產生分歧。 16.54% 的老年人認為所在社區并未提供失能照護服務，但社區資料卻顯示該社區有提供失能照護服務。

實地調查發現，由于失能照護服務建設成本高、管理困難，許多社區的失能照護服務都未實際向失能老年人提供，而只存在于宣傳材料和工作報告之中。社區的居家社區養老服務中心更傾向于提供低成本、低水平的醫療健康服務和個人輔助服務，與居家老人需求剛性較弱的需求達成低水平均衡。最普及的健康管理服務，仍停留在健康檔案管理層面，缺乏實質性的健康干預措施；健康指導內容也多局限于疫情防控等公共衛生領域，對老年人的個體差異與個性化需求關注不足；健康體檢則多為血壓、血糖測量等基礎項目，在疾病篩查方面的實際效果較為有限。低水平供給壓低了老年人對醫療健康類居家社區養老服務的需求；由于設備、藥品、合格醫生短缺， 51% 的受訪老年人在需要醫療服務時選擇直接前往醫院就診，而非接受社區醫療健康服務。個人輔助服務也顯現明顯的低水平均衡。許多社區優先提供建設難度小、成本低廉的服務項目。因缺乏營利空間，被調查的28個社區中僅有兩個社區人駐了商業化的居家社區養老服務企業。多數社區的個人輔助服務由居（村）委會和基層黨委人員兼職提供。一些社區在居委會會議室掛“老年活動中心”牌匾，表示提供了文體娛樂服務；有的社區僅在逢年過節時安排工作人員探望若干名居家老人，認為提供了精神慰藉服務。除了棋牌室、麻將桌利用率較高，很多閱覽室、書畫室、音樂室、心理咨詢室僅在上級檢查時開放。

源于供給缺失與過剩并存的結構環節偏差，過程環節低水平均衡特征顯著。各級政府、有關部門頒布的政策性文件提供了盡可能齊全的居家社區養老服務項目，在資源有限條件下，社區更傾向于建設投資少、質量低的項目。社會組織提供的非營利性居家社區養老服務強調公益屬性，且多數依賴財政補貼，缺乏提高服務質量的內生動力。低質量服務不適應居家老人的真實需求，既不能提供有效供給，更不能拉動有效需求。

3.結果環節：居家社區養老服務偏離目標群體

需求序列的本質是居家老人的群體分布。居家社區養老服務供給在結構和過程環節與需求序列的不匹配，最終導致結果環節偏離發展居家社區養老服務的政策目標群體。歸因性需求理論認為社會福利資格應當將條件設定在屬于某個群體，而這個群體有著未能以現有社會或經濟安排來滿足的共同需求。①身體器官功能衰退和資源獲取能力下降是老年人的主要特征。②已有研究表明，個人身體狀況差、家庭照料能力弱、社會經濟資源少的老年人有更高概率使用養老服務。①回歸結果顯示，實際利用居家社區養老服務的老年人群體與目標群體存在偏離。與健康活力老人相比，身體狀況差的老年人對醫療護理、家庭替代、個人輔助服務的利用率并不高，而對失能照護服務有著更多的需求。與獨居老人相比，有子女或配偶陪伴的老年人，對四類居家社區養老服務的利用不存在顯著差別。收人水平和社會保障待遇不同的老年人，對居家社區養老服務的利用也無顯著差異。

服務資源被擁有家庭照料資源充分的老年人擠占，也是居家社區養老服務偏離目標群體的表現。調查發現，有的社區老年餐廳享有財政補貼，以極低價格供應食品，因購買者身份沒有區別，非目標群體的老年人也來搶購、擠占。許多獨居老人因不便烹飪，一日三餐只有白米稀飯或清水掛面；一些腿腳不便老人，買菜、扔垃圾，上下樓梯需半小時；有的獨居老人居家摔傷，因子女在外地工作而難以就醫。

四、實現居家社區養老服務精準供給的思路

居家社區養老服務的準公共服務性質表明，實現其精準供給需要政府、市場、社會在不同類型服務上的明確分工與有效協同。應當以市場為供給的基礎，明確劃定政府的責任范圍，將服務項目的選擇權更多交給居家老人。

（一）依靠市場的充分競爭提高養老服務供給質量

福利錯位理論指出，企業對政府的依附式合作導致市場主體的養老服務供給不是為了符合老年人需求，而是為了迎合地方政府的政績偏好。當前居家社區養老服務供需錯位的情況表明，過度依賴自上而下的行政手段推廣居家社區養老服務，無法實現精準供給，且會造成資源浪費，阻礙居家社區養老服務的供給質量的提高。

要改變這一現狀，必須充分發揮市場競爭機制的作用，明確居家社區養老服務供給的主體為入駐社區的養老服務機構，而非作為居民自治組織的居（村）委會以及基層黨委。應將經營利潤作為人駐社區企業的主要投資回報，以此促進居家社區養老服務機構主動提高供給質量，通過供給拉動需求，在過程環節推動形成高水平供需均衡。充分競爭是市場經濟條件下養老服務資源有效配置和提高養老服務供給質量的最佳路徑。

失能照護服務亟需引入市場力量加強供給的服務類型。隨著中國人口高齡化的加劇，失能、半失能老人的絕對數量將持續增長并形成龐大的市場需求，而當前財政高度依賴型的居家社區養老服務往往停留在低水平供給。因此，在發展居家社區養老服務的相關政策中，需要明確由地方財政支持建設和運營的居家社區養老服務機構，應具備專業照護能力，能夠為失能、半失能居家老人提供價格合理的照護服務，從而有效緩解失能老年人家庭的照護壓力。

家庭替代服務的質量現階段難以匹配老年人的實際需求，而市場已初步具備較為完善的服務供給能力。但由于前期投資大、成本回收周期長、盈利空間有限，市場化運營的企業收益低下，甚至長期負收益。多個人駐社區的企業負責人在訪談中甚至表示，希望將組織性質轉變為非營利性質的社會服務機構，以獲得更多的政府補貼。依靠市場力量發展家庭替代服務，亟需拓寬居家社區養老服務企業的盈利空間，吸引醫療、護理、家政等成熟行業的優質企業參與，以此提升服務質量與可持續性。同時，需設置居家社區養老服務的市場準入門檻，防止缺乏資金和人才資源的企業僅為獲取政府補貼而進入市場，導致公共資源浪費。

個人輔助服務服務的公益屬性較低，但市場化盈利空間較大，應由市場競爭供給。當前利用個人輔助服務的群體主要是生活自理的低齡老人，可及性對老年人利用個人輔助服務的影響遠大于老年人自身的需求。老年保健養生、老年文體娛樂活動、老年旅游、老年教育等滿足高層次需求的服務項目與健康、文化娛樂、旅游、教育等行業融合發展，可以形成新的銀發經濟增長點。為此，須充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，將個人輔助類服務從財政支持的居家社區養老服務范圍中剝離，由企業依據市場的自由競爭機制進行供給，以此撬動社會資本通過投資銀發產業獲利。

（二）設置居家社區基本養老服務政府責任清單

《老年人權益保障法》規定，“建立適應老年人需要的服務設施和網點，就近為老年人提供服務”是地方各級人民政府、有關部門、基層群眾性自治組織的法定義務。但在未明確政府責任邊界的情況下，基層公共部門更偏好于供給低成本、低質量的服務項目。居家社區養老服務的供給序列表明，基層公共部門會傾向于將有限資源投人至需求序列靠后的個人輔助類服務中。過程環節的分析結果也表明，需求剛性最高的失能照護服務存在可及性問題，需要集中資源進行建設的服務項目因資源被分散使用而難以實際供給。

因此，需要明確區分政府和市場邊界，并通過規章制度規定公共部門直接提供或財政資助的服務項目清單。對于清單外的服務項目，供給職能應交由市場和社會承擔，從而設置符合居家老人需求結構的居家社區養老服務供給結構。

《國家基本公共服務標準》和《國家基本公共衛生服務規范》僅規定為65周歲以上老人提供每年一次健康管理服務，但針對居家失能照護服務的國家層面標準與規范仍顯不足。針對居家失能老年人，應制定《居家社區養老服務規范》，提供日常照護服務。政府責任范圍內的服務應當包括：第一，基于《長期護理失能等級評估標準》，為居家老人提供失能等級評估服務;第二，依托居家社區養老服務設施，為輕度、中度失能老年人提供餐飲、清潔、緊急援助等基本服務；第三，依托嵌人式社區養老服務點，為重度失能老年人提供上門喂食、用藥、排泄、清洗、睡眠等基本服務。

地方政府的責任在于提供居家社區養老公共服務，通過政府購買服務的方式，依據協商價格向居家社區養老服務機構支付費用，購買其對政府責任清單內的服務項目的供給，以避免轄區內居家老人因缺乏照護服務而發生受虐待、遺棄、自殺、“孤獨死”等惡性事件。對于老年文體娛樂、老年旅游、養生保健等政府責任清單之外的服務，應交由市場由企業或社會組織提供，政府不承擔這些服務的供給責任。在政府責任清單內服務尚未充分供給時，不宜動用公共資源進行高位供給。

（三）制定補貼需方增加居家老人支付能力的財政政策

政府促進產業發展的財政手段包括補貼供方和補貼需方兩類。補貼供方是指政府通過直接支付或稅收減免等方式，向生產者或供應商提供財政支持，以降低其生產成本；補貼需方則是政府通過現金補助、憑證或稅收優惠等方式，直接支持消費者，以增強其購買能力，從而刺激對特定商品或服務的需求。

現階段地方政府對居家社區養老服務的財政支持多數補貼供方，通過公建民營、民辦公助等形式支持居家社區養老服務機構和設施的建設與運營。由此導致居家社區養老服務機構高度依賴政府投入，在服務項目選擇上未遵循居家老人的需求序列。不同健康狀況、家庭照料水平以及社會經濟資源的老年人，在居家社區養老服務需求上存在顯著差異。面對日趨多樣化的居家社區養老服務項目，最了解自身需求的正是老年人本身。然而，由于老年群體普遍受限于政治參與能力，個體需求在政策制定及資源配置過程中往往被扭曲或忽視。

實現居家社區養老服務精準供給，需要推動服務體系從“供給驅動”向“需求導向”轉變，應當將針對供給方的補貼調整為針對需求方的補貼，增強目標老年群體的支付能力，激發老年人基于自身需求的消費意愿，從而拉動社會資本進人居家社區養老服務機構和設施建設。為此，建議整合分散的供給方補貼資金，以“居家社區養老服務消費券”的形式直接補貼老年人，提升居家老人的養老服務消費支付能力，增強其在市場供給中的自主選擇權。通過“貨幣選票”機制表達個體需求偏好，進一步提高居家社區養老服務供給的精準度。

調查發現，居家社區基本養老服務提升改革試點地區采取的居家社區養老服務消費券形式效果有限，多數老年人不需要消費券所支付的項目，而失能老年人亟需的照料服務又不在消費券的消費范疇內。為確保居家社區養老服務消費券的合理使用，應設定基本的適用范圍和準入門檻，確保補貼真正用于提升居家老人的生活質量和生存保障。同時，強化對獨居、失能老年人提供上門服務項目的補貼力度，以改善其照護條件。此外，加強對上門服務項目的監管，防范誤導性宣傳和虛假服務行為，確保政策落到實處，真正惠及老年群體。

The Sequence of Needs and Targeted Supply of Home- and Community-Based Services for Older Adults in China

Zhang Hengyuan

(School of Public Policy and Administration， Xi'an Jiaotong University，Xi'an 71O10Oo， China)

Abstract: The supply of home- and community-based services (HCBS) for older adults in China is significantly misaligned with the actual needs of elderly individuals living at home. Based on a systematic review and thematic analysis，this study identifies the demand sequence for HCBS as follows: medical and health services，family substitute services，disability care services，and personal assistance services. Using a Heckman two-stage model and data from surveys conducted in eastern， central，and western China， the study reveals a mismatch between the supply and demand sequences， with a large portion of services classified as ineffective supply. The accessibility of services and individual characteristics have varying impacts on the utilization of the four types of services.Drawing on a conceptual framework of targeted supply—defined by service precision， structural matching， and target group matching—the study finds that HCBS provision suffers from simultaneous under- and oversupply， low-level equilibrium between supply and demand， and a deviation from target populations.Policy recommendations include enhancing service quality through greater market competition， formulating a government responsibility list for basic HCBS，and establishing a demandside subsidy mechanism to improve the payment capacity of older adults living at home.

Keywords: home- and community-based services; care service demand; Heckman two-stage model: targeted supply

（責任編輯：高靜華）

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