胰島素專項集采對我國胰島素日費用和可負擔性的影響研究

關鍵詞 胰島素；國家專項集采；日費用；可負擔性

據統計，2021 年我國糖尿病相關健康總支出達1 653 億美元，僅次于美國；與此同時，全球糖尿病相關人均醫療費用高達1 173.5 美元，經濟負擔較為沉重[1]。胰島素是治療糖尿病的重要藥物之一，根據其來源，可分為動物源胰島素、人胰島素和胰島素類似物，即一代、二代和三代胰島素。作為控制血糖的重要手段，胰島素具有臨床必需、長期使用費用較高等特點。為降低患者負擔、提高胰島素的可負擔性，國家醫療保障局于2021年11 月26 日組織了首次胰島素專項集中帶量采購（下稱“集采”），共有11 家企業的42 個產品中選，臨床常用的二代、三代胰島素均被納入其中[2]。此次專項集采相關預測數據顯示，全國醫療機構首年胰島素采購需求量約2.1 億支，中選胰島素平均降價48%，每年可節約費用90 億元。2022 年5 月，胰島素專項集采正式在全國各省份落地[3]。

作為生物藥專項集采，此次胰島素專項集采與之前的化學藥集采有所不同：首先，由于生物藥的生產成本較高、工藝復雜且生物等效性試驗和監管要求更為嚴格，加之胰島素生產企業數量有限、市場競爭不充分，故與化學藥相比，胰島素集采降價幅度相對較低[4]。其次，在臨床使用過程中，更換胰島素產品可能會導致患者血糖指標出現波動，存在引發低血糖的風險，因此臨床在將非中選產品替換為中選產品時也更加慎重。2022 年，中國醫藥教育協會臨床內分泌用藥評價分會組織發布的《落實國家組織胰島素專項集中帶量采購政策專家共識》專門指出，對比化學藥集采，胰島素專項集采需更尊重臨床選擇，應由以往的“企業選擇地區”轉變為“醫院選擇企業”，從而保證患者臨床治療的穩定性[3]。我國不同地區的經濟水平和患者用藥習慣存在較大差異，且這種差異可能會對不同地區人群在胰島素可負擔性及品種選擇方面造成影響，進而導致胰島素專項集采政策的實施效果呈現出地區差異。基于上述背景，本研究擬初步分析胰島素專項集采前后胰島素的日費用變化，并基于全國各省份的可支配收入評估胰島素專項集采前后各地區人群對胰島素可負擔性的變化，從而為相關政策的完善提供數據支撐。

1 資料與方法

1.1 數據來源和胰島素篩選

從全國31 個省份（不含港、澳、臺地區）獨立的藥品集中采購平臺收集2021 年10－12 月（胰島素專項集采前）與2022 年10－12 月（胰島素專項集采后）的胰島素采購數據。上述平臺數據覆蓋了各省份各級公立醫療機構掛網交易的所有藥品。提取內容包括藥品采購時間、藥品通用名、批準文號/注冊證號、劑型、規格、包裝規格（轉換系數）、生產企業、最小制劑單位采購價格（元）、最小制劑單位采購量（萬支）、訂單金額（萬元）、配送金額（萬元）等。由于湖南、云南、甘肅3 個省份的采購數據缺失，故本研究僅納入28 個省份。全國及各省份年人均可支配收入數據來自國家統計局統計年鑒。

以《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》和WHO解剖學治療學及化學分類（Anatomical TherapeuticChemical，ATC）系統為依據[5―6]，結合我國實際使用情況篩選胰島素品種。篩選規則如下：（1）有2021－2022 年采購記錄；（2）產品通用名中含有“胰島素”字段；（3）剔除用于非糖尿病治療的產品，如注射用三磷酸腺苷輔酶胰島素；（4）剔除非胰島素降糖藥和胰島素復方制劑，如德谷胰島素利拉魯肽注射液。

按照來源和研發上市的先后順序，可將胰島素分為三代：一代胰島素為動物源胰島素，包括豬胰島素和牛胰島素；二代胰島素為人胰島素；三代胰島素為胰島素類似物，包括門冬胰島素、賴脯胰島素、甘精胰島素等。按照起效時間的長短，可將胰島素分為速效、短效、中效、超長效、預混胰島素等[7]。已有研究表明，在臨床實踐中，一代胰島素僅占所有胰島素類型的6%[8]，因此我國此次胰島素專項集采僅覆蓋了二代和三代胰島素，故本研究僅以二代和三代胰島素為對象，暫不考慮一代胰島素。胰島素作為生物制劑，對生產工藝有著極高的要求，不同廠家的不同工藝均會對相同成分胰島素的使用效果造成影響，因此為方便分析，本研究參考此次胰島素專項集采官方文件的分組方式，將胰島素根據起效作用時間分成餐時胰島素、基礎胰島素和預混胰島素，其中餐時胰島素包括速效、短效胰島素，基礎胰島素包括中效、長效胰島素[9―10]。

1.2 研究方法

考慮到不同胰島素產品的使用量不同，以平均價格計算無法準確反映費用變化，因此本研究以胰島素專項集采前后不同類別胰島素的限定日費用（defined dailydose cost，DDDc）來反映藥品日費用。DDDc 指患者使用某藥品的每日平均費用，代表了該藥品的總體價格水平，計算公式為：DDDc＝藥品使用金額（元）/該藥品的使用量。DDDc越大，表示患者的經濟負擔越重，其經濟壓力也越大。其中，胰島素的使用量采用限定日劑量數（defined daily doses，DDDs）來衡量。DDDs的計算公式為：DDDs＝ 藥品采購量/該藥品的限定日劑量（DDD）[11―12]。根據WHO的定義，DDD是指將藥品用于成人主要適應證時的預期平均維持劑量[13]。

本研究采用WHO/國際健康行動機構（Health ActionInternational，HAI）標準法來評估藥品的可負擔性。WHO/HAI 標準法最初是由WHO和HAI 聯合提出的用于評價基本藥物可及性的標準方法，即按照WHO的標準治療指南，通過計算在一定療程內使用藥品標準劑量治療某一疾病所花費的藥品總費用相當于該地區政府部門中非技術類工作人員最低日薪標準的倍數來衡量[14]。由于我國并未明確規定政府部門中非技術類工作人員的最低日薪標準，因此本研究使用2021－2022 年全國及各省份年人均可支配收入替代，以反映人群的整體經濟情況。本研究通過計算胰島素年支出占比來評估胰島素專項集采前后全國及各省份常用胰島素的可負擔性，計算公式為：胰島素年支出占比（%）＝胰島素DDDc×365/年人均可支配收入。該占比越高，表示用藥可負擔性越差[15]。

2 結果

2.1 納入的胰島素類型和各省份年人均可支配收入

本研究納入的胰島素類型及DDD 見表1，2021－2022年各省份的年人均可支配收入見表2。

2.2 專項集采前后全國胰島素日費用和可負擔性變化

以DDDc 為指標對專項集采前后的胰島素日費用進行分析，結果見表3。由表3 可見，專項集采后，各類胰島素降價明顯，降幅為20.7%～71.8%，各類胰島素平均降幅為45.7%；其中，預混胰島素類似物的降幅最大（71.8%），餐時人胰島素的降幅最小（20.7%）。

專項集采前后各類胰島素的可負擔性比較見表4。由表4 可見，專項集采后，各類胰島素的年支出占比均有所降低，降幅為24.3%～73.4%，各類胰島素平均降幅為48.5%。其中，預混胰島素類似物的降幅最大（73.4%），餐時人胰島素的降幅最小（24.3%）。

2.3 專項集采前后各省份胰島素日費用和可負擔性變化

2.3.1 各省份日費用變化幅度比較

專項集采前后各省份各類胰島素日費用的變化幅度比較見表5。由表5 可見，專項集采后，各省份各類胰島素的DDDc 均有所下降，其中預混胰島素類似物的DDDc降幅較大，除廣西、寧夏、青海、西藏（數據缺失省份）外，其余省份的降幅均為70% 左右；而餐時人胰島素的DDDc 降幅較小，除廣西、福建、西藏、青海、寧夏外，其余23 個省份的降幅均未超過36.3%。

2.3.2 各省份可負擔性變化比較

專項集采前后各省份各類胰島素年支出占比比較見表6。由表6 可見，專項集采前，大多數省份餐時胰島素類似物和預混胰島素類似物的年支出占比均超過10%；對于價格較高的基礎胰島素類似物，絕大多數省份的年支出占比都超過了20%，部分省份（貴州、海南、寧夏、青海、西藏、新疆）甚至超過了30%。專項集采后，基礎胰島素類似物在多個省份的年支出占比仍超過了10%，而其余各類胰島素的可負擔性均較好。

專項集采前后各省份所有胰島素的平均年支出占比比較見圖1。如圖1 所示，專項集采前，僅有北京、福建、廣東、江蘇、遼寧、內蒙古、山東、上海、天津、浙江10個省份的胰島素平均年支出占比低于10%。其中，上海的胰島素可負擔性最好，其平均年支出占比僅為4.8%；西藏的胰島素可負擔性最差，其平均年支出占比為18.6%。專項集采后，除廣西（10.2%）外，其余各省份的胰島素平均年支出占比均降至10% 以內；其中，上海的胰島素平均年支出占比仍最低，僅2.1%。

3 討論

3.1 胰島素專項集采政策降價成效顯著，胰島素可負擔性明顯提升

由本研究結果可知，在全國范圍內，胰島素專項集采政策的實施有效降低了胰島素的日費用，提高了患者用藥的可負擔性。專項集采后，各類胰島素的DDDc平均下降了45.7%，其中降價金額最多的是基礎胰島素類似物，DDDc從2021 年的22.59 元降至2022 年的8.89 元。雖然各類胰島素DDDc降幅不等（20.7%～71.8%），但整個專項集采目錄中各類胰島素的降價趨勢均較為明顯。此外，各類胰島素的年支出占比平均降低了48.5%；其中，預混胰島素類似物的年支出占比從2021 年的9.4%降至2022 年的2.5%，降幅最大（73.4%），提示該類胰島素的可負擔性顯著提高，患者用藥的經濟壓力得以緩解。這表明專項集采政策通過競爭性談判和量價掛鉤機制，有效降低了胰島素費用，提高了可負擔性，使更多患者能夠負擔長期治療費用，進而有助于提升糖尿病患者的用藥依從性及整體治療水平。胰島素專項集采于2022 年5 月在全國范圍內落地實施，本研究基于2022 年第4 季度的藥品采購數據展開分析，此時藥品價格和采購數據已趨于穩定，專項集采政策在減輕患者用藥負擔方面的成效顯著。但相關部門尚需持續跟蹤專項集采后的胰島素供應穩定性及臨床使用情況，避免因價格過低而使藥品質量或可獲得性受到影響。

3.2 胰島素不同品類之間的費用差異明顯

專項集采后，胰島素的DDDc 大幅下降，各類胰島素的平均降幅達45.7%。其中，三代胰島素（包括餐時胰島素類似物、基礎胰島素類似物、預混胰島素類似物）的降幅較大，為43.5%～71.8%。這一結果與專項集采的政策目標一致，表明高價胰島素類似物的價格“水分”受到明顯擠壓。相比之下，二代胰島素（包括餐時人胰島素、基礎人胰島素、預混人胰島素）的降幅相對較小，為20.7%～41.2%，可能與此類產品的生產成本和臨床需求有關。從生產視角看，二代胰島素的原價格較低、利潤空間有限，企業的降價空間小；而三代胰島素原價格更高、生產工藝更復雜，但隨著國內制藥企業技術及規模化生產的日益成熟，其單位成本逐漸降低，為藥品降價提供了可能。從臨床視角看，三代胰島素類似物是目前臨床的主流選擇，具有起效快、注射靈活等優點，有逐漸替代二代成為臨床首選的趨勢；同時，國內制藥企業為突破外資壟斷，通過“以價換量”策略大幅降價以搶占市場份額，而諾和諾德、禮來制藥、賽諾菲3 家占據我國胰島素市場主導地位的外資企業為了保住原有的市場份額，不得不跟進降價，使得三代胰島素的整體降幅更大[16]。相關數據顯示，本次專項集采價格與同企業同產品歷史價格相比，外資企業中選產品的平均降幅達53%，比內資企業降幅高10 個百分點；尤其是諾和諾德的專利藥德谷胰島素注射液，較歷史價格下降60%，是突破性的“價格大跳水”[17]。針對降價幅度較小的胰島素（如餐時人胰島素），筆者建議，我國可進一步優化未來集采規則，積極探索階梯降價或調整醫保支付標準，以均衡不同胰島素類型的降價效果，確保各類患者均衡獲益。

3.3 省際胰島素可負擔性差異明顯

從省際層面分析，專項集采政策實施后，各省份各類胰島素的可負擔性明顯提高，且政策對各省份胰島素可負擔性的影響趨于一致。需要注意的是，盡管各省份的胰島素可負擔性在整體上明顯提高，但省份之間仍存在較大差異。例如，胰島素專項集采后，上海、北京、浙江等省份的平均年支出占比降低至3% 以內，低于專項集采前的一半；相比之下，寧夏、貴州、西藏、新疆、廣西等省份雖然相比專項集采前的可負擔性（13.3%～18.6%）有所改善，但胰島素的平均年支出占比依然較高（6.2%～10.2%）。這可能與地區經濟基礎及醫療資源分布差異有關：上海、北京等發達地區人均可支配收入較高，故胰島素年支出占比相對較低；而經濟欠發達的寧夏、貴州等省份，盡管專項集采后胰島素價格降幅明顯，但患者收入基數較低，故胰島素年支出占比仍然較高。同時，發達地區醫療資源豐富，針對患者的用藥指導和依從性管理手段更完善，使得患者可能對低價國產藥的接受度較高，從而使胰島素日費用得以降低。此外，省際胰島素的可負擔性差異還可能與地區的集采政策執行力度及采購進度有關，如部分省份可能尚未完全落實集采政策，或部分醫院雖通過調整醫院用藥目錄來嘗試完成集采用量指標，但仍存在完成量較低的情況[18]。

綜上所述，胰島素專項集采政策在降低日費用和提升可負擔性方面成效顯著，但需針對降幅較小的胰島素類型和地區進行政策優化設計，同時加強區域間的政策協同，以推動全國范圍內胰島素可及性的均衡改善。未來，國家相關政策需關注日費用降幅較小的省份的執行障礙，并探索建立與醫保報銷、社會救助聯動的政策機制，進一步減輕低收入群體的用藥負擔。