阿替普酶靜脈溶栓治療對(duì)急性腦梗死患者的臨床療效及溶栓后再閉塞的影響因素分析

急性腦梗死的病理基礎(chǔ)是腦部血流的急性中斷，引發(fā)腦組織損傷，主要由腦動(dòng)脈的粥樣硬化及血栓形成所致，會(huì)使血管腔徑狹窄甚至完全閉塞，最終造成特定腦區(qū)的急性缺血。尿激酶是一種較早使用的溶栓藥物，具有快速溶栓的作用；阿替普酶則是一種組織型纖溶酶原激活劑，能夠特異性地與纖維蛋白結(jié)合并使之裂解，從而發(fā)揮溶栓作用2。血管再閉塞是指在進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療后，原本已經(jīng)部分或完全阻塞的血管重新發(fā)生堵塞的情況，進(jìn)而減少腦部血流，加劇缺血區(qū)域的損傷，影響治療效果，增加患者的殘疾風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，本研究回顧性分析2021年2月一2024年1月收治的210例急性腦梗死患者的臨床資料，探索急性腦梗死患者在使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療后，發(fā)生溶栓后再閉塞的關(guān)聯(lián)因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2021年2月—2024年1月收治的210例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各105例。對(duì)照組男性65例，女性40例；年齡27～78歲，平均 （51.26±3.90） ）歲；梗死部位，前循環(huán)50例，后循環(huán)55例；發(fā)病時(shí)間 1.56～3.58h ，平均（2 （2.14±0.50） ）h。研究組男性66例，女性39例；年齡28＼～78歲，平均 （51.47±3.96） 歲；梗死部位，前循環(huán)46例，后循環(huán)59例；發(fā)病時(shí)間1.50～3.44h ，平均（ （2.02±0.46） h2 組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Pgt;0.05） ，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南 2023? 中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間 ?6h 者；影像學(xué)檢查證實(shí)為大動(dòng)脈閉塞，CT排除顱內(nèi)出血者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；有癲癇發(fā)作病史、嚴(yán)重認(rèn)知及交流障礙者；合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

2組患者均實(shí)施維持呼吸道通暢、控制血壓、血糖、降顱壓等一般支持治療。對(duì)照組接受尿激酶治療，將 100×10⁴U 尿激酶溶于 100mL 質(zhì)量分?jǐn)?shù) 0.9% 的氯化鈉注射液后，行靜脈滴注。研究組接受阿替普酶治療，將 0.9mg/kg 阿替普酶與 100mL 無(wú)菌注射用水混合， 10% 溶液行靜脈推注， 90% 行靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。于治療后1個(gè)月評(píng)估2組患者的臨床療效，臨床表現(xiàn)顯著改善，患者能夠基本獨(dú)立處理日常生活事務(wù)，其神經(jīng)功能缺損程度（以NIHSS評(píng)分衡量）的減輕幅度超過(guò) 90% 為顯效；臨床癥狀顯著緩解，神經(jīng)功能缺損改善幅度在 50%～90% ，日常生活自理能力明顯增強(qiáng)為有效；均未到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。總有效率 Σ=Σ （顯效例數(shù) + 有效例數(shù)）／總例數(shù) ×100% 。（2）溶栓后再閉塞的多因素分析。應(yīng)用多因素二元Logistic回歸統(tǒng)計(jì)分析方法，識(shí)別并篩選出在阿替普酶靜脈溶栓治療后，導(dǎo)致血管再閉塞現(xiàn)象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（3）溶栓后再閉塞的單因素分析。根據(jù)研究組治療后是否出現(xiàn)血管再閉塞，將患者分為溶栓后再閉塞組（33例）和無(wú)再閉塞組（72例）。統(tǒng)計(jì)2組患者發(fā)病至溶栓時(shí)間、NIHSS評(píng)分、病史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行 χ² 檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，行 χ_t 檢驗(yàn)。 Plt; 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用逐步多因素二元Logistic回歸模型進(jìn)行影響因素分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療后，研究組治療總有效率高于對(duì)照組 （Plt; 0.05），見(jiàn)表1。

2.2溶栓后再閉塞的多因素分析

多因素分析顯示，發(fā)病到溶栓時(shí)間、NIHSS評(píng)分、糖尿病病史、D-二聚體水平、纖維蛋白原濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、收縮壓、舒張壓、梗死部位、血管再通mTICI分級(jí)，均被確認(rèn)為影響溶栓后血管再閉塞的獨(dú)立變量 （Plt;0.05） ，見(jiàn)表2。

2.3溶栓后再閉塞的單因素分析

研究組中溶栓后再閉塞組與無(wú)再閉塞組的相關(guān)指標(biāo)比較，收縮壓、舒張壓更高，發(fā)病至溶栓時(shí)間更長(zhǎng)，NIHSS評(píng)分更高，梗死部位為后循環(huán)、前后循環(huán)二者均有，血管再通mTICI分級(jí)為0級(jí)一Ⅱa級(jí)，有糖尿病的患者占比更多，D-二聚體、纖維蛋白原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均更高（ Plt; 0.05），見(jiàn)表3。

3討論

治療急性腦梗死主要依賴于及時(shí)恢復(fù)腦血流，減少腦組織損傷，并促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。目前，較為有效的治療方式包括靜脈溶栓和機(jī)械取栓。阿替普酶作用于血栓，通過(guò)與血栓直接結(jié)合，催化血栓內(nèi)的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，使其被進(jìn)一步降解，從而破壞血栓結(jié)構(gòu)，恢復(fù)血管通暢。除了直接作用于血栓，阿替普酶還能激活體內(nèi)的纖溶酶原，增強(qiáng)纖溶酶的活性，加速血栓的溶解過(guò)程。研究顯示，在接受靜脈溶栓治療后，部分患者可能出現(xiàn)病情加重的情況，主要誘因可歸結(jié)為再灌注損傷、血管再閉塞，以及癥狀性顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，血管再閉塞現(xiàn)象出現(xiàn)的頻率相對(duì)較高8。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，研究組中溶栓后再閉塞組與無(wú)再閉塞組的相關(guān)指標(biāo)比較，收縮壓、舒張壓更高，發(fā)病至溶栓時(shí)間更長(zhǎng)，NIHSS評(píng)分更高，梗死部位為后循環(huán)、前后循環(huán)二者均有，血管再通mTICI分級(jí)為0級(jí)一Ⅱa級(jí)，有糖尿病患者占比更多，D-二聚體、纖維蛋白原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均更高 （Plt;0.05） 。究其原因，發(fā)病至溶栓時(shí)間較長(zhǎng)可能意味著腦組織在缺血狀態(tài)下的時(shí)間較長(zhǎng)，這可能導(dǎo)致更廣泛的腦組織損傷和更復(fù)雜的病理生理變化。長(zhǎng)時(shí)間的缺血可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管痙攣、微循環(huán)障礙等，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，即使在溶栓治療后也可能發(fā)生再閉塞。較高的NIHSS評(píng)分反映了較大范圍的腦組織缺血，這些區(qū)域溶栓后更容易出現(xiàn)血栓形成或再閉塞，同時(shí)，較高的NIHSS評(píng)分可能伴隨著更多的血管病變，如動(dòng)脈硬化斑塊，這些病變?cè)谌芩ㄖ委熀罂赡艹蔀檠ㄐ纬傻幕A(chǔ)。在糖尿病患者中，持續(xù)的高血糖狀態(tài)會(huì)對(duì)微血管的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損害，這一過(guò)程可能加劇血小板的聚集傾向，進(jìn)而增加血管再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。D-二聚體是血栓形成和纖溶活性的標(biāo)志物，在急性腦梗死患者中，D-二聚體水平的升高通常與血栓負(fù)荷和纖溶活性增強(qiáng)有關(guān)，高水平的D-二聚體反映了更廣泛的血栓形成或更活躍的纖溶活動(dòng)，這兩者都可能促進(jìn)血管再閉塞的發(fā)生。纖維蛋白原是血液中的一種重要凝血蛋白，它在血栓形成和穩(wěn)定中發(fā)揮關(guān)鍵作用。在急性腦梗死患者中，纖維蛋白原水平的升高與血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，纖維蛋白原水平的升高可能會(huì)導(dǎo)致溶栓后血液中纖維蛋白原濃度迅速上升，形成新的血栓，或者使得殘留的血栓變得更加致密和穩(wěn)定，從而促進(jìn)血管再閉塞的發(fā)生。白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的升高與溶栓治療后血管再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，高白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能反映更強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，這可能會(huì)加劇腦組織損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和炎癥介質(zhì)釋放，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成。此外，白細(xì)胞本身可以通過(guò)機(jī)械阻塞和激活血小板聚集直接促進(jìn)血栓的形成。血壓升高會(huì)改變腦部血流的速度和分布，可能導(dǎo)致血流不穩(wěn)定，出現(xiàn)湍流或局部血流停滯，這些情況都有利于血栓的形成。在溶栓后的血管中，不穩(wěn)定的血流可能使已經(jīng)溶解的血栓碎片再次聚集，堵塞血管，導(dǎo)致血管再閉塞。后循環(huán)的血流速度相對(duì)較慢，容易出現(xiàn)血流停滯和渦流。前后循環(huán)同時(shí)梗死是一種較為嚴(yán)重的腦梗死類型，通常提示患者的病情較為復(fù)雜。這種情況下，血管病變往往廣泛，血栓形成的機(jī)制也更加多樣化。溶栓后，不同部位的血管可能同時(shí)面臨再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，使得治療難度大大增加。血管再通mTICI分級(jí)為0級(jí)一Ⅱa級(jí)的患者，血管內(nèi)往往殘留較多的血栓。這些殘留血栓可能在溶栓后的短時(shí)間內(nèi)再次聚集，堵塞血管。此外，殘留血栓可能激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)新的血栓形成。本研究多因素分析結(jié)果也證實(shí)，發(fā)病到溶栓時(shí)間、NIHSS評(píng)分、糖尿病病史、D-二聚體水平、纖維蛋白原濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、收縮壓、舒張壓、梗死部位、血管再通mTICI分級(jí)，均被確認(rèn)為影響溶栓后血管再閉塞的獨(dú)立變量 （Plt;0.05） 。

綜上所述，阿替普酶相較于尿激酶對(duì)急性腦梗死的治療效果更好，同時(shí)，經(jīng)阿替普酶溶栓后，患者發(fā)生血管再閉塞主要與發(fā)病至溶栓時(shí)間、NIHSS評(píng)分、糖尿病等因素有關(guān)。這些因素共同作為導(dǎo)致急性腦梗死患者阿替普酶溶栓后血管再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)因素，臨床上在評(píng)估患者接受溶栓治療時(shí)應(yīng)考慮這些因素，以制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨负蛻?yīng)對(duì)策略。

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