中國現行法律制度下生前預囑的實現路徑探討

〔摘要〕在當前的法律框架下，生前預囑作為維護患者自主權和尊嚴的重要法律工具，已在多個國家和地區得到廣泛認可和實施。在中國，生前預囑的推廣同樣具備堅實的法律基礎，其合法性在《中華人民共和國民法典》的多條規定中都有所體現。而《深圳經濟特區醫療條例》（2022年修訂）的亮點之一便是對生前預囑的法律效力予以明確。為了確保患者的生前預囑能夠在關鍵時刻得到準確執行，應在法律框架內明確患者、家屬和醫療專業人員的權利義務，在每一實施環節予以明確指導。

〔關鍵詞〕生前預囑；生命權；自主決定權；實現路徑；法律規制

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2025）04-0500-12

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2025. 04. 14

Exploration of the realization path of living will under the current legal system in China

XU Keyi1， JIA Jingqi1， HU Xin 1， LU Yinxiao2， LIU Ruishuang3

（1. School of Nursing， Peking University， Beijing 100191， China； 2. School of Law， Peking University，Beijing 100871， China； 3. School of Health Humanities， Peking University， Beijing 100191， China）

Abstract： Under the current legal framework， living will， as an important legal tool for safeguarding patients’ autonomy and dignity， have been widely recognized and implemented in many countries and regions. In China， the promotion of living will also has a solid legal foundation， with their legitimacy reflected in several provisions of the Civil Code of the People’s Republic of China. One of the highlights of the Medical Regulations of the Shenzhen Special Economic Zone （revised in 2022） is the clarification of the legal effect of living will. To ensure that patients’ living will can be accurately implemented at critical moments， the rights and obligations of patients， family members， and healthcare professionals should be clearly defined within the legal framework，and clear guidance should be provided at every stage of implementation.

Keywords： living will； right to life； right to self-determination； realization path； legal regulation

0 引言

生前預囑（living will）是指人們在意識清醒狀態下，通常表明在不可治愈的疾病末期不接受某些維持生命的醫療護理措施的指示，是一份可以讓人們通過自主選擇實現臨終尊嚴的文件[1]。目前，美國、英國、澳大利亞等國家先后以普通法或者專門立法的形式對生前預囑制度作了規定。中國有關生前預囑制度的立法仍是一個空白點，大眾對于生前預囑也缺乏基本認識[2]。2022年6月30日，深圳市人大常委會修訂通過了《深圳經濟特區醫療條例》，其中亮點之一便是對“生前預囑的效力”予以明確。

基于現狀，有學者提出，在整體立法對生命嚴格保護的態勢下，生前預囑在具體實行時會導致醫療機構陷入很大的法律風險，同時當患者的醫療決策權與醫務人員救死扶傷職責發生沖突時，醫療機構會產生目標、責任與角色等方面的倫理困境[1， 3]。同時，該條例對生前預囑的提供者、醫療選擇范圍、形式要件、執行前提等具體問題尚有解釋空間[4]，并且醫療實踐案例不多而分散，司法判例不夠豐富，完善生前預囑制度還需要進一步探索。

深圳經濟特區專門立法的修訂與出臺在一定程度上具有先導性、引領性的示范作用，對推動各地乃至國家層面的生前預囑立法，都具有重要意義與積極影響。因此，本文擬以《深圳經濟特區醫療條例》（2022年修訂）為切入點，結合國內外研究成果及相關案例，分析生前預囑實踐可能存在的倫理法律問題，探討在中國現行法律制度下使其實現的路徑，使生前預囑制度加以完善和體系化，以期維護人的生命尊嚴。

1 生前預囑的概念與特征

1. 1 生前預囑的特征

本文所指生前預囑是一種法律文件，由完全民事行為能力人在健康或意識清楚的狀態下簽署，旨在說明個人在未來不可治愈的疾病末期時拒絕采取醫療護理措施。

生前預囑，作為一種體現個人醫療自主權的法律工具，核心特征在于醫療決策自主權，而這種自主性強調個人選擇的重要性[5-6]。由于個體的生命價值觀和死亡態度通常是多樣的，這也決定了其對各種醫療措施的選擇各不相同，生前預囑的內容也呈現多樣性的特征，如是否使用生命支持系統、心肺復蘇術等，以及對護理地點、器官捐贈等其他相關事宜的意愿表達[5， 7]。在法律意義上，約束性是生前預囑的另一關鍵特征。這意味著一旦個人失去醫療決策能力，其生前預囑中的指示應當被醫療人員和家屬遵循。這種法律約束力確保了個人意愿在關鍵時刻得以實現，避免了不必要的醫療干預。在這一語境下，生前預囑同時具有特定性，即產生法律效力必須滿足其生效條件——個人喪失醫療決策能力，這可能包括處于不可治愈的傷病末期、持續植物人狀態或不可逆轉的昏迷等情況。

1. 2 生前預囑與相關概念辨析

預立醫療指示同樣是一份為個人在未來可能失去決策能力時的醫療決策提供法律依據的法律文件，它允許個人在失去決策能力時，通過書面文件和代理人來延續自己的醫療決策權[8]。二者涵義相近，通常可認為生前預囑為預立醫療指示的前身[9]，但狹義上，生前預囑側重于個人對特定醫療措施的明確指示，而預立醫療指示則是一個更廣泛的概念，還包括了代理人的指定。

《中華人民共和國民法典》繼承編指出，遺囑通常是指一個人在其生命結束前，通過法律手段指定其財產分配方式，其制定和執行受到嚴格的法律規定，包括立囑人的資格、遺囑的形式要求等。但遺囑更多關注的是財產分配，確保個人的財產按照自己的意愿進行分配，避免因遺產分配而引發的家庭糾紛；而生前預囑關注的則是醫療決策，確保患者在生命的最后階段能夠按照自己的意愿接受醫療服務，減少不必要的醫療干預。

除此之外，安樂死也是常常與生前預囑混淆的概念之一。與生前預囑不同，安樂死涉及通過醫療手段人為地加速患者的死亡過程，其倫理依據同樣是個體的自主意志。筆者認為，兩者之間的關鍵區別在于，生前預囑是一種預防性的、基于患者自主選擇的醫療決策方式，旨在保障患者的尊嚴和自主權；而安樂死則涉及實際結束生命的決策和行為[10]，是一種治療性的、可能涉及直接結束生命的醫療行為。

2 生前預囑在中國法律體系下的法律根據與問題探討

2. 1 中國法律明確保護患者的自主決定權

2. 1. 1 患者自主決定的法律根據

制定生前預囑是一種法律行為，其法理正當性主要基于對個體生命自主權的尊重和維護人的生命尊嚴的考量。人身自由和人格尊嚴構成了《民法典》第九百九十條第二款中“非典型人格法益”的保護基礎，而生前預囑作為個人在完全自主和清醒狀態下對自己生命末期的醫療護理作出的預先安排，則充分體現了個人對自己人格發展的自由選擇和尊嚴維護的權利[11-12]。除此之外，《民法典》總則第一百三十條規定了民事主體有權按照自己的意愿依法行使民事權利有關內容，也被視作個體生命自主權的民法溯源。在中國的法律體系中，盡管《民法典》并未直接規定生前預囑，但可以從《民法典》第一千零二條關于“生命尊嚴”的解釋中找到其法律基礎，該條款將生命尊嚴納入生命權的保護范圍，從而為生前預囑提供了實證法依據[13]。因此，筆者認為生前預囑的法律正當性不僅基于個體自主權的行使，也基于生命尊嚴的維護。這一制度的建立和實施，反映了中國法律對個體在生命最后階段意愿的尊重，以及對個體尊嚴的最終保障。

2. 1. 2 自主決定權與知情同意權

筆者認為，在生前預囑的背景下知情同意權是自主決定權在醫療領域的表現，二者同義。根據中國現行法律規定，患者的知情同意權是醫療行為中的核心原則之一，例如《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第三十二條第一款明確賦予公民在醫療衛生服務中享有知情同意權，強調了尊重患者的自主決定權，并明確指出這種同意必須是“明示”的意思表示，不能被推定。這既強調醫生有義務向患者充分說明病情和治療方案，也要求醫療機構在執行生前預囑時，必須確保患者或其代理人充分理解生前預囑的內容和后果，以及所有可行的醫療選項和相關的信息，從而保障患者的自主決定得到尊重和執行[11， 14]。在某些情況下，如果患者未能在生前預囑中明確表達其對特定醫療情況的意愿，法院可能會采用“代理決定”的原則，即根據患者以往的偏好和價值觀來推斷其可能的選擇[15]。

同樣，在國外的實踐中，當患者依據生前預囑拒絕生命支持治療時，法院通常會尊重患者的自主決定權，即使這可能與醫生基于醫療專業知識認為的最佳治療方案相沖突[16]。然而，為了確保患者的選擇是基于充分的信息和理解，法院也必須驗證知情同意權在生前預囑的制定過程中是否得到了尊重[15]。

2. 2 價值衡量

2. 2. 1 患者自主權與生命權

生命權是公民依法享有的生命不受非法侵害的權利。聯合國人權事務委員會《公民權利和政治權利國際公約》第六條發布的指導性意見指出，生命權是最高權利，是享有其他人權的前提。在中國盡管《中華人民共和國憲法》并未直接規定生命權，但《憲法》第三十三條中依舊可從“人權”范疇中解釋出生命權。可見，無論是在國際法領域還是中國法律中，生命權作為基本人權的地位毋庸置疑且毫無爭議，但關鍵在于生命權內容如何確定。

《民法典》第一千零二條規定，“自然人享有生命權；自然人的生命安全和生命尊嚴受法律保護；任何組織或者個人不得侵害他人的生命權”，這在司法領域明確了生命權的絕對保護地位，且除延續歷史將生命安全作為生命權內容外，首次明確將生命尊嚴列為生命權之內容，這就為生前預囑等維護生命尊嚴的手段提供了法律依據。因此，從生命權的內涵看，生命權的本質不僅是個人對于外界對其生命侵害的防御權，亦隨現代人權觀念的發展，生命權的內涵得到延展，從早期的僅包含“自然生命”逐漸拓展為包含尊嚴權等在內的權利[17]。具體到生前預囑事項，患者在不受外界侵害的情況下，有權選擇不以犧牲尊嚴和自由為代價而延長生命長度的行為，這既不構成其對生命權的損害，更是行使其人格尊嚴權的體現。簡言之，生命權也具有生命尊嚴的自主權之內涵。

2. 2. 2 家庭利益不是否決患者自主決定的理由

《基本醫療衛生與健康促進法》《民法典》《中華人民共和國醫師法》《醫療機構管理條例》等法律、行政法規明確規定患者本人有自主決定權或知情同意權，而近親屬等屬于代理人的范疇。例如，《醫療機構管理條例》第三十二條規定：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施……不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意……經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。”由此可見，一般情況下，診療活動中應尊重的是患者本人的意見，而非患者近親屬的意見，這是法律所保護的個人自主決定權的體現；特殊情況則安排了近親屬代理決策，醫務人員替代決策的例外安排，但這也是基于患者的最佳利益，當明確患者的真實意愿后，仍應按照患者的真實意愿采取措施。然而，在實踐中，由于社會文化觀念、實際醫療操作、經濟壓力等問題，近親屬決策凌駕于患者意愿之上、醫務人員未尊重患者本人自主意愿擅自采取措施的情況偶有發生，這實質上往往涉嫌對患者自主決定權的侵犯。

從實用主義角度，對于患者利益與家庭利益在醫療實踐中的可能沖突，一種解決之道是回歸自主權的“有效商議”屬性，認識到自主權“既是個人的，又是存在于關系中的”實質。筆者認為，我們所強調的自主權，誠然以患者個人意愿為優先；但考慮到最大限度減少實施過程中的阻礙之需要，也要合理考慮家庭等社會關系之意愿[18]。但需要強調的是，如果明顯不利于患者本人的重大利益，家庭利益并不是否決患者自主決定的理由。

2. 2. 3 患者自主權與醫方專業裁量權

患者家庭對其自主權的干預主要受社會觀念的影響，而醫方對患者的影響則基于醫患關系的內在委托性。正是如此，實踐中醫方的“家長主義”相較于患者家庭成員往往更為突出[19]。這不僅由于醫生職業性質長久以來的要求，也因為患者的認知能力或理性可能不足以支持其作出最符合其利益的選擇，因此醫生的專業裁量不可或缺。然而，醫方裁量權的無限擴大可能侵害患者自主權，例如，相較于為患者建議選擇拒絕維持生命治療的方案，醫方更傾向于盡可能延長患者生命，以規避可能的醫療責任風險。

筆者認為，首先，統籌醫療“家長主義”與患者的自主決定權，將醫方的家長主義轉變為一種“引導式的家長主義”，亦即醫方更多承擔引導而非決定的職責，最終決定權掌握在患者，并由其承擔醫療決定的后果[19]。實際上，醫方亦應被納入“共融決策”之中，提供專業意見，努力與患者、患者家屬形成醫療共識，幫助患者作出符合“真實性”要求的最終抉擇。其次，改進醫療責任制度，將生前預囑制度納入考察范圍，降低因患者實施生前預囑死亡醫方的可歸責性，以減輕醫方提出生前預囑時的心理壓力。

2. 3 生前預囑的有效性問題

涉及生前預囑的有效性問題，即能不能實施，如何有效實施，需要建立在承認預先指示（即生前預囑）的前提下，即判斷生前預囑是否具備法律效力，是否代表患者最真實意愿。

2. 3. 1 患者應具有對自身治療措施決定取舍所需的能力

根據《深圳經濟特區醫療條例》相關規定，生前預囑的主體為患有不可治愈疾病的患者。無論是對有可能治愈希望還是仍有較長生命期限的患者，都不屬于適用范圍之內。深圳立法者將患者適用標準限定于臨終期患者，即生命期限較短，治療較為痛苦的時期，方可訂立生前預囑。

在確立生前預囑以患者處于臨終期或不可救治的傷病末期為前提后，還應核查生前預囑是否為生前預囑人在意識清醒、具有相應行為能力時出于本人意愿所制定。筆者認為，在目前中國尚無關于同意能力規定的情況下，生前預囑的有效條件可依照《民法典》第一百四十三條來確定：行為人具有相應的民事行為能力，意思表示真實，不違反法律、行政法規的強制性規定，不違背公序良俗。

在生前預囑制定和執行過程中，有以下幾點內容應予關注：①訂立生前預囑的行為能力狀態。患者是否具有相應意識及行為能力應該遵循民事行為能力標準和醫療決定能力標準，以確保患者能真正訂立生前預囑。例如，在澳大利亞的法律體系中，評估患者的決策能力是一個重要環節，醫療專業人員有責任確保患者在完全理解其選擇的含義和后果的情況下簽署生前預囑[20]。②判定程序與標準。患者是否處于臨終期應由醫學團隊依照醫學嚴格標準進行判定，醫學團隊應由一定數量要求的有法定資格的醫生組成。③生前預囑未涵蓋或不能確定涵蓋于生前預囑的情形。生前預囑不總是確定而清晰的，有時是模糊的，有時是未涵蓋當時情形的，在前述患者指示不明的情況下，則須慎重行事，應依據患者的最佳利益、價值觀、護理目標和治療偏好做出審慎的判斷。例如，在美國In re Eichner一案中，名為Brother Fox的羅馬天主教修會成員在一次手術中因心搏驟停而陷入永久性昏迷狀態，由于沒有明確的指示表明Fox希望如何繼續治療，醫院和Fox的宗教團體之間就是否應該終止生命維持治療產生了分歧。最終紐約上訴法院裁定，由于患者處于永久性植物狀態，且沒有恢復的合理希望，且繼續維持生命治療只會導致痛苦而沒有任何恢復生命的合理可能性時，可以終止生命維持治療。因此，在患者對生前預囑無清醒意識決定時，至少應該有證據表明患者不會拒絕此類操作，或出于患者最佳利益原則，由患者的醫療代理人或近親屬作出決定。

2. 3. 2 生前預囑的代理決策

在患者未明確指定生前預囑的前提下，將會需要代理決策者。根據《深圳經濟特區醫療條例》，代理決策者主要指患者缺乏決策能力時，在危重癥治療中與參與制定醫療決策的患者親近的人員。若沒有指定監護人或醫療保健持久授權，醫生則會依照法律上界定的“近親”來協助制定醫療決策。

國內外研究總結發現，患者生前預囑自主決定權受到公共利益和患者最佳利益原則的限制。當代理決策者無法判斷患者選擇時，則應該根據患者最佳利益原則，即當代理人代無民事能力患者決定相關醫療事務時，代理人僅作為患者實現自身權益的輔助人，應盡最大可能探求其自身價值偏好和意愿，以幫助其實現個人自主決定權下的利益、維護其主體性和個人尊嚴，以實現委托人主觀利益最大化為特點[21]。在此方面，美國、英國已出臺的相關法律均有所涉及，如英國《心智能力法案》[22]對患者最佳利益判斷作出明確規定，英國醫學總會對確定無行為能力患者的最佳利益相關因素提出建議，主要包括三點：尊重患者決定、努力找尋患者意愿、盡可能考慮患者長久利益。

3 生前預囑實現路徑探討

如前文所述，生前預囑制度具有中國法律的堅實根據，也有地方性法規的進一步細化，但是，鑒于種種因素，如欲實現這一新事物的目的（生命尊嚴），則需要對其具體的實現路徑予以探索并付諸實踐，并在實踐中逐漸完善發展。故本文這一部分對生前預囑路徑予以探討。

3. 1 概念確定

具體路徑的確定，首先要確定相關實操中的概念，經過分析可以看出，有些概念是明確的，有些則是不明確的，有些甚至是缺失的。

3. 1. 1 操作性定義

①創傷性搶救措施。《深圳經濟特區醫療條例》第七十八條規定，醫療機構執行生前預囑必須遵守：有采取或者不采取插管、心肺復蘇等創傷性搶救措施，使用或者不使用生命支持系統，進行或者不進行原發疾病的延續性治療等的明確意思表示。

對于已制定生前預囑的患者，可選擇的醫療措施至少應有以下三種：維持生命、拒絕治療、安寧療護。拒絕治療又包括拒絕維持生命治療或痛苦的侵入性治療，但現存法規對相應醫療措施界定仍不明確，需要對操作過程中的操作范圍及具體問題作出統一規定。而根據國際多個指南和建議的共識，主要痛苦的侵入性治療包括插管、心肺復蘇等創傷性搶救措施。在實際實踐過程中，對患者實際是否需要創傷性操作，可以結合等級劃分表等量化手段來具體界定[2]。

②生命支持系統。生前預囑生效的實質要件是立預囑人須對三項醫療措施進行明確的意思表示，包括插管、心肺復蘇以及生命支持系統等延續性治療，但現有法規對醫療措施具體實踐不夠規范具體[23]。現有法規對生命支持系統的規定包括通氣與供氧、循環支持、電除顫、復蘇后臟器功能監測等功能，這涉及插管、心肺復蘇等條例中涉及的侵入性操作，但輸血、抗生素治療等維持治療在條例中未進行明確規定的操作。

患者在轉院時所接受的醫療措施，則涉及延續性醫療服務，即通過一系列的措施確保患者在不同地點或不同層次的醫療機構之間轉移時接受具有協調性和延續性的照護，以預防或減少疾病再發。根據國際多個指南和建議[24]，該類措施包括控制出血（動脈止血帶、骨盆約束帶）、非侵入性氣道管理（面罩通氣、喉罩）和胸膜壁針穿刺減壓等。對延續性醫療服務的完善可通過完善相關醫療政策、建立信息化平臺并規范評價體系、組建多學科團隊、結合線上平臺提供延續性醫療服務等相關措施促進。

3. 1. 2 患者狀態準入標準

根據《深圳經濟特區醫療條例》規定，患者的狀態是否滿足訂立生前預囑，在患者不可治愈的傷病末期或者臨終實施醫療措施時才適用。但就目前實際情況來看，可能存在需要訂立生前預囑卻無法滿足現行評定標準的特殊情況。當患者處于意識缺損狀態（如精神疾病）或患有退行性疾病（如癡呆患者）時，在一定程度上可視為不具備民事行為能力，也無法隨時表達自己治療方案的意愿，但受限于當前的制度標準無法訂立生前預囑。在生前預囑立法實踐較為成熟的國家，如美國、澳大利亞等[25-26]，即使是在意識缺損或患有退行性疾病的患者中，也有可能通過適當的法律框架來實現生前預囑的目的。因此，中國在生前預囑實踐中可參考國際上的相關法律規定和經驗，理應放寬意識缺損狀態或退行性疾病患者的準入標準，確保所有患者，無論其健康狀況如何，都能在其能力范圍內表達自己的醫療偏好和尊嚴死亡的意愿。

此外，中國對于孕產婦的生前預囑指示仍不夠規范。雖然美國多數州的生前預囑法規定了孕婦排除條款，即生前預囑在婦女懷孕的全部或部分期間喪失法律效力[27]，但近年來已出現孕婦選擇條款。根據《民法典》對胎兒民事權利能力的明確規定，在處理生前預囑執行過程中孕婦選擇權與孕婦排除條款之間的沖突時，應兼顧胎兒的權利與孕婦的醫療決定權。筆者認為，在優先考慮孕婦自主權和最佳利益原則的基礎上，當孕婦不具備決定能力時，應考慮胎兒的權利。

國際對生前預囑的主體標準判斷有較多研究，大多立法以患者喪失意識或具有完全民事行為能力為標準[28]。英國的《意思能力法》規定“已滿18歲且有能力者可以做出生前預囑”；瑞士限制為具有判斷能力；美國各州具體要求不同，但基本選擇從年齡、精神狀態、決定能力三方面來進行規范[29]，例如德克薩斯州判定標準：①患有可以治療，但永遠無法治愈或消除的疾病；②患有使患者喪失自理能力或作出決策的疾病；③按照現行醫療標準提供維持生命治療仍不可避免地死亡。因此，中國也可以考慮從年齡限制、疾病狀態、精神認知、人群類別等方面規范生前預囑申請主體的評定標準。

3. 2 配套性操作規范

3. 2. 1 執行程序

在美國，生前預囑的概念自1969年首次出現以來，已經得到了50個州和哥倫比亞特區的立法認可，在執行機制上作出了包括執行前提、執行過程和執行責任等方面的明確規定[30]。參考美國大多數州的執行機制，筆者認為執行過程應從生前預囑的生效開始，涉及執行主體、執行方式等問題。

生前預囑的生效性問題除前文所述有效性、患者準入標準之外，筆者認為其前提條件還有獲得專業咨詢，即在制定生前預囑的整個過程中，患者應得到最符合自身利益的專業指導和建議，而這種做法也在美國華盛頓州相關法律、聯邦《病人自主決定法》中予以明確規定[31]。咨詢可以通過設置特定的“咨商環節”實現，在整個過程中，不僅涉及對生前預囑知識的普及，包括但不限于創傷性搶救的價值、可能產生的損害與收益等，還涉及對患者個人意愿的尊重和確認，并指導患者根據病情的變化情況調整預囑內容。所有與患者討論生前預囑的過程、患者的理解和同意情況都應詳細記錄，并由患者簽字確認，以此作為未來產生爭議的重要證據。

為了提高生前預囑的可執行性和減少爭議，應當對生前預囑的形式作出明確規定。參考美國生前預囑相關法律條款[32]，筆者認為生前預囑訂立內容主要包括限制或拒絕某項醫療治療、緩解疼痛的方式及對醫療代理人的指定等方面。在表達方式上，盡管不是所有國家和地區都要求生前預囑必須以書面形式存在，但為了提高遺囑的可識別性和證據價值，筆者認為應當采用書面形式記錄生前預囑，注明時間（年、月、日）及地點，對改動處應當有相關人員的簽名，并且留存相應副本置于信任的第三方處（如公證機構、律師等）。此外，患者可能會在其遺囑中包含關于臨終護理或醫療決策的指示而非專門訂立生前預囑，在這種情況下，遺囑可作為生前預囑的補充表達方式[33]。一旦正式提交生前預囑且確認生效后，相關醫療機構、醫療保健提供方等即可按照生前預囑的指示內容執行相應措施。

生前預囑簽署完成后，可由本人或者近親屬保管，并記錄在醫保卡中。此外，可建立生前預囑注冊中心或生前預囑庫等技術支持設施，用于管理簽署完成后的生前預囑。這一共享機構可同時用于公證處和醫療機構獲取、核實相關信息，在真正需要生前預囑的時候，設立人的主治醫生有權進入數據庫，可以直接獲取生前預囑的完整內容，從而確保生前預囑能及時、真實地發揮作用。

3. 2. 2 撤回方式

2005年，美國退伍軍人Cooper因在醫院時臨時想要撤銷生前預囑，但由于醫方向上遞交申請需要一定時間，Cooper未等到撤銷許可便已經去世，醫方只得遵循他曾經的預先指示，并未進行心肺復蘇，由此，其家屬將醫院告上了法庭。根據該案例，筆者認為當患者對于原先設立的生前預囑內容發生改變，希望撤回或更改其中關于生命末期醫療護理措施的安排時，可以行使撤回權，但前提是生前預囑的撤回應基于患者的自主意愿，且撤回行為應當能夠明確反映患者的決定。對于生前預囑的撤回，條例中并未多加規定，但參照各國法律，之前的撤回方式主要有三種：①對撤回方式不作任何要求，如《德國民法典》中的規定；②允許他人進行銷毀撤回；③本人銷毀撤回。三種方法各有特點[34-35]，其中第三種方法規定了撤回的形式為書面、口語或損毀，是目前最規范的方式，但仍存在可能導致行為無法追蹤、司法程序上的糾紛以及患者撤回時的行為意識判斷，所以仍然需要進一步討論作出程序上的規定與患者撤銷時的要求條件。

無論采取哪種撤回形式，都應確保患者的真實意愿得到尊重和保護。同時，撤回生前預囑的行為應當具有一定的形式要求，以便在必要時可以驗證患者的撤回意愿是否真實有效。這些形式要求可能包括書面證明、公證或其他可靠的證據，以確保撤回行為的法律效力。撤銷方式過于簡單可能導致違背患者真實意愿，太過復雜有可能導致程序上的繁瑣與患者在訂立生前預囑時的麻煩[36]。同時，應該對生前預囑是部分還是全部撤銷進行說明。

在撤回權的行使層面，筆者認為，患者原則上應具備完全民事行為能力，但如果患者無法親自行使撤回權，可以通過意定代理的方式，委托第三方代理行使撤回權。法定代理人在未經患者同意的情況下，不得直接撤回患者事先設定的生前預囑。

3. 2. 3 執行機構的風險與責任

生前預囑執行機構作為患者意愿的執行者，其義務包括嚴格執行生前預囑、協助保護患者利益最大化等。當主體不能盡到義務時，就面臨責任的承擔，包括刑事責任、民事責任和職業制裁。但是，如果執行主體未盡義務的目的是延長患者的生命，基于對生命權的保護，在追究責任時存在豁免情形，例如英國《意思能力法》規定生前預囑有效前提下可免除責任，同樣地，美國大多州也規定了嚴格執行生前預囑可免除相應責任等[37]。

生前預囑的訂立與規范執行需要制定規范的標準制度和有效監管措施，但縱使有相關規定，生前預囑執行時仍會不可避免地發生醫患方糾紛。絕大多數國家將醫療機構未能規范執行生前預囑歸為侵權責任，例如加拿大Nancy B. v. H？tel-Dieu de Lévis Inc.案例中，Nancy B.因不可治愈的疾病而遭受極大的痛苦，請求醫院移除其生命維持設備，允許她以尊嚴的方式結束生命，然而，醫院方面出于宗教和道德原因，拒絕配合執行她的請求，最終當地最高法院基于對患者自主權的尊重授予醫院禁令，允許醫生和醫院移除Nancy B.的呼吸機。類比中國，同樣可參照《民法典》完善相關規定，進一步約束和保護生前預囑執行機構的權益[38]。同時，應該重視免責條款的范圍與要件的規范，保護執行機構及相應醫護人員的合理權益[39]，如在有患者生前存在有效預囑時可以豁免醫院根據其預囑停止衛生醫療加速患者死亡的責任。

3. 3 公證程序

在美國的德克薩斯州，法律要求設定生前預囑的患者必須在兩名證人在場或公證人確認的情況下簽署，在雙方見證該文件的情況下，必須滿足特定標準才能使生前預囑生效。由于設定生前預囑的患者存在臨時改變治療方案的可能，同時為了保護患者的利益，保障法律的公平性，患者在設定生前預囑時需要經過嚴格的公證程序。完整的公證程序應包含申請、審查、受理、出證四個步驟，此處所講的公證程序僅為認定這一法律文件是否生效，須有公證人與患者共同出席。

在中國，生前預囑的公證可參考《中華人民共和國民事訴訟法》《中華人民共和國公證法》《中華人民共和國遺囑法》等相關規定，對于公證人的選擇，應均為具有民事行為能力的成年人，即具有中華人民共和國國籍的25周歲至65周歲的公民，且至少一名公證人滿足以下六個條件之一：①制定人指定的醫療保健代理人；②與制定人有血緣關系或婚姻關系的人；③制定人死亡后，根據其簽署遺囑或法律規定，有權獲得其遺產任何部分的人；④主治醫師；⑤主治醫師的助手；⑥制定人醫療保健機構的護理員，或該護理員所屬的醫療保健機構任何上級組織的領導；即在法律層面能夠在患者無法作出決定時，代替患者作出相關治療決定的人，也是患者相對信任的人。

在公證內容及公證流程上，生前預囑文件應為文字形式的文件，其中包含患者對于臨終期的治療設想及安排，其內容需在患者意識清醒時親自完成，以最大限度保證患者的意愿得到實現，因此公證人應對文件進行認定，公證內容即為設定預囑人與公證人共同簽字確認，并注明公證時間。當患者無法完成文字形式內容的文件時，可采用錄音、錄像等方式進行生前預囑的設定，此時生前預囑公證的內容應為設定預囑人與公證人共同出現于同一錄音或錄像中，且說明錄音或錄像錄制的具體時間[4]。同時公證內容還應包括設定預囑人是否擁有行為能力，該生前預囑文件是否為設定預囑人當前的最終意愿，公證人應在確保以上情況下進行生前預囑文件的公證[2]。

對于公證時效，筆者認為公證程序應當有一定的時效性，此處的時效性并不等同于“有效期”，而是在生前預囑文件設定后多長時間內應進行公證，以及公證后該文件的生效時長。生前預囑是患者對于自己臨終時理想的治療方案，未經公證的預囑內容將不具有法律效力，醫方也將無法實現患者的設想，因此在設定生前預囑后，設定預囑人應及時進行公證，以保證文件生效與文件內容正常實施。同時，許多患者會在年輕時設定生前預囑，真正達到臨終期時，患者或遺忘曾經的內容，或對預囑內容產生不同意的情況，而時間已不足以患者進行生前預囑的撤銷及重新設定，因此經認定的生前預囑文件應當存在一定的生效時長，在文件失效后，公證機構應提醒設定人重新進行公證或更改預囑內容并進行公證。

當生前預囑設定人拒絕進行文件公證時，公證機構有權對預囑內容提出疑問，倘若預囑內容合理，設定人無任何理由進行拒絕，因此在預囑設定人拒絕公證后，該預囑文件將不具有法律效力，如設定預囑人提出公證申請，公證機構有權拒絕此次公證，設定人可在一定時間后再次申請公證，以確保預囑文件具有法律效力并得以實行。

當生前預囑設定人選擇終止或暫停公證時，公證機構應當及時確認設定人情況，如設定人因身體條件惡化導致無法以文字形式進行公證，機構可根據具體情況更改公證方式，以錄音、錄像等形式繼續公證。當設定人終止或暫停公證無合理原因時，公證機構有權取消其公證資格，并在一段時間內不得再次申請公證。

3. 4 推廣制度

3. 4. 1 增強生前預囑的規范性

生前預囑的實施需要醫護人員配合、主持，因此為了提高生前預囑的利用率，還應對醫療保健機構和醫務人員提出相應的要求。

規定醫生關于查詢患者是否訂立生前預囑的義務，并審查其是否滿足執行預囑的生命狀態和精神狀態，例如美國聯邦《病人自我決定法》[32]明確規定了醫務人員有義務詢問患者是否有預先醫療指示，并向患者提供有關其在州法下關于醫療決策權利的信息。醫療保健機構承擔提供有關生前預囑要求的規定、組成部分及相關政策的責任，機構的規范化將使公眾對其認同感升高，生前預囑的宣傳效益也將會提高。

同時，建立從制定到實施的管理框架，設立專門的生前預囑登記處對注冊信息、法律文書進行統一管理。目前中國關于生前預囑的合法化僅在深圳地區實行，公眾對于未納入法律的相關方案均持謹慎態度，建立完善的管理框架能夠使公眾了解預囑設立的全流程。同時在公眾監督下，政府能夠及時得到反饋，以此及時優化生前預囑文件設定的各項步驟，這種“聽民意”的法律法規能夠吸引更多年輕人參與進來。

3. 4. 2 加強宣傳推廣

加強死亡教育。目前中國社會忌諱死亡的傳統觀念并未完全轉變，因此可結合實際情況，加以創新，引導社會大眾樹立科學的生死觀。加強死亡教育并不是讓人悲觀地生活，而是引導人們變得更加積極向上，因此加強死亡教育有助于人們以積極的態度面對生死，同時提高生前預囑在中國的認可度，促進人們對于生命的思考與敬畏[40]。

加強宣傳。由于接觸外界信息的差異，民眾對于生前預囑的認識與了解程度參差不齊。在尚未了解清楚生前預囑之前，鮮少有人會進行文件的簽訂，因此為使生前預囑廣泛簽訂，政府應提前進行宣傳與推廣，使各地區、各年齡段的民眾都了解生前預囑并對其有充分的認識。

總而言之，生前預囑的宣傳與推廣需要政治、經濟、文化多方面的協助，需要社會各界共同努力。

4 結語

生前預囑誕于患者的生命權與自主權，生前預囑的設定是患者自主決定權的具體體現，保障了患者的生命尊嚴等合法權益。醫方有義務履行預囑內容，并審查預囑內容是否為患者本人所設，避免他人擅自修改預囑，全力保障患者生命尊嚴權。深圳經濟特區是中國生前預囑制度化的首次嘗試，基于國情，總結實踐經驗是立法的關鍵，一方面，本文以《深圳經濟特區醫療條例》（2022年修訂）為切入，通過研究生前預囑的法律倫理問題，分析患者、家屬、醫院三方所擁有的權利的關系，提出與生前預囑配套的程序；另一方面，本文通過分析中國傳統的倫理道德及生前預囑對于患者及其家庭的利益，提出風險防范機制，全力保障生前預囑的實行。促進生前預囑的認可度與踐行度，讓患者有尊嚴地離去，任重而道遠。

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