生前預囑的法理基礎與制度構建

〔摘要〕醫療自主權雖于法無據，但《中華人民共和國民法典》第一千零二條規定的生命尊嚴為生前預囑制度提供了法律支撐。因保障生命安全與維護生命尊嚴之間可能存在沖突，因此在構建和實施該制度時應當在二者間尋求平衡。生前預囑制度應遵循尊重患者自主、患者最佳利益及不加速不拖延的基本原則。在具體規則方面，訂立主體原則上只能是完全民事行為能力人；適用范圍應通過疾病類型、存活期限和尊嚴貶損程度進行限定；內容可包括拒絕延長痛苦的維生治療、拒絕增加痛苦的有創治療及接受減緩痛苦的安寧療護；形式上須采用書面或錄音錄像的方式并經過公證或見證程序；預囑人具有完全民事行為能力時可通過明示或默示方式撤回生前預囑；生前預囑在預囑人無法自主作出醫療決策且處于生命末期時生效；為提高執行率并避免不必要的醫療糾紛，應規定違反生前預囑的法律責任與免責條款。

〔關鍵詞〕衛生法；生前預囑；醫療自主權；生命尊嚴；生命安全

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2025）04-0490-10

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2025. 04. 13

Legal basis and institutional construction of living will： from the perspective of the conflict and balance between life safety and life dignity

HUANG Yongzhen

（School of Marxism， University of Chinese Academy of Social Sciences， Beijing 102488， China）

Abstract： Although medical autonomy lacks a legal basis， the life dignity stipulated in Article 1002 of the Civil Code of the People’s Republic of China provides legal support for the system of living will. Given the potential conflict between ensuring life safety and maintaining life dignity， a balance should be sought between the two when constructing and implementing the system. The system of living will should adhere to the basic principles of respecting patient autonomy， the best interests of patients， and neither accelerating nor delaying death. In terms of specific rules， the subject of the establishment can only be a person with full civil capacity in principle； the scope of application should be limited by the type of disease， survival period， and degree of dignity degradation； the content may include refusing life-prolonging treatments that prolong suffering， refusing invasive treatments that increase suffering， and accepting palliative care to alleviate pain； the form must be in writing or in audio or video format， and must undergo notarization or witnessing procedures； living will can be revoked by the declarant explicitly or implicitly while testators have full civil capacity； living will take effect when testators are unable to make their own medical decisions and are in the end-of-life stage； legal responsibilities and exemption clauses for violating living will should be stipulated to improve execution rates and avoid unnecessary medical disputes.

Keywords： health law； living will； medical autonomy； life dignity； life safety

2022年6月23日，深圳市人大常委會表決通過了《深圳經濟特區醫療條例》（以下簡稱《條例》），其中第七十八條正式確立了生前預囑制度。這是中國法律體系首次正面認可該制度，引發了社會各界的廣泛關注。生前預囑是指完全民事行為能力人在其意識清醒時預先訂立的指示文件，用以表達在疾病不可治愈的生命末期是否采取特定醫療護理措施的意愿。生前預囑制度為預囑人提供了一種平衡個人意愿與醫療干預的選擇，不僅有助于保障其醫療自主，還能減少過度醫療，提升臨終生命質量[1]。雖然生前預囑制度已通過地方性法規得以確立，但中國對于這一制度的學術研究和實踐探索仍然相對滯后。在此背景下，從法學視角研究如何構建和完善生前預囑制度便具有一定的理論價值和現實意義。目前，學界在生前預囑的概念界定與辨析、制度由來與發展、價值、必要性、正當性、域外立法現狀與實踐及我國立法困境與立法構想等方面取得了較為豐富的研究成果，但既有研究在法理基礎分析方面相對薄弱，并且在制度構建方面普遍缺乏整體性的觀照。鑒于此，本文首先探討生前預囑制度的法理基礎，然后從基本原則與具體規則兩個層面系統地構建該制度，以期為中國未來構建和實施生前預囑制度提供理論參考。

1 生前預囑制度的法理基礎

醫療自主權在中國于法無據，僅憑知情同意權在邏輯上和內容上都無法直接推出并系統證成醫療自主權。如果生前預囑制度建立在醫療自主權的基礎之上，將缺乏明確的法律依據。《中華人民共和國民法典》第一千零二條規定的生命尊嚴為該制度提供了堅實的法律支撐。因保障生命安全與維護生命尊嚴之間可能存在沖突，因此在構建和實施生前預囑制度時應當在二者間尋求平衡。

1. 1 于法無據：醫療自主權

大多數確立生前預囑制度的國家和地區幾乎都明文規定了患者的醫療自主權，并將醫療自主權作為該制度的法理基礎，如美國的《患者自決法案》、新加坡的《預先醫療指示法》等。換言之，這些國家確立生前預囑制度的前提是存在醫療自主權的法律規定或確認醫療自主權的判例。受比較法的影響，中國部分學者也主張將醫療自主權作為生前預囑制度的法理基礎[2]。但實際上，中國的法律法規并未明確規定患者的醫療自主權。《民法典》《中華人民共和國醫師法》《醫療機構管理條例》等法律法規規定的均是患者的知情同意權，而非醫療自主權。即便認為“知情同意權是由醫療自主權衍生而成”[3]，但僅憑知情同意權在邏輯上和內容上都無法直接推出并系統證成醫療自主權。如果生前預囑制度建立在醫療自主權的基礎之上，將缺乏明確的法律依據。“圍繞醫療自主權又產生了一些更為具體的相關概念，如知情同意權、醫療決定能力、最佳利益原則、尊嚴死、生前預囑、醫療決定代理人等。但以上概念也都如醫療自主權一樣，在我國立法中未見明確規定。”[4]

并且，有學者提出，“醫療自主權僅是生命權、身體權、健康權等基本權利的實現媒介，故醫療自主權只是路徑，不是目的”[5]。筆者在一定程度上贊同此觀點。醫療自主權是人格尊嚴和自由意志的體現，其不僅僅是實現其他權利的途徑，它本身也應當是目的（患者應當享有的權利之一）。然而，如果僅僅將醫療自主權作為生前預囑制度的法理基礎，那么隨后便會發現生前預囑離不開醫療自主權背后的權利。因此，生前預囑制度需要尋找更為本源且有實證法依據的法理基礎。

1. 2 法理基礎：維護生命尊嚴

《民法典》第一千零二條將生命尊嚴納入生命權的內容當中，明確規定自然人的生命安全與生命尊嚴受法律保護。“生命尊嚴的核心是死的尊嚴”[6]，而死的尊嚴在很大程度上取決于臨終生命質量。生前預囑制度有助于尊重預囑人的個人意愿，并提升其臨終生命質量，是生命尊嚴的具體展現。

醫療技術的持續進步雖為瀕臨死亡的患者提供了延續生命的可能，但過度依賴這些技術有時會導致生命質量的顯著下降。換言之，臨終患者的生命質量與生命尊嚴并不總是與醫療技術水平成正比。例如，許多患者在生命末期面臨身體機能喪失、肌肉萎縮、尿路感染等問題，這些問題給他們帶來了極大的身心痛苦。隨著觀念的更新，延續生命也不再被人們視為醫療領域唯一的道德理性，提高生命質量和維護生命尊嚴同樣重要。然而，在現實中，醫生出于救死扶傷的職業道德、法律賦予的救治義務以及患者家屬的強烈要求，通常會采取一切醫學措施來延續患者的生命。如果這些治療并非基于患者的自愿選擇，而是基于家屬的單方面愿望，那么這些可能只能拖延數分鐘、數小時或最多數天的治療往往只會讓患者在生命的最后時刻經歷更多的疼痛和無助。此時，患者無法進行個人自決，其身體淪為被動接受醫療干預的客體，生命尊嚴無從談起。實際上，對于疾病不可治愈的生命末期患者而言，醫療干預的目標應當從不顧一切延續生命長度轉變為提高臨終生命質量，確保患者可以舒適、安詳且有尊嚴地離世。生命的至高無上并不意味著人們負有生存的義務，享有生命也不等同于必須不惜一切代價痛苦地活著。訂立生前預囑是尊重預囑人主觀意愿，提高其臨終生命質量并保障其尊嚴離世的重要途徑。預囑人可以通過制定生前預囑，在意識清醒時選擇最適合自己的治療方案，并提前拒絕那些可能帶來身心痛苦但無益于疾病治愈的治療措施，從而使其能夠按照自己的真實意愿更有尊嚴地走向生命終點。因此，生前預囑是維護生命尊嚴的重要制度安排，《民法典》第一千零二條規定的生命尊嚴為該制度提供了堅實的法律支撐。

此外，由于“生前預囑的產生和發展是圍繞生命安全和生命尊嚴這一對矛盾展開”[5]，生前預囑制度不可避免地內蘊著維護生命尊嚴與保障生命安全的沖突與博弈。盡管生前預囑制度有助于維護生命尊嚴，但由于執行生前預囑涉及生命安全，如果不對其加以必要的限制，則可能存在他人惡意利用生前預囑損害預囑人的生命安全，或預囑人濫用生前預囑肆意放棄生命的道德風險和法律漏洞。此外，能否以生命安全絕對不可侵犯來直接否定生前預囑制度？從價值位階來看，生命安全的價值通常應當高于生命尊嚴的價值。因為生命是人們享有和行使其他權利的基礎。如果生命都不復存在的話，尊嚴也就失去了意義。然而，如果過于強調保障生命安全，則可能會抑制生命尊嚴的價值實現。因此，既然死亡是自然規律且不可逆轉，醫學和法律不妨在生命末期為生命尊嚴留出一些空間，允許預囑人通過訂立生前預囑來維護臨終尊嚴。綜上，未來中國在構建和實施生前預囑制度時，應當在保障生命安全與維護生命尊嚴之間尋求平衡。通過對生前預囑制度設置必要的限制，確保該制度在維護預囑人生命尊嚴的同時，也能有效保障其生命安全。

2 生前預囑制度的基本原則

基于保障生命安全與維護生命尊嚴的平衡視角，生前預囑制度的構建和實施應遵循尊重患者自主、患者最佳利益及不加速不拖延原則。其中，尊重患者自主、不拖延原則側重于維護生命尊嚴，而患者最佳利益和不加速原則側重于保障生命安全。

2. 1 尊重患者自主原則

尊重患者自主原則是指在醫療過程中，醫務人員和近親屬應當尊重患者的自主性，允許患者根據自己的意愿決定是否接受治療以及接受何種治療，從而確保患者的真實醫療意愿能夠得到貫徹。自主的道德價值在于它是人格的基礎。患者是擁有自治和自決能力的主體，而非被動接受醫療服務的客體。患者對自身的健康負有首要責任，并始終都應處于擁有自主權利并保有尊嚴的主體地位。盡管疾病可能導致患者生理機能受損，但只有患者在充分了解各種醫療措施及相關風險后，才能作出最符合自己實際情況的醫療決策；并且，鑒于所有醫療行為的直接后果最終都由患者本人承擔，尊重患者自主符合責任自負原則。

然而，由于受到中國傳統文化的影響，個人決策往往會受到家庭成員的影響。《民法典》第一千二百一十九條“不能或者不宜向患者說明”的規定，為醫療決策權轉移給患者的近親屬提供了法律依據。這極大地削弱了患者在醫療決策中的主體地位。在這種醫療替代決策模式下，患者很難獨立地表達其真實醫療意愿，其自我決策權常常被近親屬的替代決策權所覆蓋。事實上，“近親屬醫療決定權的適用情形與生前預囑的適用情形具有很大的重疊性”[7]。生前預囑作為患者本人真實醫療意愿的明確表達，可以有效地避免醫療替代決策，最大限度地保障患者的意思自治，確保患者能夠自主決定其醫療方案，從而維護其臨終尊嚴。對于那些疾病無治愈希望且處于生命末期的患者而言，其在意識清醒時提前作出的醫療指示，無論是選擇積極治療、放棄治療、安寧療護，還是選擇接受或不接受特定的醫療措施，抑或選擇撤回、變更自己先前的醫療意愿，只要符合特定的條件和程序，都應當得到尊重。患者有權提前決定如何度過生命的最后階段，醫療機構應當尊重并執行載明患者真實醫療意愿的生前預囑，患者的近親屬不得干涉其執行。

2. 2 患者最佳利益原則

患者最佳利益原則是指在醫療決策中，任何一項醫療措施給患者帶來的利益應當超過其所帶來的負擔。這一原則既為患者提供了自主決策的空間，同時也設定了患者自主的合理邊界，有助于在尊重患者自主的基礎上找到延續生命長度與提高生命質量之間的平衡點。換言之，這一原則能夠實現保障生命安全與維護生命尊嚴的有效平衡。一方面，基于“每個人都是自身利益的最佳管理者”理念，患者最佳利益原則允許患者根據自己的個人偏好和實際情況，自主判斷哪些治療手段符合自己的最佳利益，并自主選擇最適合自己的醫療方案；另一方面，考慮到人的理性都是有限的，并非所有基于自由意志所作出的選擇都能達到最佳利益標準，因此當患者的選擇明顯偏離客觀標準的最佳利益時，應當對其主觀意愿進行必要且適當的調整。此外，患者的自主是一種關系性自主，其意思自治應當受到集體意志的克減，因此生前預囑的內容不能損害公共利益及他人合法權益。例如，在患者處于甲類傳染性疾病末期的情況下，為保障公共衛生安全，若生前預囑中的內容違反了《中華人民共和國傳染病防治法》及相關防疫規定，則該部分內容無效。

患者最佳利益不是一個靜態的概念，而是一個需要根據具體情境靈活運用的動態指導原則。如果將其簡化為一個狹隘的概念，可能會導致諸多問題。患者最佳利益的判斷應當以患者意愿為中心，從主客觀角度進行理解[8]，不僅包括醫學上的客觀標準，也包括患者個人角度的主觀標準。客觀標準主要包括患者的病情、身體狀況、精神狀態、生命質量、治療措施的必要性及可行性和可能的風險收益等因素；主觀標準則主要考慮患者的個人偏好、價值觀及其對家人的期望等因素。因此，作為一種實現“自然死”的方式，醫生不應簡單地遵循醫療父權主義、狹隘的救治目的或僅僅基于客觀標準的最佳利益來審查和決定是否執行生前預囑，而是應當結合主客觀標準來作出判斷。此外，鑒于個體情況的差異，法律難以詳盡列出所有符合患者最佳利益的情形，但未來可以通過立法反面禁止明顯不利于患者最佳利益的行為。

2. 3 不加速不拖延原則

不加速不拖延原則是指在面對疾病不可治愈的生命末期患者時，醫務人員應當避免采取任何直接或間接加速患者死亡的醫療措施，同時也應當避免采取那些僅為了拖延生命但卻不能帶來實質性生活質量改善的醫療措施。這一原則不僅保障了患者的生命安全，還確保其在生命末期能夠盡可能地保有尊嚴，實現保障生命安全與維護生命尊嚴的恰當平衡。不加速不拖延原則可以細分為不加速和不拖延兩個子原則，前者有助于保障患者的生命安全，后者則有助于維護患者的生命尊嚴。

不加速原則禁止醫務人員執行患者要求直接或間接加速死亡的醫療指示。雖然他人應當尊重患者的真實醫療意愿，但這些意愿必須在符合法律規定和合乎倫理道德的框架內才能被考慮和尊重。目前，《中華人民共和國刑法》對積極安樂死及協助自殺仍持否定態度。因此，生前預囑中不能包含人為縮短生命長度的醫療指示。如果生前預囑存在要求積極安樂死或協助自殺的內容，則該內容無效，醫務人員不得執行，否則可能構成故意殺人罪。不拖延原則要求醫務人員應當尊重和認可患者拒絕接受維生治療的意愿和權利，不得違背患者意愿并窮盡一切醫療措施（減輕或免除疼痛的安寧療護不在此限）人為拖延患者的死亡進程。這一原則承認和允許患者可以在生前預囑中作出拒絕維生治療的醫療指示。維生治療是指那些對疾病幾乎沒有治愈效果，而只能單純延長患者死亡過程的醫療措施，例如氣管插管、心肺復蘇、電擊除顫等。這種維生治療雖然在生理學意義上延長了患者的生命，但同時也相應地延長或增加了患者的身心痛苦，使其生命質量急劇下降，生命尊嚴遭受嚴重貶損。“當前的趨勢是尊重病人善終權益，賦予病人拒絕或撤除延命醫療措施的權利。”[9]事實上，患者維生治療拒絕權不僅具有醫學、倫理學和法學的正當性[10]，現有法律規范還為這一權利預留了空間。《民法典》第一千二百一十九條及許多醫事法律法規均賦予了患者知情同意權，而知情同意權在邏輯上必然包含著知情拒絕權。這意味著患者有權拒絕接受治療。《中國醫師道德準則》第二十條則更是明確地指出：“慎重對待患者對于維持生命治療的選擇。尊重喪失能力患者在其喪失能力之前所表達的意愿，可通過生前遺囑、替代同意等方式，最大限度地保護患者的權益。”可見，這些法律規定和道德準則均在不同程度上肯認患者的維生治療拒絕權。此外，在客觀上無治愈效果且無益于提高生命質量，并且主觀上違背患者意愿的情況下，維生治療構成過度醫療。《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第五十四條和《醫師法》第三十一條明確反對過度醫療和不必要的治療。因此，如果患者在生前預囑中明確拒絕接受維生治療，醫務人員應當轉變以往不顧一切搶救到底的救治理念并遵循不拖延原則，不實施或撤除維生治療（減輕或免除疼痛的安寧療護除外），讓患者自然離世。

3 生前預囑制度的具體設計

構建既系統合理又符合中國實際情況的生前預囑制度并非簡單地引入一個概念，而是需要有堅實的理論基礎作為支撐。《條例》對生前預囑制度的先行先試雖然是一個良好的開端，但關于生前預囑的訂立主體、適用范圍、意定內容、形式、撤回、生效及法律責任等具體規則仍有待進一步細化。

3. 1 生前預囑的訂立主體

《條例》第七十八條未對生前預囑的訂立主體作出明確規定。訂立生前預囑作為一種單方民事法律行為，若要使其有效，預囑人必須滿足《民法典》第一百四十三條所規定的“具備相應的民事行為能力”的要求。行為人必須能夠理解其所實施行為的意義，理性能力于是成為前提。理性能力至少包括理解能力與判斷能力，在實證法上即表現為行為能力[11]。鑒于生前預囑的內容與預囑人的生命權和健康權緊密相關，為保障生命安全，預囑人必須具備相應的認知能力，能夠充分理解和判斷相關醫療措施的風險及訂立生前預囑的法律后果。因此，筆者認為，生前預囑的訂立主體原則上只能是完全民事行為能力人。這是因為，完全民事行為能力人具有一定的社會閱歷、成熟的價值觀念、穩定的收入以及為自己行為負責的能力。這使得他們能夠根據自身價值觀和個人偏好作出合理、合法且符合自身利益需求的醫療決策。相比之下，未成年人由于缺乏對生死問題的理解能力和生活經驗，尚未形成成熟的生死觀，因而難以準確理解其行為的潛在危險；完全不能辨認自己行為的成年人因大腦機能退化或其他因素，不僅無法準確理解醫療措施的具體內容和相關風險，還喪失了獨立判斷、表達觀點、作出決定和維權的能力。但根據《民法典》第二十二條的規定，不能完全辨認自己行為的成年人在其智力和精神健康狀況正常時，可以訂立生前預囑。

有學者主張，生前預囑的訂立主體資格應以意思能力而非行為能力為判斷標準，重癥的未成年人也可能具有超過同齡健康人的心智[12]。還有學者建議，應另設獨立于行為能力的醫療決策能力標準來確認主體資格[13]。實際上，另設醫療決策能力作為生前預囑訂立主體資格的判斷標準，其法律效果主要是擴大預囑人的范圍。但筆者對此持反對意見。首先，將醫療決策能力作為生前預囑訂立主體資格的判斷標準缺乏法律依據，且可能引發“被預囑”的風險。目前中國法律并未對醫療決策能力及其判斷標準作出規定，且其屬于醫學領域的專業問題，有賴于醫學界達成共識，現階段可能尚不具備制定此標準的條件。此外，醫療決策能力的判斷往往需要依賴于醫生的評估。這可能導致預囑人受到外界不當干預而訂立生前預囑，從而造成不可挽回的后果。行為能力的要求在某種程度上也體現了制度的保護功能，即保護欠缺行為能力人和無行為能力人的權益，避免不法意圖之人利用此項制度侵犯其權益[14]。因此，為保障預囑人的生命安全，不應降低生前預囑訂立主體資格的判斷標準。其次，現實中實際存在多少能夠充分理解醫療風險的限制民事行為能力人及無民事行為能力人？這更可能只是一種理論上的可能性，而非普遍的實際需求。最后，盡管認為這部分群體能夠充分理解醫療風險，但他們卻不一定具備承擔結果的能力。“一個能夠理解墮胎性質的16歲少女，可能缺乏接受墮胎后果的能力。”[15]綜上所述，為保障生命安全，現階段沒有必要另設獨立于民事行為能力的醫療決策能力作為生前預囑訂立主體資格的判斷標準。

3. 2 生前預囑的適用范圍

《條例》第七十八條將生前預囑的適用范圍限定在“不可治愈的傷病末期或者臨終”。有學者提出此適用范圍過窄，應該擴大到不可治愈的傷病末期、永久植物人、重度失智等情形[7]，還有學者提出孕婦也能訂立生前預囑[4]，更有學者建議將其適用范圍擴大至“患者嗣后喪失意思能力”的所有情形[16]。然而，生前預囑的適用范圍不應隨意擴大，以防止該制度被濫用而危及他人的生命安全，但同時也應考慮到除不可治愈疾病的生命末期之外，其他需要維護生命尊嚴的情形。該制度的適用范圍應當結合主客觀標準進行科學限定，客觀上主要考慮疾病能否治愈與存活期限，主觀上則主要考慮尊嚴貶損程度，即通過疾病類型、存活期限和尊嚴貶損程度限定適用范圍[8]。

3. 2. 1 疾病不可治愈

疾病能否治愈對生命尊嚴的影響不同。如果某種疾病依據現有醫療水平可以治愈，即便患者可能會經歷短暫的生命質量下降和生命尊嚴貶損，但隨著疾病被治愈，患者的生命價值將恢復如初。短期的生命尊嚴貶損可以通過疾病治愈后生命期限的延長及生活質量的改善來獲得補償。因此，在疾病可治愈的情況下，生命安全應優先于生命尊嚴，不允許患者因暫時的痛苦而選擇結束生命。反之，如果疾病不可治愈，患者可能會遭受長期的病痛折磨，其生命質量和生命尊嚴持續走低且難以恢復。此時，延續生命將導致患者生命質量低下和生命尊嚴受損的狀態隨之延長。因此，在疾病不可治愈的情況下，生命尊嚴應優先于生命安全。基于這一邏輯，生前預囑只適用于疾病不可治愈的情形。此外，判斷疾病不可治愈的時間點為生前預囑執行之時。這是因為生前預囑從訂立到執行可能存在一段時間間隔。在這段時間內，由于醫學技術的進步，原先不可治愈的疾病可能變得可治愈。如出現此種情況，則先前訂立的生前預囑可能無法生效，醫務人員應當根據最新的醫學進展為患者提供治療。

3. 2. 2 處于生命末期

當前，世界上仍存在許多醫學技術無法治愈的疾病。然而，如果法律允許所有疾病不可治愈的患者都能隨意放棄生命，這顯然是對生命的褻瀆和踐踏。事實上，疾病不可治愈患者的預期壽命差異極大，短則數日，長則數十年。對于預期壽命較長的患者而言，疾病導致的生命尊嚴貶損只是其整個生命歷程中的一部分體驗。在這種情況下，生命安全應當優于生命尊嚴，因此醫務人員應當繼續使用醫療手段來幫助他們延續生命。而對于時日無多的患者，如果醫療干預只能單純拖延生命而不能帶來實質性的生活質量改善時，那么這些醫療措施只會徒增患者的身心痛苦，使其生命尊嚴遭受進一步貶損。此時，生命安全應讓位于生命尊嚴，患者有權拒絕維生治療，選擇以自然死亡的方式離世。因此，生前預囑制度的適用范圍應當限定在疾病不可治愈且患者處于生命末期的情形。

3. 2. 3 生命尊嚴貶損

生前預囑制度的法理基礎是維護生命尊嚴。因此，生命尊嚴的貶損程度是限定該制度適用范圍的重要考量因素。在疾病不可治愈的生命末期，由疾病或特定治療措施引發的生理痛苦，以及因接受氣管插管等治療手段而產生的心理痛苦（感覺不體面、失去主體性），都可能導致生命尊嚴的嚴重貶損。然而，生命尊嚴是否貶損及貶損程度與個人的主觀感受緊密相關，并且由于個體差異，不同的人對相同或類似情況的感受可能大相徑庭。例如，同樣的疾病或者相同的治療措施，有人可能覺得痛苦難忍、顏面掃地，而有人可能認為可以接受。因此，對于疾病不可治愈的生命末期患者而言，如果其因不愿生命尊嚴繼續遭到貶損而拒絕維生治療時，法律應當尊重他們的真實醫療意愿，允許其自然離世。此外，在實踐中，有些患者雖未處于不可治愈疾病的生命末期，卻幾乎完全喪失了生命尊嚴，如永久植物人或者極重度失智的人。盡管生命尊嚴沒有統一的標準，但仍存在相對客觀的標準，即社會一般人的通常感受。通常而言，這些患者幾乎完全喪失了自我意識與人格，或人格發展之可能性事實上已經不復存在[17]，只剩下沒有靈魂的軀體，生命尊嚴喪失殆盡且幾乎不可逆轉，此時生命安全應當讓位于生命尊嚴。因此，未來中國在構建生前預囑制度時，可以考慮將此種情形納入其適用范圍。

當然，為了最大程度地發揮生前預囑制度的作用，法律應當盡可能地擴大其適用范圍。但是，鑒于當前公眾對生前預囑的認知與接受程度不高、制度不夠完善以及安寧療護供給不足等原因，現階段生前預囑制度的適用范圍應僅限于疾病不可治愈且患者處于生命末期的情形，待各方面條件相對成熟后再循序漸進地擴展其適用范圍。

3. 3 生前預囑的意定內容

為確保生前預囑的有效性和準確性，必須明確預囑人可以在生前預囑中作出哪些醫療指示。毋庸置疑的是，生前預囑的內容不得違反法律、行政法規的強制性規定及公序良俗，否則該部分內容無效。鑒于生前預囑制度的核心目的在于維護生命尊嚴，而生命尊嚴貶損的主要原因是臨終患者由于疾病發展或接受治療而可能遭受的身心痛苦，因此在生前預囑中，預囑人可以拒絕延長痛苦的維生治療、增加痛苦的有創治療和接受減緩痛苦的安寧療護。有必要指出的是，生前預囑并不局限于表達預囑人拒絕接受治療的意愿，它同樣可以用來表達即使承受極大痛苦但仍希望維持生命的意愿，盡管這類內容在法律或道德層面并無反對的理由。

3. 3. 1 拒絕延長痛苦的維生治療

隨著醫學的進步，即使患者自身的基本生命維持功能已經喪失，也能通過醫療手段大幅延長生命（某種意義上也可以理解為延長其死亡進程）。對于疾病不可治愈的臨終患者而言，其生命尊嚴可能已經遭受嚴重貶損，且逆轉可能性極低。此時延續生命實際上是在延長生命尊嚴受損的狀態。隨著公眾思想觀念的轉變，人們越來越注重生命質量而非僅僅追求生命長度。拒絕延長痛苦的維生治療不會加速患者死亡，而是讓患者回歸自然死亡的生命進程。這種做法既不違背社會倫理，也沒違反法律規定。因此，出于維護生命尊嚴的目的，法律應當允許患者拒絕延長痛苦的維生治療。

3. 3. 2 拒絕增加痛苦的有創治療

除了疾病本身引起的痛苦外，實施侵入性治療措施還可能給患者帶來額外的身心痛苦。侵入性治療主要包括氣管插管、介入治療、開胸手術等。這些侵入性治療通常需要切開患者的軀體或是使用醫療設備替代某些身體功能。這不僅可能增加患者的生理痛苦，還可能導致患者感到“不體面”或喪失主體性，從而增加其心理痛苦。無論是增加生理痛苦還是心理痛苦，侵入性的有創治療都會進一步貶損患者的生命尊嚴。同拒絕延長痛苦的維生治療一樣，拒絕增加痛苦的治療并不會加速患者的死亡進程，因此，法律也應當允許患者拒絕此類治療。

3. 3. 3 接受減緩痛苦的安寧療護

安寧療護旨在實現優逝善終的目標，是一種減輕或緩解患者生理、心理及靈性痛苦，從而提高患者生活質量的緩解性和支持性的醫療照護。作為一種積極而溫和的醫療措施，安寧療護能夠提供控制疼痛、癥狀緩解、舒適護理、心理輔導和精神支持等多種醫療服務，以滿足患者身、心、社方面的需求，從而最大限度地提高臨終生命質量和維護生命尊嚴。因此，對于臨終患者而言，這是一種相對更優的選擇，他們可以在生前預囑中表明接受減緩痛苦的安寧療護。

3. 4 生前預囑的形式

《條例》第七十八條對生前預囑的形式提出了具體要求，規定必須以“書面或者錄音錄像的方式”且經過公證或見證程序。在一些國家和地區，生前預囑應通過書面形式做出已成為共識。口頭形式的隨意性較大，預囑人可能會因一時的草率或沖動而作出損害自身生命安全的決定。此外，口頭形式還存在難以留存和確定預囑人意思表示真實性的缺陷。相比之下，書面形式不僅能促使預囑人謹慎考慮和嚴肅對待自己的生命，還便于外界獲悉預囑人的真實意思表示。除書面形式外，法律應當允許預囑人使用錄音錄像方式訂立生前預囑，從而為預囑人提供更為靈活的選擇。綜上，生前預囑應當以書面或錄音錄像方式訂立，口頭形式當屬無效。

除了符合書面或錄音錄像的形式要求外，訂立生前預囑還應經過公證或見證的程序。通過設定嚴格的程序，不僅有助于確認預囑人的主體資格及意思表示的真實性，還能確保生前預囑內容符合預囑人的個人意愿和法律要求。為確保醫療機構的中立地位，《條例》明確規定，“參與救治患者的醫療衛生人員”不得作為見證人，但未對見證人設置其他限制。參考新加坡《預先醫療指示法令》第三條的規定，為保障預囑人的生命安全，利害關系人也不得作為見證人。

此外，生前預囑的最終執行依賴于醫務人員，為確保醫務人員能夠及時知悉并遵循預囑人的生前預囑，中國有必要建立統一的數據庫來保存生前預囑。在數字化時代，建議采用電子登記方式，將生前預囑數據庫與醫保系統相關聯，并在個人的醫保卡中標注生前預囑的相關信息。如此一來，當預囑人就醫時，醫務人員便可通過醫保卡快速確認其是否存在生前預囑，并獲取具體內容，從而確保醫療服務符合預囑人的意愿。

3. 5 生前預囑的撤回

預囑人訂立生前預囑往往是基于對未來醫療情景的模糊想象[18]。其意愿可能隨著疾病的發展、醫學技術的進步及對死亡態度的變化而發生轉變。因此，出于對預囑人意思自治和生命利益的尊重，其有權撤回之前訂立的生前預囑。在承認預囑人享有撤回生前預囑的權利后，有兩個關鍵問題需要解決：一是預囑人撤回生前預囑是否需要具備相應的能力？二是撤回生前預囑的具體方式。

預囑人撤回生前預囑是否需要具備相應的能力？有學者提出“浮動認定機制說”，即根據撤回的生前預囑內容采取不同的撤回能力標準[19]。如果撤回的內容為“拒絕接受維生治療”，那么只要預囑人具備基本的判斷和表達能力，并且沒有出現妄想癥等病理性錯覺，就應當允許其撤回。如果撤回的內容為“接受維生治療”，則應當采用完全民事行為能力的高標準。雖然浮動認定機制從理論上看具有靈活性和針對性的優點，但在實際操作過程中可能會遇到難以準確判斷預囑人的醫療決策能力、難以確定判斷主體、執行成本增加、潛在的濫用風險以及增加法律解釋和實踐的復雜性等問題。因此，從保護生命利益、便于執行及減少潛在的法律風險與糾紛的角度出發，無論預囑人撤回何種內容，其都必須具備完全民事行為能力。

至于撤回方式，預囑人可以通過明示或默示方式撤回生前預囑。明示撤回是指預囑人以明確的意思表示撤回先前訂立的生前預囑。撤回生前預囑的形式與訂立時相同，即以“書面或者錄音錄像”方式且經過公證或見證程序。書面或者錄音錄像便于留存及確定預囑人的真實意愿；公證或見證有助于確認預囑人的民事行為能力及意思表示的真實性。需要注意的是，撤回的形式與之前訂立的形式無需保持完全一致。換言之，無論生前預囑是通過公證、書面見證還是錄音錄像見證的形式訂立，預囑人撤回生前預囑時均可采用這三種形式中的任意一種。例如，預囑人可以用書面見證撤回先前通過公證訂立的生前預囑，其無需回到原公證機關申請撤回。因為無論是采用何種形式，最終目的都是確保形式有據、內容明確、主體具備完全民事行為能力及意思表示真實，而書面見證、錄音錄像見證及公證這三種形式中任意一種都能實現這些目的，因此無需苛求撤回的形式與之前訂立的形式保持絕對一致。這種模式既便于預囑人行使生前預囑撤回權，還能夠靈活高效地應對各種情形，兼具便捷性和真實性的優點，有助于全面保護預囑人的生命利益。默示撤回是指預囑人雖然沒有明確表示撤回先前訂立的生前預囑，但通過其行為可以推知其存在撤回的意思表示。參照《民法典》第一千一百四十二條第三款的規定，當存在多份生前預囑且內容上相互沖突時，應當以最后一份生前預囑為準，此時可以視為預囑人以自己的行為表明撤回先前訂立的生前預囑。即使前一份是經過公證的生前預囑，也不具備優先效力。當然，預囑人通過明示或者默示方式撤回生前預囑后，還可以重新訂立生前預囑。

3. 6 生前預囑的生效

生前預囑的生效須同時滿足預囑人無法自主作出醫療決策且處于生命末期這兩個條件。如果預囑人尚未喪失意識，并且可以自主作出醫療決策，那么先前訂立的生前預囑未能生效，醫務人員應當遵循預囑人的即時意愿來提供醫療服務。因為預囑人的即時意愿是其最新的意思表示，比先前訂立的生前預囑更能反映其當前的真實意愿。生命末期的判斷本質上是一個醫學問題，應當由醫師進行判斷。筆者認為，判斷預囑人是否處于生命末期應當由包括預囑人主治醫師在內的三位具有豐富臨床經驗的醫師共同進行評估。如果這三位醫師未能達成一致意見，則應由衛健管理部門指定的三位專家所組成的專家委員會進行最終判定。若專家委員會也無法取得一致意見，則認為預囑人尚未處于生命末期，此時生前預囑未生效。反之，如果三位醫師或專家委員會一致確認預囑人處于生命末期，且其無法自主作出醫療決策時，則醫務人員應當執行生前預囑。此外，衛健管理部門應制定統一的行業標準和操作程序來規范和指導醫師的判斷，并設置復核和監督機制以避免誤判。

3. 7 違反生前預囑的法律責任

若僅認可生前預囑的法律效力而不設定相應的法律責任，則可能導致醫務人員隨意無視預囑人的真實醫療意愿。這將使生前預囑制度流于形式，無法真正實現維護預囑人生命尊嚴的目的。因此，為確保生前預囑得到有效執行，必須對醫務人員違反生前預囑的行為設定相應的法律責任。具體而言，如果醫務人員明知患者立有拒絕維生治療或有創治療的生前預囑且該生前預囑已生效，卻仍然違背患者意愿實施治療，此時其侵犯了患者的生命尊嚴。“病人選擇什么樣的治療是不可侵犯的權利，一旦對這個權利的干涉，不管是否是有益的治療，都構成了對病人權利的侵犯。”[20]患者及其近親屬有權要求醫療機構賠償損失，主要包括由此產生的不應支出的醫療費用，并有權要求醫療機構繼續執行生前預囑。如果患者因此遭受嚴重的精神痛苦，患者及其近親屬還可以主張精神損害賠償。相反，如果醫務人員明知患者立有接受維生治療內容的生前預囑且該生前預囑已生效，卻擅自終結患者生命，則其涉嫌故意殺人罪，應當同時承擔民事責任和刑事責任。

同時，生前預囑制度的法律責任設置不僅要關注生前預囑的實際執行情況，還要考慮到醫療行為的特殊性質及醫務人員救死扶傷的職業使命與法律義務，因為這關系到醫務人員的權益。為平衡醫患雙方的權利義務，提高生前預囑的執行率并避免不必要的醫療糾紛，應當在規定違反生前預囑法律責任的同時，設定相應的免責條款。免責的情形包括醫療機構及其醫務人員善意地相信存在生效的生前預囑且在執行過程中無過錯、患者近親屬不配合導致生前預囑無法執行、醫療機構及其醫務人員履行《民法典》第一千二百二十條規定的緊急搶救義務和生前預囑內容違反法律法規的禁止性規定。

4 結語

生前預囑不僅體現了對生命的關懷和對意思自治的尊重，還能為生命的最后時刻帶來尊嚴與安寧。本文認為《民法典》第一千零二條的生命尊嚴是生前預囑制度的法理基礎，并建議從保障生命安全與維護生命尊嚴的平衡視角去構建和實施生前預囑制度，提出了尊重患者自主、患者最佳利益及不加速不拖延這三個基本原則，且對訂立主體、適用范圍、意定內容、形式、撤回、生效與法律責任等具體規則進行了詳細探討，以期為中國未來構建與實施生前預囑制度有所裨益。當然，任何法律制度從萌芽到成型，再到不斷發展并走向完善，必然要歷經一個循序漸進的過程，關乎自然人如何面對死亡的生前預囑制度更是如此。未來，隨著實踐探索的不斷深入及理論研究的持續深化，生前預囑制度及相關理論必將得到進一步發展與完善。

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