3例高齡宮頸癌合并帕金森綜合征病人的圍術期護理

摘要""總結3例高齡宮頸癌合并帕金森綜合征病人的圍術期護理經(jīng)驗。術前對病人肌力情況、營養(yǎng)狀態(tài)、跌倒及麻醉風險等進行重點評估，組建多學科團隊會診，確定診療及護理重點、難點。術后護理要點：落實誤吸的預防策略，降低肺部感染的風險；做好安全管理與運動訓練，預防跌倒的發(fā)生；注重營養(yǎng)支持，助力病人康復；預防術后傷口感染、下肢深靜脈血栓及盆底功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生；實施個性化心理護理。通過精細化護理，3例病人恢復良好，順利出院，住院時間為10～21 d。

關鍵詞""宮頸癌；帕金森綜合征；老年；腫瘤；圍術期；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.06.038

宮頸癌（cervical cancer）是發(fā)病率最高的婦科惡性腫瘤，2020年其發(fā)病率居我國女性惡性腫瘤第2位［1］。宮頸癌早期可無任何癥狀，隨著病變嚴重，主要表現(xiàn)為接觸性陰道出血，白帶異常如白帶增多、血性白帶，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血［2］。根據(jù)美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，根治性子宮切除術（又稱子宮廣泛性切除術）是治療早期宮頸癌的首選方案［3］。帕金森綜合征（Parkinson's disease，PD）是一組以神經(jīng)系統(tǒng)退行性癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，我國老年人發(fā)病率約為1.37%［4］，流行病學研究表明，PD與癌癥之間存在一定聯(lián)系，但具體關系尚不明確，與一般人群相比，PD病人的癌癥發(fā)病風險降低，目前暫未有研究表明宮頸癌與PD具有相關性［5］。PD起病緩慢，呈進行性加重，主要表現(xiàn)為震顫、肌強直、動作遲緩等運動癥狀以及睡眠障礙、嗅覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙、認知和精神障礙等非運動癥狀［6］。這些癥狀加大了麻醉、手術與護理難度，病人易出現(xiàn)誤吸、嗆咳，增加了肺部感染的風險，運動癥狀與手術創(chuàng)傷導致病人跌倒風險驟增、康復緩慢，需制定個性化的護理計劃，助力病人康復。目前，宮頸癌合并PD的護理案例報告較鮮見，我院于2020年10月—2022年10月收治了3例宮頸癌合并PD病人，均接受了根治性子宮切除術。現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。本研究已經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會審批（審批號：KYJJ?2021?145）。

1 臨床資料

3例病人行根治性子宮切除術，均為女性老年病人，有多年PD患病史，2例病人同時合并了高血壓與冠心病。3例病人診斷為宮頸鱗癌，入院時四肢僵硬，有明顯的肌肉震顫，行動困難。病人1，75歲，陰道脫出一包塊2年多，本次入院1個月前于外院行宮頸椎形切除術，婦科檢查示子宮脫垂Ⅲ度。病人2，72歲，陰道不規(guī)則流血20余天，入院時血壓175/100 mmHg，婦科檢查顯示，宮頸表面可見腫瘤形態(tài)范圍直徑約3 cm，動態(tài)心電圖顯示偶發(fā)室性早搏。病人3，68歲，宮頸癌先期化療后20余天，婦科檢查顯示宮頸口形態(tài)失常，腫瘤呈菜花狀，直徑約4.5 cm，質硬，觸之稍出血。

3例病人均在全身麻醉下行子宮廣泛性切除術+雙側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術；術中出血量分別為200 mL、100 mL、400 mL。術后均轉入婦科腫瘤病房，予以抗感染、抗凝、營養(yǎng)支持、保護胃黏膜等治療。病人3術后第7天出現(xiàn)血常規(guī)檢查白細胞增高、左側腹壁皮溫增高，予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療（8 h 1次），術后第11天血常規(guī)檢查白細胞大致正常，體溫正常，術后2周余腹部傷口下段靠近恥骨聯(lián)合處有一約3 cm×3 cm的創(chuàng)面未愈合，有淡紅色液體滲出，可見皮下組織，較難愈合，予以每日傷口護理，術后第17天，病人3創(chuàng)面愈合至約1 cm×1 cm，囑定期復查，辦理出院；病人1、病人2腹部傷口愈合較好，未出現(xiàn)特殊術后并發(fā)癥。3例病人住院時間分別為10 d、12 d、21 d。出院后第1個月、第3個月、第6個月通過電話隨訪，詢問病人生理、心理、用藥、飲食、康復鍛煉等情況，并提供相應健康宣教，3例病人均康復良好，未訴特殊不適。

2 護理

2.1 術前多學科團隊會診，確定診療及護理重難點

3例宮頸癌病人因病情需要，根治性子宮切除術成為其首選方案，但病人高齡，有多年PD病史，且合并有高血壓或冠心病。病人病情復雜，PD亦加大了麻醉、手術與護理難度，需從多方位進行重點評估，促進術后恢復。首先組建多學科團隊會診，邀請婦科腫瘤科、麻醉科、手術室、重癥監(jiān)護室（ICU）、神經(jīng)外科等臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)護專家，共同制定評估方案。經(jīng)團隊討論，除常規(guī)的胃腸道準備、飲食指導、心理護理等術前準備外，還應重點評估：1）肌力評估。采用徒手肌力評估法（Manual Muscle Test，MMT）評估，病人1、病人2肌力為4級，病人3肌力為3級。2）營養(yǎng)狀態(tài)評估。通過營養(yǎng)風險篩查表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）、洼田飲水試驗、容積?黏度吞咽測試綜合評估3例病人營養(yǎng)風險與營養(yǎng)攝取能力，做好營養(yǎng)知識指導及術前胃腸道準備，制訂營養(yǎng)計劃。3）跌倒風險評估。采用約翰霍普金斯跌倒風險評估量表［7］（Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool，JHFRAT）評估病人的跌倒風險等級，采用Berg平衡量表［8］（Berg Balance Scale，BBS）評估病人平衡能力，3例病人均屬中度跌倒風險、中等平衡能力，安排病人入住單人病房，完善腕帶及床頭標識，上床欄，實行班班交接，做好防跌倒健康教育。4）麻醉評估。由麻醉科醫(yī)護人員對病人基本資料、檢查結果、服用藥物進行評估，向病人及其家屬解釋麻醉復蘇過程及術后疼痛注意事項。根據(jù)會診意見，做好個性化評估，充分完善病人術前準備。

2.2 術后護理

病人子宮廣泛性切除術后返回病房，需要密切監(jiān)測生命體征，重點做好病人術后陰道流血情況的觀察和記錄，警惕異常出血情況的發(fā)生，保持病人會陰部清潔，做好相關宣教；落實基礎護理，預防術后感染的發(fā)生，PD病人應重點預防墜積性肺炎及吸入性肺炎的發(fā)生；完善傷口評估及護理，觀察創(chuàng)面大小、皮溫、敷料等情況；妥善固定管道，觀察、記錄引流液顏色、量、性狀等；提供飲食指導，逐步過渡至普食，PD病人需評估吞咽功能，及時識別胃腸道功能障礙，做好營養(yǎng)支持；提供活動指導，預防盆底功能障礙及下肢深靜脈血栓形成，改善PD病人的步態(tài)障礙與認知功能障礙，促進術后恢復。其中預防與控制肺部感染、降低跌倒風險是護理重難點。

2.2.1 落實誤吸的預防策略，降低肺部感染風險

PD病人術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高，肺部感染發(fā)生率達8.52%［9?10］，這與疾病進展，最后累及下頜、口等部位導致嗆咳、誤吸，從而引發(fā)肺部感染有關［11］。宮頸癌根治術后PD病人因疼痛等因素活動量降低，臥床時間增加，易導致墜積性肺炎。吸入性肺炎的發(fā)生與病人咳嗽反射減弱以及吞咽功能降低有著密切聯(lián)系，一方面PD病人咀嚼、吞咽能力下降，口腔內容易有食物殘留引起誤吸；另一方面PD病人口腔分泌物增加，液體倒流入氣管時容易出現(xiàn)誤吸［12］。預防和控制宮頸癌根治術后PD病人的肺部感染是護理難點之一。

首先應在圍術期預防性使用抗生素。病人1、病人2術前予以頭孢美唑2.0 g靜脈輸注，病人3對頭孢美唑過敏，改用克林霉素預防感染，每天2次。術后采用同樣抗生素方案靜脈輸注至術后第2天，同時密切觀察病人生命體征，監(jiān)測病人體溫每天4次，追蹤血常規(guī)等相關檢查。做好術后常規(guī)護理措施如翻身叩背、指導有效咳嗽、鼓勵病人早期下床活動等。其次應落實誤吸的預防策略。一是評估病人吞咽能力，采用洼田飲水試驗評估是否存在吞咽障礙，具體方法為：病人取端坐位，一次喝下30 mL溫水，觀察病人吞咽所需的時間和嗆咳情況。病人1與病人2評定為1級，吞咽正常；病人3評定為2級，吞咽能力較差。根據(jù)病人吞咽能力選擇合適的體位、一口量、進食速度及食物稠度，病人自行經(jīng)口進食時應控制進食速度，吞咽后應檢查口腔是否有食物或液體殘留。二是完善口腔護理，主要護理措施包括：1）給予口腔護理，每天4次，及時清除口腔分泌物，若病人有口臭、舌垢較多，則采用1%～3%的過氧化氫溶液適當清理；2）給予霧化，每天2次，指導病人有效咳嗽，防止痰液在口腔內聚集；3）提供口腔分泌物專用杯具。PD病人口腔分泌物較多，且難以自我控制，指導家屬準備專用杯具，方便病人隨時吐出唾液；4）涂抹唇膏保護病人口腔周圍皮膚，減少唾液對皮膚的刺激。三是觀察與應急處理。在病人進餐時，應注意辨識誤吸和窒息的先兆并及時給予有效處理，當病人發(fā)生誤吸時，首先檢查口咽，如見異物，馬上去除，快速將病人頭轉向一側；如無吸引器，立刻用食指裹以紗布，伸指入口至咽壁，感知異物并將其清除，直至清除干凈；如有吸引器，立刻用粗吸引皮管直接吸引；然后作間斷正壓呼吸，先用純氧，如誤吸時間較長，可行呼氣末正壓通氣，使肺泡重新擴張［13］。3例病人住院期間均未出現(xiàn)口臭、口腔潰瘍等口腔健康問題，暫未發(fā)現(xiàn)肺部感染。

2.2.2 做好安全管理與運動訓練，預防跌倒的發(fā)生

2.2.2.1 做好跌倒評估，完善管道護理

PD早期可表現(xiàn)為肌強直、步態(tài)異常等運動癥狀，隨著疾病進展，癥狀進一步加重，易導致病人跌倒［14］。病人1、病人2均有冠心病與高血壓史，病人3行動困難，四肢僵硬，且術后管道較多，增加了病人跌倒的風險。全面評估與監(jiān)測跌倒風險是預防跌倒的基本前提，日常安全管理是降低跌倒風險的必要保障［15］。采用JHFRAT［7］評估病人的跌倒風險等級，入院時3例病人評分分別為8、8、7分，均屬跌倒中度風險；采用BBS［8］評價PD病人神經(jīng)系統(tǒng)平衡能力，3例病人平衡能力中等。術后需加強管道護理：1）用3M膠帶蝶形雙重固定各管道，做好標識，防止管道脫出；2）定期擠壓傷口引流管，保證管道通暢；3）盡量把管道所接的容器放在同一側的床邊，便于觀察及病人活動；4）定期檢查管道的通暢度、固定情況、有無滑脫及扭轉的發(fā)生；5）觀察并記錄引流液的色、質、量等，若有異常及時匯報處理。同時規(guī)范基礎設施布局，做好安全防范管理，提供安全活動環(huán)境：1）安排病人入住單間，物品擺放采用10 s管理，定點放置，標識清晰；2）病房設置夜燈，保持地面平整干燥，家具放置穩(wěn)固；3）洗漱間設有無障礙設備及緊急呼叫鈴；4）常用生活用品置于病人觸手易及處，減少病人彎腰拿取；5）建議病人日常生活中衣著寬松，鞋子柔軟合腳、平跟、防滑；6）實施下床“三部曲”。

2.2.2.2 注重康復訓練，緩解步態(tài)姿勢障礙

帕金森病的5個核心功能障礙包括體能、轉移、手活動、平衡和步態(tài)。經(jīng)評估后發(fā)現(xiàn)3例病人均有不同程度的步態(tài)障礙，主要表現(xiàn)為手臂擺動非對稱性減少或消失，步長變小或不穩(wěn)定，步行速度減慢，或出現(xiàn)步行凍結狀態(tài)，這會降低平衡能力，導致跌倒發(fā)生［16］。日常生活移動中建議病人使用助行器，它能輔助人體支撐體重、保持平衡和行走，指導病人正確使用助行器，完成術后行走鍛煉。此外，醫(yī)護人員根據(jù)《歐洲帕金森病物理治療指南》［17?18］制定了步態(tài)姿勢康復方案：1）大步直線行走，配合上肢節(jié)律擺動；2）從椅子上站起、坐下；從床上起來、躺下；3）在泡沫板上站立和行走，伴或不伴軀干平衡的干擾（退或拉）；4）根據(jù)口令正確轉彎；5）繞障礙步行，步行時突然停住、轉彎，包括退步走；6）在進行平衡和步行時增加任務，如進行簡單的加減算法或技藝訓練；7）讓病人處于易誘發(fā)凍結的環(huán)境中，如狹小的空間、設置障礙物等，鼓勵病人適應這種環(huán)境。訓練過程中可用喊“一二”的口令幫助病人掌握訓練節(jié)奏，訓練重點是加快啟動速度，增大步幅，保證軀干與上肢協(xié)調擺動。住院期間，3例病人均未發(fā)生跌倒不良事件。《歐洲帕金森病物理治療指南》［17］中強烈推薦太極拳作為日常康復訓練。因此，出院宣教建議3例病人學習太極拳，訓練至少24周，每周2次，每次60 min。

2.2.3 注重營養(yǎng)支持，助力病人康復

營養(yǎng)支持是病人全病程管理的關鍵，大部分PD病人都存在吞咽障礙，加上老年人攝取營養(yǎng)能力下降，易引起營養(yǎng)不良。3例采用常規(guī)術后飲食護理，指導病人在肛門排氣前行清淡流質飲食，后續(xù)逐步過渡至普食。其中病人3因吞咽能力較差，行容積?黏度吞咽測試，將舒食素S與水進行配制，將其制作成低稠（1.0%）、中稠（2.0%）、高稠（3.0%）3個稠度，為病人選擇最佳的食物稠度、一口量及吞咽姿勢［19］，病人3在端坐位下能一口進食高稠度食物5 mL，根據(jù)測試結果制作與稠度對應的食物列表。在病人肛門排氣前，予以復方氨基酸、中長鏈脂肪乳、混合糖電解質等行腸外營養(yǎng)，病人肛門排氣后腸外營養(yǎng)逐步減量。PD病人腸胃蠕動減少，可出現(xiàn)便秘、反胃、嘔吐等癥狀［20］，術后肛門排氣較晚，指導病人術后第1天下床活動。病人1術后第3天出現(xiàn)胃部不適，予以甲氧氯普胺肌注后緩解，術后第5天排氣；病人2術后第2天嘔吐墨綠色胃內容物1次，查看病人上腹部飽脹，經(jīng)醫(yī)生評估后行腹部平片，判斷為胃潴留，立即留置胃管行胃腸減壓，術后第3天肛門排氣，夾閉胃管觀察1 d，病人無異常后拔除；病人3于術后第3天排氣，未出現(xiàn)胃腸道不適。

2.2.4 預防術后并發(fā)癥

2.2.4.1 預防傷口感染，做好傷口護理

3例高齡病人均為開腹手術，傷口愈合較慢，每日晨間與晚間護理觀察傷口情況。病人1、病人2術后血常規(guī)大致正常，傷口恢復良好。病人3術后3 d白細胞升至16.45×109/L，傷口發(fā)紅，皮膚溫度增加，改用頭孢哌酮，8 h 1次。術后11 d血常規(guī)大致正常，恥骨聯(lián)合下端約有3 cm×3 cm創(chuàng)面，愈合差，請傷口專科護士會診。專科護士會診后予以每日傷口護理：1）生理鹽水沖洗病人創(chuàng)面，再使用紗布輕輕擦拭干傷口及周圍皮膚；2）傷口清洗完畢后待干，噴灑均勻3M液體敷料成膜保護皮膚；3）裁剪銀離子敷料為合適大小，置于創(chuàng)面處，控制傷口感染，加速傷口愈合，最后將無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，醫(yī)用膠布妥善固定。術后17 d，病人3創(chuàng)面大小約為1 cm×1 cm，血常規(guī)大致正常，辦理出院，后續(xù)隨訪病人傷口恢復良好。

2.2.4.2 防止下肢深靜脈血栓形成

參考針對婦科手術后靜脈血栓形成的相關指南［21］，制定了以下護理要點：1）完善護理評估，識別高危因素。術后立即采用Caprini評分表進行評估，病人1為7分，病人2及病人3為6分，3例病人均為高危組，這與高齡、惡性腫瘤、大手術等危險因素有關，遵醫(yī)囑行基礎+物理+藥物預防。2）實施預防方案。指導病人于術后24 h內使用助行器下床活動，病人活動時有家屬或護士陪同，累積活動時間以1 h為宜。指導病人行踝泵運動，因PD病人四肢僵硬，以被動踝泵運動為主，每天5～8次，每次10 min。采用間歇充氣壓力裝置行氣壓治療，每天2次，每次20 min。遵醫(yī)囑予以那曲肝素鈣3 075 IU皮下注射，12 h 1次，用藥期間觀察病人凝血功能及下肢皮溫、腿圍變化。3例病人住院期間均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。

2.2.4.3 預防盆底功能障礙

根治性子宮切除術易導致粘連形成、神經(jīng)損傷，從而引起疼痛、尿失禁、尿潴留等一系列盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）問題［22］。Kegel運動是PFD預防與治療的主要手段，指導病人在膀胱排空的情況下，選擇合適體位，保持臀肌、腹肌等肌群的方式，然后盡可能分別收縮肛門括約肌、陰道括約肌和尿道括約肌。考慮PD病人肌群僵硬，盆底康復專項護士在Kegel運動基礎上聯(lián)合低頻電刺激治療，設置參數(shù)為刺激頻率85 Hz、脈寬550 μs喚醒深層肌肉，持續(xù)10 min，后續(xù)設置參數(shù)為刺激頻率15 Hz、脈寬550微秒喚醒淺層肌肉，每天1次，每次30 min，直至病人出院。拔除導尿管后，3例病人殘余尿量均＜30 mL，未訴特殊不適。

2.3 實施個性化心理護理

焦慮和抑郁是PD最常見的精神障礙，同時PD治療藥物的副作用也容易導致病人精神障礙［23］。入院時通過行為觀察、臨床訪談及量表評估（抑郁自評量表與焦慮自評量表）判斷病人心理狀況，每周評估1次。病人1、病人2心理狀況良好，病人3存在輕度焦慮，可能與傷口久不愈合有關。心靈關懷護士采用認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）進行干預，1周1次或2次，每次30～40 min。在此期間，護士會先理解問題，逐步深入探索問題，然后嘗試為病人開發(fā)實驗或思維挑戰(zhàn)，以幫助解決適應不良的想法或行為。出院時，病人3焦慮情緒緩解，心理評估為輕度焦慮。

3 小結

宮頸癌合并PD的病例較鮮見，根治性子宮切除術是宮頸癌早期病人的首選治療方式，但因病人高齡且合并癥多，需組建多學科團隊，制定個性化的診療與護理方案。PD病人癥狀復雜，需多方位進行評估，完善術前護理；預防誤吸降低肺部感染、完善安全管理預防跌倒的發(fā)生是術后護理的重點；在護理過程中注重營養(yǎng)支持，助力病人康復；并做好術后并發(fā)癥的預防，包括預防術后傷口感染、下肢深靜脈血栓的形成以及盆底功能障礙；實施個性化心理護理。目前，臨床合并其他疑難病癥的腫瘤病人明顯增加，這類病人成功的護理經(jīng)驗，以期為今后護理腫瘤合并PD的類似病例提供借鑒，助力病人康復。

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（收稿日期：2024-06-12；修回日期：2025-02-25）

（本文編輯"賈小越）

基金項目"湖南省衛(wèi)生健康委課題，編號：202214034757

作者簡介"洪文靜，護師，碩士研究生

* 通訊作者"郭立文，E-mail：646841037@qq.com

引用信息"洪文靜，劉翔宇，佘崢娣，等.3例高齡宮頸癌合并帕金森綜合征病人的圍術期護理［J］.循證護理，2025，11（6）：1228-1232.