1例PCI術后繼發橫紋肌溶解癥病人行連續性腎臟替代治療的護理

摘要""總結了1例冠心病經皮冠狀動脈介入術（PCI）術后繼發橫紋肌溶解癥病人行連續性腎臟替代治療的護理經驗。護理要點為連續性腎臟替代治療的運行監測及護理；疼痛的動態評估及個性化護理；并發癥的預防；不良心血管事件的預防；加強人文關懷及健康指導。經過2周的精心治療與護理，病人病情好轉出院。

關鍵詞""橫紋肌溶解；連續性腎臟替代治療；冠心病；經皮冠狀動脈介入術；個案護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.06.039

冠心病（coronary heart disease，CHD）患病率高，經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的重要方法，但不能改變其病理過程，病人術后仍需長期規律接受藥物治療。他汀類藥物是冠心病PCI術后病人常用二級預防藥物，研究表明，其單用引起橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）的發生率為0.1%～0.5%，聯合用藥發生率升高至0.5%～2.5%［1］。橫紋肌溶解癥是指肌細胞損傷、壞死，導致肌細胞成分如肌紅蛋白、肌酸激酶等進入體循環從而引起代謝紊亂和器官功能障礙的綜合征［2?3］。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）能夠有效清除循環系統內毒素，是臨床上治療橫紋肌溶解的有效方法。冠心病PCI術后繼發橫紋肌溶解癥以往報告罕見，護理經驗不足，認識缺乏。2024年3月我院心血管內科收治了1例冠心病PCI術后服用阿托伐他汀致橫紋肌溶解癥的病人，現將相關護理體會報道如下。本研究已通過我院醫學倫理委員會審批（倫理批件號：KHLL2024?KY016）。

1 病例資料

病人，女，77歲，因“胸痛1月余，全身疼痛半月。”于2024年3月12日收住我院。病人1個月前因急性心肌梗死于我院行支架植入1枚，病人術后感胸痛明顯好轉，1周后自動出院。半月前全身疼痛，遂至當地醫院復診，檢查示：肌酸激酶、肌紅蛋白及腦鈉肽顯著升高，為求進一步診治到我院就診，以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，橫紋肌溶解癥”收住院。入院時體溫36.1 ℃，脈搏73/min，呼吸18/min，血壓179/76 mmHg。實驗室檢查：肌紅蛋白7 128.695 ng/mL，肌鈣蛋白0.124 ng/mL，乳酸脫氫酶429 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶105 U/L，"""丙氨酸氨基轉移酶77 U/L；腦鈉肽12 546.431 pg/mL，肌酸激酶3 866 U/L，尿素14.19 μmol/L，尿酸461 μmol/L，三酰甘油458 mmol/L。尿蛋白（++），尿潛血（+++）。纖維蛋白原降解產物21.41 μg/mL，D二聚體14.61 μg/mL。經連續2次CRRT治療及碳酸氫鈉、地塞米松、氯化鉀、還原型谷胱甘肽等藥物對癥支持治療和護理后，病人病情趨于穩定，各項實驗室檢查指標恢復正常，于2024年3月26日康復出院。

2 護理要點

2.1 CRRT護理

2.1.1 參數設定及運行護理

該病人行CRRT治療時，采用連續性靜脈端?靜脈血液濾過模式（continuous veno?venous hemofiltration，CVVH），設置血流量泵速150～200 mL/min，超濾率400 mL/h，期間根據病人的尿量及清除的液體量進行調整。運行過程中，每小時記錄病人的動脈壓、靜脈壓、跨膜壓值，若動脈壓過高，檢查中心靜脈導管（CVC）位置是否正確，血管通路是否打折；若靜脈壓過高，用生理鹽水沖洗血管通路及過濾器，并查看血液過濾器內是否凝血。血管通路的建立是行CRRT治療的首要條件，儀器運行期間為保證管路通暢，遵醫囑使用肝素抗凝，期間密切觀察管路中是否有血凝塊、空氣，嚴防血凝塊堵塞及空氣栓塞的發生。病人住院期間共進行了2次CRRT治療，超濾量共計334 mL。3月15日第1次透析結束后：肌酸激酶1 977 U/L，肌酸激酶同工酶52.9 U/L；3月19日第2次透析結束后：肌酸激酶249 U/L，肌酸激酶同工酶13.5 U/L。透析有效。

2.1.2 保持出入量平衡，維持電解質穩定

體液是人體的重要組成部分，保持出入量平衡至關重要，行CRRT治療的過程中，血液透析護士準確記錄病人每小時的出入量，為病人液體平衡的管理目標提供參考數據［4］。若超濾量過多，可能導致病人的循環血量減少，組織灌注不足，心肌缺血加重；若輸入量過多，會增加心臟負荷，不利于病人預后。在治療過程中遵循“量入為出”的原則，每小時準確記錄病人的超濾量和尿量，觀察病人有無胸悶、呼吸困難等主訴，避免循環負荷過重。該病人于3月14日行首次CRRT治療，共計8 h，期間入液量為1 050 mL，出液量為834 mL，期間病人血鉀為3.2 mmol/L，遵醫囑予7.5 mL 氯化鉀注射液加入250 mL葡萄糖氯化鈉溶液中靜脈輸注；于3月15行第2次CRRT治療，共計8 h，期間入液量為1 476 mL，出液量為901 mL。該病人CRRT治療過程中，無電解質紊亂發生，出入量基本保持平衡。

2.1.3 密切觀察出血及凝血情況

體外循環裝置凝血是CRRT最常見的并發癥［5］，安全有效的抗凝是CRRT治療順利進行的關鍵。在連續腎臟替代治療過程中，為保證血液透析順利進行，需使用抗凝劑，以防止血液在體外循環過程中發生凝固［6］。肝素是CRRT治療中常用的抗凝劑［7］，但也存在一定的風險，如增加出血風險、血脂異常、肝腎功能損害等。行CRRT治療時，一般使用肝素鈉抗凝，常規用法為：首次在49 mL 0.9%氯化鈉溶液中加入0.3～0.5 mg/（kg·h），之后每小時追加5～10 mg。本例病人1月前行PCI術，此次入院后每日皮下注射依諾肝素鈉抗凝治療，CRRT治療過程中，應謹慎使用抗凝藥物。行CRRT治療前，遵醫囑精確抽取肝素鈉12 500 U加入500 mL生理鹽水中管路化，并用足量生理鹽水將管路沖洗干凈，開始治療時從透析設備靜脈端加入2 000 U的肝素鈉抗凝，為保證治療順利進行，血液透析期間嚴格觀察儀器運行情況及體外循環血路的凝血情況，保持管路通暢。治療過程中病人無皮下、黏膜、牙齦出血，大小便顏色正常。

2.1.4 密切監測血壓變化

病人高齡，合并癥多，一般情況較差。行CRRT治療過程中，由于體外循環血容量過大、血液稀釋、超濾量過多等因素，易發生留空效應［8］，從而導致低血壓的發生。因此，在治療全過程中，血液透析護士持續嚴密監測血壓變化。病人行第1次CRRT治療上機30 min后，出現血壓下降，血壓為89/51 mmHg，報告醫生遵醫囑予多巴胺30 mg加入40 mL 5%葡萄糖溶液中，以3 mL/h持續靜脈泵入，55 min后病人血壓回升至109/58 mmHg，報告醫生遵醫囑繼續靜脈泵入，CRRT治療4 h后，病人血壓回升至159/64 mmHg，遵醫囑改為2 mL/h持續靜脈泵入，下機時病人血壓為122/56 mmHg，遵醫囑將多巴胺調為1 mL/h靜脈泵入。行第2次CRRT治療時，情況基本同前。2次CRRT治療期間病人血壓均維持平穩。

2.2 疼痛的動態評估與護理

橫紋肌溶解癥發生時，因肌細胞損傷致橫紋肌纖維變性萎縮，同時釋放肌酸激酶、肌紅蛋白等成分進入血液循環引起肌肉疼痛，嚴重影響了病人的舒適度和情緒體驗。病人入院時肌酸激酶為3 866 U/L，肌紅蛋白為7 128.695 ng/mL，入院后遵醫囑每日監測病人肌酸激酶和肌紅蛋白的變化。病人的主觀感受是評估疼痛的金標準［9］，應用視覺模擬評分法（VAS）評估病人的疼痛程度，以疼痛評估結果為依據，采取階梯式疼痛護理。病人住院期間，VAS評分為3～8分，VAS評分超過7分，病人不能耐受時，遵醫囑予病人止痛藥。同時加強基礎護理，保持床單位清潔，使用氣墊床協助病人取舒適體位，盡量集中進行醫療操作，幫助病人轉移注意力。病人入院5 d后，疼痛已基本控制，VAS評分在4分以下。

2.3 并發癥的觀察與預防

2.3.1 急性腎功能損傷的觀察與預防

急性腎衰竭是橫紋肌溶解癥最嚴重的并發癥［10］，發生率為13%～50%，病死率可達20%～50%［11?12］。肌細胞損傷，釋放大量的肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白等物質進入血液循環，當肌紅蛋白顯著升高，肌紅蛋白從腎臟排出，尿色變深時，應警惕急性腎衰竭的發生［13］。病人病情急性期時，肌紅蛋白7 128.695 ng/mL，乳酸脫氫酶429 U/L，尿常規顯示：尿蛋白（++），尿潛血（+++）。研究表明，充分補液后給予碳酸氫鈉堿化尿液能增加肌紅蛋白和尿酸的溶解度，阻礙肌紅蛋白降解糾正代謝性酸中毒［14］。因此，在病人入院當日，予補液總量1 000 mL，控制輸液速度在200～250 mL/h，尿量維持在100～200 mL/h；給予5%碳酸氫鈉溶液250 mL，每日1次，靜脈輸注，以堿化尿液、預防酸中毒。堿性溶液使用不合理，易誘發血鉀紊亂。病人住院期間密切監測病人的血鉀、肌酐、尿酸、尿素氮等實驗室檢查指標，同時每小時動態觀察尿量、尿色變化，有無少尿、無尿等臨床表現。責任護士詳細記錄，重點交接。

2.3.2 肝功能損傷的觀察與預防

肌細胞壞死，釋放蛋白酶進入血液循環中，可引起肝臟的炎癥反應。研究發現，25%的橫紋肌溶解癥病人會出現肝損傷［3］。病人病情急性期，天門冬氨酸氨基轉移酶105 U/L，丙氨酸氨基轉移酶77 U/L，提示肝功能受損。遵醫囑給予還原型谷胱甘肽80 mg加入250 mL 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈輸注，每分鐘40～60滴，每日1次，進行保肝治療，同時密切監測凝血功能及肝功能指標。飲食上，指導病人每日進食充足的熱量和維生素，保證攝入優質蛋白30～35 g/d。病人出院時，肝功能指標恢復正常。

2.3.3 彌散性血管內凝血（DIC）的觀察與預防

橫紋肌溶解損傷血管內皮，釋放組織因子到血液中激活外源性凝血途徑，可導致DIC的發生。病人入院時，實驗室檢查結果顯示：纖維蛋白原降解產物21.41 μg/mL、D二聚體14.61 μg/mL，提示應警惕DIC的發生。遵醫囑抗凝治療，依諾肝素鈉0.4 mL皮下注射，每日1次，密切監測凝血功能。病人出院時各項實驗室檢查指標已基本恢復正常。

2.4 不良心血管事件的觀察與預防

病人1月前因急性心肌梗死行PCI治療，植入支架1枚。病人病程中持續心電監護，密切監測心率、心律、血壓、血氧飽和度及心電圖等的變化。注意病人有無胸悶、胸痛，呼吸困難等不適主訴。病人病程中未發生不良心血管事件。

2.5 提供人文關懷，重視心理支持

橫紋肌溶解癥發病率低，屬臨床罕見病例。病人高齡，文化程度不高，對疾病知識缺乏，全身疼痛持續時間長，一度對治療失去信心。本科室醫生、護士及時與病人及家屬溝通，運用通俗易懂的語言進行個性化的健康教育，確保健康宣教的有效性，鼓勵病人和家屬正確看待疾病，積極治療。醫生?護士?病人?家屬四位一體，積極賦能。診療期間，密切關注病人情緒變化，動態了解病人的心理狀況及需求。治療期間，病人及家屬積極配合，依從性良好。

3 討論

橫紋肌溶解癥病因多樣，主要分為運動型、外傷型、內科相關型3類［15］，常伴有肌肉疼痛、水電解質代謝紊亂和急性肝腎功損傷等，病情兇險，祛除致病因素及時采取針對性的防治措施是治療的關鍵。目前，臨床上多以液體復蘇、堿化尿液、利尿等對癥支持治療為主，出現腎功能損傷時可予以CRRT治療。該類病人臨床表現個體差異大，及時發現、早期診斷、個性化治療是決定預后的關鍵。這對護理人員提出了更高的要求，在護理過程中仔細分析、綜合評估、動態觀察、正確處理病人的病情變化，給予預見性護理，預防并發癥的發生，減少病人不良體驗，防止病情惡化尤為重要。

本例病人因冠心病PCI術后服用阿托伐他汀致橫紋肌溶解和多臟器功能損害，以往病例報告少見。本例病人入院初期的護理重點是急性腎功能損傷的防治，同時需警惕肝功能損傷、不良心血管事件及DIC的發生。早發現，早診治，祛除致病因素，預防并發癥是決定該病人預后的關鍵。該病人合并癥多，基礎情況差，護理難度大，需要護士嚴格掌握護理要點，嚴密觀察病情變化，動態評估病情進展，正確執行護理措施，提高病人生存質量。

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（收稿日期：2024-05-26；修回日期：2025-02-24）

（本文編輯"賈小越）

基金項目"云南省第一人民醫院臨床醫學研究中心2023年度開放項目，編號：2023YJZX-XY09

作者簡介"付薇，護士，碩士研究生在讀

* 通訊作者"高娟，E-mail：810286617@qq.com

引用信息"付薇，王麗婷，陳浩強，等.1例PCI術后繼發橫紋肌溶解癥病人行連續性腎臟替代治療的護理［J］.循證護理，2025，11（6）：1233-1236.