敘事護理對腦卒中后吞咽功能障礙病人負性情緒及康復訓練依從性的影響

摘要""目的：探討敘事護理對腦卒中后吞咽功能障礙病人負性情緒及康復訓練依從性的影響。方法：選取2022年1月1日—2023年7月31日安徽省某醫院神經外科收治的63例腦卒中后吞咽功能障礙病人為研究對象，其中2022年1月—9月的31例病人為對照組，2022年10月—2023年7月的32例病人為觀察組。對照組康復訓練過程中采用常規心理護理，觀察組采用敘事護理，分別于干預前、干預4周后比較兩組負性情緒、康復訓練依從性。結果：最終60例病人參與研究，兩組各30例，干預4周后觀察組焦慮自評量表評分、抑郁自評量表評分低于對照組；康復訓練依從性總分高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：敘事護理可以改善腦卒中后吞咽功能障礙病人康復訓練過程中的負性情緒，提高吞咽康復訓練的依從性。

關鍵詞""敘事護理；腦卒中；吞咽功能障礙；負性情緒；康復訓練依從性；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.06.019

腦卒中后吞咽障礙（post?stroke dysphagia，PSD）是腦卒中病人較為常見的并發癥，發生率高達59%～76%［1］。吞咽功能受損會增加吸入性肺炎、營養不良等并發癥的發生率，從而提高腦卒中復發率和病死率［2］。早期有效的康復訓練可以提高肌肉自主運動能力，是促進病人緩解吞咽功能障礙的有效手段［3?4］，然而，目前腦卒中康復治療病人康復訓練的依從性僅處于中低水平［5］，此類病人因為進食形態的改變，易出現焦慮、抑郁、病恥感等負性情緒，繼而影響睡眠、人際交往，阻礙康復進程，而康復進程的緩慢又會加重病人焦慮、抑郁情緒，從而產生惡性循環［6］。敘事護理是以講故事的形式進行表述，通過聆聽病人的生命故事，解構病人生活、疾病故事，繼而實施有針對性的干預措施，減少治療護理過程中的對抗行為，提高護理質量［7］。病人在敘事護理正確的引導和啟發下，可提高疾病適應水平，使其有正確的認知，從而采用積極的方式應對疾病，促進康復［8］。目前，國內外對腦卒中后吞咽功能障礙康復訓練的研究日趨豐富，但以敘事護理提升康復訓練依從性來促進吞咽功能障礙恢復卻鮮有報道。因此，本研究采用敘事護理對腦卒中后吞咽功能障礙病人進行干預，并觀察療效，旨在為增強腦卒中后吞咽功能障礙病人康復訓練效果提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2022年1月1日—2023年7月31日安徽省某醫院神經外科收治的63例腦卒中后吞咽功能障礙病人作為研究對象，2022年1月—9月的31例病人為對照組，2022年10月—2023年7月的32例病人為觀察組。本研究的實踐場所為安徽省某院神經外科，該病區集治療、康復為一體，住院時間較長，腦卒中后吞咽障礙病人平均住院日為31.2 d。納入標準：1）年齡＞18歲；2）符合《神經外科學》［9］腦卒中的診斷標準；3）洼田飲水試驗Ⅱ級及以上；4）自愿參與本研究，可以配合完成資料收集和方案落實，能正常溝通和交流。排除標準：1）本次腦卒中發病前存在吞咽功能障礙；2）合并嚴重的心、肝、腎疾病或惡性腫瘤；3）合并聾啞、癡呆、精神類疾病；4）轉入病人。以兩樣本均數比較的公式：n1=n2=估算樣本量。取雙側檢驗α=0.05，β=0.2，查表Zα/2=1.96，Zβ=0.84，根據文獻數據［10］，測得每組所需樣本量至少19例，兩組38例，預計20%的脫落率，納入研究的樣本量至少46例，本研究最終納入63例。研究過程中對照組1例家屬拒絕參與研究，觀察組1例失聯，1例拒絕繼續參與研究，對照組、觀察組實際各納入30例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲得醫院倫理委員會批準（編號：2022?006），所有參與者知情并簽署同意書。

1.2 方法

入院時兩組病人均由責任護士采用洼田飲水試驗進行吞咽功能篩查，通過容積?黏度吞咽測試（Volum?Viscosity Swallow Test，V?VST）判斷一口量和適宜的食物性狀，以提供個性化的進食護理。同時病人還會接受吞咽康復訓練，包括舌部運動、咽部冷刺激配合空吞咽動作等。

1.2.1 對照組

實施常規心理護理，如疾病相關知識宣教、康復指導及心理支持等，針對病人的問題，及時給予解答，強調吞咽康復訓練的重要性，并鼓勵家屬參與，增強病人戰勝疾病的信念。

1.2.2 觀察組

實施敘事護理。成立敘事護理小組，共6名成員，包括副主任護師1名、主管護師2名、護師3名；年齡28～43歲；均為本科學歷。組長由接受過敘事護理專項培訓的副主任護師擔任。1名副主任護師負責方案制訂和具體敘事案例的實施，2名護師負責收集需要敘事護理的案例，1名主管護師負責查閱資料和協助制訂方案，1名主管護師和1名護師負責收集并整理敘事護理相關資料。組長對組員進行4次培訓，內容涉及敘事護理概念、實施過程中的注意事項等。培訓方式為線下傳統培訓和線上敘事護理公眾號中百天微課相結合，培訓效果評估采用敘事護理知識?態度?行為問卷進行調查［11?12］。運用敘事護理的五大核心技術，包括外化、解構、改寫、外部見證人和治療文件進行干預［13］。在敘事護理小組成員2次會議討論后，最終確定腦卒中吞咽功能障礙病人的敘事護理方案，具體內容見表2。每次20～30 min，隨時關注病人的情緒變化，消極情緒及時給予干預，以確保病人康復訓練的依從性和完成度。出院后1周，1名主管護師負責進行電話回訪，此后每月電話隨訪1次。

1.3 觀察指標

1.3.1 負性情緒

1）采用焦慮自評量表（Self?Rating Anxiety Scale，SAS）評價。該量表由Zung［14］于1971年研發，包括20個條目，采用4級評分法。其中5、9、13、17、19為反向計分，總分×1.25為標準分，lt;50分為正常，≥50分為存在不同程度的焦慮。2）采用抑郁自評量表（Self?Rating Depression Scale，SDS）評價。該量表由Zung［15］于1965年研發，包括20個條目，采用4級評分法。總分×1.25得出標準分，＜53分為正常，≥53分表示存在不同程度的抑郁。兩量表均具有較好的信效度，都能直觀反映病人主觀感受及治療中的變化，目前被廣泛使用。

1.3.2 康復訓練依從性

采用林蓓蕾［16］開發的腦卒中康復訓練依從性量表進行評價。該量表包括身體鍛煉依從、鍛煉監測依從、主動尋求建議依從3個維度、共14個條目。每個條目采用Likert 4級評分，“從根本做不到”到“完全做得到”依次計1～4分，總分為各條目得分之和。總分越高，表示病人康復訓練依從性越好。該量表具有良好的信度和效度，內容效度指數為0.95，Cronbach's α系數為0.90。

1.4 資料收集及質量控制

于入院時、干預4周后進行數據收集，采用紙質問卷、床旁詢問、查看電子病歷等收集資料。出院的病人由1名主管護師負責電話回訪收集數據。所有參與干預的護士經過了統一培訓及考核。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）描述，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗。定性資料以例數、百分比（%）描述，兩組比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 SAS、SDS評分（見表3）

2.2 康復訓練依從性（見表4）

3 討論

3.1 敘事護理可以緩解腦卒中后吞咽功能障礙病人康復過程中的負性情緒

腦卒中后吞咽功能障礙病人在發生吞咽功能障礙后正常進食方式發生變化，進食的樂趣長時間被剝奪，另一方面由于進食過少不能滿足機體需要，會導致病人出現饑餓感及虛弱無力，影響夜間睡眠和精神狀態［17］。為保證此類病人能夠獲取充足的營養支持，臨床常采用留置胃管鼻飼飲食的方式［18］。長時間的留置胃管會影響病人的舒適度，且由于對鼻咽部及食管的刺激，容易發生鼻黏膜出血等并發癥，管飼飲食也有損個人形象，容易產生自卑、焦慮、抑郁等負性情緒，使他們不愿意面對陌生人，社交關系減弱［19］。本研究結果顯示，觀察組采用敘事護理后SAS、SDS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），與多項研究結果［20?22］一致。分析原因認為隨著對疾病相關知識的深入了解，負性情緒對腦卒中后吞咽功能障礙康復的影響越來越受到重視。相對于常規心理護理方法說教式的溝通，敘事護理是以人文關懷為主導，通過聆聽病人的故事，促進吞咽障礙問題的外化，幫助其與造成困擾的負性情緒分離，進而形成新的思維方式利于吞咽康復訓練的實施，更有計劃性和目標性。其次，敘事護理可以強化腦卒中后吞咽障礙病人的社會支持，通過發現社會、家庭的支持，重塑自我認知，提升自我的效能感，便于此類病人在康復訓練過程中采取更加積極的應對措施，也是解決問題的方法。再次，敘事護理增強了病人與醫護人員的溝通，使醫護人員能更好理解病人吞咽障礙的行為，并在康復過程中及時給予幫助，病人對醫護人員的信任感增加，有利于形成和諧的醫患關系，促進病人逐步融入社會，社交關系增強。但也有研究表明，臨床護士對敘事護理的知識掌握、態度、行為都不容樂觀［23］，需要管理者加強培訓，才能更好地將敘事護理應用于臨床，使更多的病人受益。

3.2 敘事護理可以提高腦卒中后吞咽功能障礙病人康復訓練的依從性

吞咽康復訓練目前是腦卒中后吞咽功能障礙病人治療的重要方法［24］。吞咽康復訓練需要病人的主動參與，而神經功能受損病人的依賴性增強，主動參與的意識和能力減弱，個體、情緒、社會功能等因素均會影響病人吞咽康復訓練的依從性［25］。本研究結果顯示，觀察組實施敘事護理干預后康復訓練依從性總分及各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。朱玉娟等［26?27］研究結果表明，敘事護理可以幫助病人逐漸接受和適應吞咽功能障礙的狀態，通過激發病人積極向上的潛能，促進病人行為改變，使其主動參與、配合康復訓練，與本研究結果一致。究其原因可能在于敘事護理以人為本、以故事為基礎，在醫護人員與其溝通的同時建立彼此信任的醫患關系，可以讓吞咽障礙的病人感受到被理解和尊重，以提高病人對吞咽康復訓練的依從性。其次，對于大多數病人來說，腦卒中后吞咽障礙知識缺乏，吞咽康復訓練認識不足，也會影響康復訓練的效果，敘事護理可以引導病人積極面對吞咽障礙所帶來的困擾，幫助病人了解自己的需求和能力以及吞咽康復訓練的重要性，減弱負面因素帶來的影響。再次，敘事護理是持續關注的過程，在吞咽康復過程中鼓勵病人參與康復計劃的制訂，共同討論，提高吞咽康復措施的針對性和可行性。另外，護士對吞咽障礙相關知識和技能的掌握程度也是提高腦卒中后吞咽障礙病人護理質量的必要前提［28］。然而目前臨床護士對吞咽障礙病人的篩查評估工作較為欠缺［29］，在此基礎上的進食干預情況可能更不容樂觀。部分護士雖然有吞咽功能訓練的意識，但由于缺乏相關的知識，也很難在臨床落實，這也是臨床護士今后努力的方向。由此可見，吞咽功能障礙帶來的影響是多方面的，需要病人、家屬、醫護人員、康復團隊一體化，才能更好地促進病人吞咽功能康復。

4 小結

腦卒中后吞咽功能障礙病人在康復訓練過程中融入敘事護理，可以減少負性情緒，提高康復訓練依從性，促進吞咽功能恢復，具有實際的臨床意義。但由于受樣本量和觀察時間的影響，對于效果的觀察，后續還要進一步擴大研究對象，延長觀察時間，進行更加深入和全面的研究。

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（收稿日期：2024-06-12；修回日期：2025-02-24）

（本文編輯"賈小越）

基金項目"安徽省滁州市臨床重點專科建設項目，編號：滁衛醫〔2022〕227號；2023年滁州市指導性科技計劃項目，編號：2023ZD002

作者簡介"陶秋紅，副主任護師，本科，E-mail：2363384054@qq.com

引用信息"陶秋紅，高文芳，劉海燕，等.敘事護理對腦卒中后吞咽功能障礙病人負性情緒及康復訓練依從性的影響［J］.循證護理，2025，11（6）：1134-1139.