動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后病人肺部感染預防及護理方案的構建

Abstract "Objective：To establish the prevention and nursing plan of pulmonary infection in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage after operation.Methods：Domestic and foreign databases and websites were searched，literature was screened according to inclusion and exclusion criteria，quality evaluation was carried out and evidence was extracted，and the scheme was revised and improved through expert group meetings.Results：A prevention and nursing intervention plan was formed，including 4 major aspects：team management，evaluation tools，intervention content，and effectiveness evaluation，with 39 items.Conclusion：The constructed prevention and nursing plan for postoperative pulmonary infection in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage can provide reference for clinical practice.

摘要""目的：構建動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后病人肺部感染的預防及護理方案。方法：計算機檢索國內外數據庫、網站，遵循納入、排除標準篩選文獻，進行質量評價并提取證據，通過專家小組會議對方案進行修訂、完善。結果：形成包括團隊管理、評估工具、干預內容、效果評價4個方面，共39個條目的預防及護理干預方案。結論：構建的動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后病人肺部感染預防及護理方案可為臨床實踐提供參考。

關鍵詞""動脈瘤性蛛網膜下腔出血；肺部感染；循證護理；方案構建

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.06.006

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是臨床上常見的出血性腦血管疾病，全球每年將近有50萬例病人患病，年發病率在2/10萬～16/10萬，占全部腦卒中病人的8%，高分級aSAH病死率達39.3%［1］，1/3的病人在出血后數天至數周內死亡［2?3］，aSAH病人1年內死亡率為22%［4］，遠高于一般人群。aSAH病人術后肺部感染的發生率為13%～27%［5］，不論aSAH病人嚴重程度分級如何，肺部感染均會損害病人神經功能，增加不良預后的發生風險，嚴重時導致病人死亡［6］。目前，aSAH術后肺部感染相關研究多集中于診療方面，缺乏完整的預防及護理方案。本研究系統檢索相關數據庫，提取證據，結合專家小組會議進行修訂完善，形成針對aSAH術后肺部感染病人完整的預防及護理方案，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

本研究小組由7名成員組成，其中研究生導師1名（碩士研究生，主任護師），神經外科護士長1名（本科，副主任護師），護理研究生5名。護理研究生負責文獻檢索、篩選及質量評價、證據提取與整合、專家小組會議記錄與結果分析整理，研究生導師負責方案指導、會議討論，其他成員共同負責方案的討論與確定。

1.2 文獻檢索

基于循證“6S”證據模型，自上而下檢索BMJ Best Practice、UpToDate、the Cochrane Library、美國國立指南網、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）、EMbase、醫脈通、CINAHL、Web of Science、PubMed、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中華醫學全文數據庫。英文檢索詞為：“intracranial aneurysmal/subarachnoid hemorrhage/cerebral hemorrhage/hemorrhage stroke/cerebrovascular accident/brain vascular accident”“pneumonia/pulmonary infection/stroke associated pneumonia”“expert consensus/guideline/evidence summary/systematic review/Meta?analysis/original study”。中文檢索詞為“顱內動脈瘤/動脈瘤性蛛網膜下腔出血/出血性腦卒中/蛛網膜下腔出血/腦出血/腦血管意外/腦血管疾病”“肺部感染/肺炎/卒中相關性肺炎”“臨床決策/指南/專家共識/最佳證據總結/系統評價/Meta分析/原始研究”。檢索時限為建庫至2023年11月22日。

1.3 文獻納入及排除標準

納入標準：1）研究對象為年齡≥18歲的aSAH術后病人；2）研究內容涉及aSAH肺部感染的評估、預防及干預措施等；3）文獻類型為臨床決策、專家共識、指南、最佳證據總結、系統評價、Meta分析、原始研究；4）對于已更新或修訂的指南，納入最新版本；5）中文或英文文獻。排除標準：1）研究對象有既往肺部感染史或肺部重大疾病者；2）重復發表或數據不完整的文獻；3）無法獲取全文的文獻。

1.4 文獻質量評價

采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（the Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）［7］對納入指南進行評價。共包含6個領域、23個條目，每個條目按1～7分進行評價，1分表示“很不同意”，7分表示“很同意”，各領域得分標準化百分比（%）=（實際得分-理論最低得分）/（最高可能得分-理論最低得分）×100%，并采用組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）對評價結果進行一致性檢驗。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準（2016）［8］對納入的專家共識進行評價。該評價工具共有6個條目，分別按照“是”“否”“不清楚”“不適用”評價。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心隨機對照試驗（RCT）的真實性評價工具［9］對RCT進行評價。采用JBI循證衛生保健中心系統評價的評價工具（2016）［8］對系統評價和Meta分析進行評價，該工具包含11個條目，分別按照“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。采用證據總結評價工具（critical appraisal for summaries of evidence，CASE）［10］對臨床決策進行評價。

1.5 證據提取、整合與評價

由2名經過循證護理培訓的人員逐篇閱讀所納入的文獻，分別獨立提取aSAH術后病人肺部感染評估、預防及干預的最佳證據并進行整合。證據的篩選應優先選取語言簡潔、邏輯清晰的高質量且權威的證據。如遇意見不一致時，經研究小組共同討論進行評定。采用JBI證據預分級及證據推薦級別工具［11］對納入的證據進行分級。

1.6 專家論證

1.6.1 專家納入標準

1）從事神經外科、神經內科、呼吸科、中醫科、營養科臨床醫療、護理或管理工作10年及以上；2）在aSAH術后病人的肺部感染預防護理方面有豐富的臨床經驗；3）副高級及以上職稱；4）本科及以上學歷。

1.6.2 論證過程

會議前1周將方案初稿和會議討論主題通過電子郵件或紙質發送給專家，以便專家在會議召開之前提前熟悉方案內容。專家小組會議時間為2 h，會議流程如下：1）會議開始時，首先由研究負責人主持介紹此次會議主題及流程、此課題的研究背景、研究方法及初步構建的方案。2）介紹方案的每個條目，專家根據主題及相關的問題進行討論，研究小組成員記錄討論的結果。3）當無新的討論意見時，主持人對專家會議的討論結果進行總結，并詢問專家對方案的修改意見是否一致，有無其他修改建議或補充意見，當專家對方案所有總結內容意見一致、無新意見提出時，即會議結束。4）會議結束后24 h內，對討論結果進行資料整理，并進行主題提煉和分析。

1.7 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述；定性資料采用頻數、百分比（%）進行描述。專家積極程度采用專家參與情況表示；專家權威程度采用專家權威系數（Cr）描述，Cr為判斷依據系數（Ca）與熟悉程度系數（Cs）的算數平均數［Cr=（Ca+Cs）/2］。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征

初步檢索獲得相關文獻1 568篇，剔除重復文獻及不符合納入標準的文獻，最終納入文獻16篇［12?27］，其中臨床決策2篇［15?16］、專家共識7篇［19，22?27］、指南3篇［12，14，20］、系統評價3篇［13，18，21］、RCT 1篇［17］。納入文獻的基本特征見表1。

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 專家共識

共納入7篇專家共識［19，22?27］，其中1篇專家共識［23］條目1～條目5評價結果均為“是”，條目6評價結果為“否”，其余6篇專家共識［19，22，24?27］所有條目的評價結果均為“是”，研究設計較完整，質量較高，均予以納入。

2.2.2 指南

共納入3篇指南［12，14，20］，2篇指南［14，20］gt;60%的領域數為6個，推薦等級為A級；1篇指南［12］gt;60%的領域數為5個，推薦等級為B級；3篇指南的ICCgt;0.75，一致性較高，均予以納入。

2.2.3 RCT

共納入1篇RCT，其中條目4評價結果為“不清楚”，其余條目的評價結果均為“是”，研究設計較完整，質量較高，均予以納入。

2.2.4 系統評價

共納入3篇系統評價［13，18，21］，文獻［18］條目3、條目9、條目10為“否”，其余條目選項均為“是”；文獻［21］條目4為“否”，條目9為“不清楚”，其余條目選項均為“是”；文獻［13］條目1、條目4為“否”，其余條目選項均為“是”，質量較高，均予以納入。

2.2.5 臨床決策

共納入2篇臨床決策［15?16］，評價條目均為“是”，研究設計完整，質量高，均予以納入。

2.3 證據匯總

16篇文獻［12?27］共提取33條證據。經研究小組整理，圍繞條目的適用性、可行性等問題進行討論，將表達內容類似的條目匯總后形成不同的模塊，最終形成aSAH術后病人肺部感染預防及護理方案初稿。

2.4 專家論證

2.4.1 專家基本信息

根據專家小組會議的要求，選取來自神經外科、神經內科、呼吸科、中醫科、營養科5個領域共12名臨床醫療、護理專家參加會議。專家年齡為（47.92±5.05）歲，工作年限為（24.75±5.90）年，博士研究生1人，碩士研究生7人，本科4人；副高級及以上職稱者12人。

2.4.2 專家權威程度

專家Cr均值為0.873，表明本次會議邀請的專家權威程度較高，專家提出的意見可信度較高。

2.4.3 專家修改意見

專家針對方案整體框架提出以下意見。1）增加內容：專家認為呼吸肌訓練應增加具體實施方法，經小組討論后決定增加縮唇呼吸訓練、腹肌收縮與放松訓練、腹式呼吸訓練具體方法；專家認為增加主動濕化流程具體方法使方案更完整規范，小組會后討論決定在干預內容條目增加主動濕化流程；專家認為中醫護理技術過于局限，可根據病人個體情況選擇合適的技術。因此，建議增加可供選擇的中醫護理技術。2）刪除內容：專家指出“使用鍍銀氣管插管”在臨床較難實現，建議刪除；“帶沖洗及吸引功能的專用牙刷”可操作性小，建議刪除；專家指出“氣管插管病人使用帶有氣囊上吸引功能的導管，插管48 h以上采用聲門下吸引”與氣道管理部分條目重復，建議刪除；專家指出“采用俯臥位的病人胸部及髂嵴部墊軟枕”與本研究主題不相關，建議刪除。3）修改內容：專家指出肌肉質量評估很重要，“肌肉的測量有超聲、CT、生物電阻等方法”性價比較低，建議更改為“皮褶厚度測量評估肌肉質量”；專家認為“意識障礙病人推薦被動肺康復技術”過于寬泛，臨床使用可能會有理解偏差，小組討論后決定修改為“意識障礙病人使用被動肺康復技術，如咳嗽訓練，評估后定位病人環狀軟骨部位，拇指按壓刺激病人下呼吸道誘發咳嗽，每次20 min，每天2次”。

2.5 aSAH術后病人肺部感染預防及護理方案（見表2）

3 討論

3.1 構建的aSAH術后病人肺部感染預防及護理方案具有科學性

本研究通過證據總結制定科學的檢索策略，根據“6S”證據模型自上而下系統檢索數據庫，提取整合證據內容，形成方案初稿。在此研究基礎上開展專家小組會議，對方案的創新性、科學性、可行性進行評估，并提出修改意見。研究小組根據專家意見對方案進行修訂與完善，形成方案終稿。本研究參加小組會議的12名專家均來自三級甲等醫院，工作時間均在10年以上，均為副高級及以上職稱、本科及以上學歷，專家對研究內容臨床經驗豐富，專家Cr為0.873，表明討論結果權威性較高，結果具有說服力。因此，本研究方案的構建系統全面，具有科學性。

3.2 構建的aSAH術后病人肺部感染預防及護理方案具有可行性

本研究方案從團隊組建、評估工具、干預內容、效果評價多方面入手，以多學科團隊為指導，優化決策模式，促進高效協作。有研究顯示，多學科的團隊協作將信息進行整合，對現存的臨床問題做出更科學的決策，促進醫務人員之間的溝通和相互理解，減少單個科室診療與護理的局限性［28?30］。其中干預內容充分考慮營養、氣道、口腔、藥物及呼吸肌各方面要素，符合臨床aSAH病人干預管理現狀，易于臨床操作，具有一定的可行性。

3.3 構建的aSAH術后病人肺部感染預防及護理方案具有創新性

目前，缺乏aSAH術后病人肺部感染護理方面的高質量研究，且較少關注營養狀況在肺部感染方面的重要性。aSAH病人機體處于創傷后高代謝狀態，全身炎癥反應系統激活，極易出現負氮平衡及營養不良，而發生營養不良后，體內蛋白質水平較低，加之機體感染后會進一步消耗體內營養，如不能及時有效地給予營養干預則可能導致免疫功能降低，增加肺部感染的風險［31］。本研究針對aSAH病人營養狀況合理制定并流程化落實營養干預方案，及時評價效果，保證方案的有效性。

中醫學將aSAH歸于“中風”范疇，有效的干預手段對于疾病的轉歸極其重要，中醫護理技術具有獨特的優勢。有研究顯示，中醫護理技術可以改善呼吸系統癥狀，減少肺部感染后的診療天數，提升病人生活質量［32］。本研究提煉總結了3條中醫護理技術運用于氣道管理，依據中醫科評估后，為病人選取適宜的技術進行護理干預，預防肺部感染的發生，具有一定的創新性。

3.4 aSAH術后病人肺部感染預防及護理方案內容

3.4.1 盡早提供營養支持

有專家共識指出，神經系統疾病無論發生發展進程是否緊急，神經功能損害是否局限，病人均有可能存在營養風險，使疾病進一步加重，進而增加病人發生肺部感染的風險［26］。aSAH術后病人相較其他神經系統疾病機體代謝水平較高，營養支持不足以補充消耗時，會加快肺部感染等并發癥的發生進程。蘇婧等［33］研究顯示，對重癥病人進行營養干預后肺部感染發生率低于對照組。在臨床工作中，應根據實際情況制定科學的營養支持護理方案，促進病人身體功能恢復，減少肺部感染的發生。

3.4.2 規范氣道管理

在臨床實踐中，氣道管理已經成為有效控制肺部感染的重要組成部分。然而，針對aSAH術后病人氣道管理方面的高質量研究相對缺乏。吸痰是一項侵入性操作，美國呼吸治療學會指出僅在氣管內有分泌物時才進行吸痰，把握吸痰時機很重要［34］。因此，本研究推薦鼓勵病人自主排痰，按需吸痰。許倩瑜等［35］研究指出，氣道濕化應用于肺部感染管理中，可以縮短吸痰操作時間、減少痰液量、降低痰液黏稠度。因此，本研究推薦病人接受主動氣道濕化，常規霧化吸入，充分評估病人意識狀態等具體情況，縮短人工氣道時間，減少氣道機械性損傷的風險。有相關研究表明，人工氣道時間的延長是病人發生肺部感染的重要因素，早期規范合理地進行氣道管理，可縮短機械通氣時間，減少氣道黏膜破損，有利于減少肺部感染的發生［36］。

3.4.3 合理實施口腔衛生計劃

口腔衛生是影響病人肺部感染的重要因素之一［16］。臨床護理工作中口腔護理的重要性容易被忽略。趙林娟等［37］研究顯示，口腔衛生狀況與肺部感染具有高度相關性。一項臨床決策指出，多數病人發生肺部感染都在誤吸口腔微生物之后［15］。因此，開發和實施完整的口腔衛生護理計劃，密切關注口腔衛生情況，減少細菌入侵的概率，可以有效預防肺部感染的發生。

3.4.4 有效進行呼吸肌康復訓練

aSAH病人存在呼吸肌功能減退，容易出現嗆咳、誤吸、排痰能力減弱等問題。有研究顯示，重癥病人俯臥位通氣可以改變膈肌位置和運動形式，增加胸壁順應性，改善肺通氣和血流灌注，減少機械通氣時間，從而減少病菌入侵，對肺部的康復有良好的促進作用［38?39］。一項系統評價顯示，呼吸肌康復訓練可以有效增加呼氣肌和吸氣肌的力量［21］，縮短病人機械通氣時間，進而降低肺部感染發生率［40］。本研究總結了呼吸肌康復訓練的要點，在病情穩定的基礎上盡早地進行康復運動，鍛煉呼吸肌群，促進呼吸功能恢復，減少肺部感染的發生。

4 小結

本研究通過證據總結聯合專家小組會議的方法為aSAH術后病人預防及減少肺部感染提供完整的護理方案。本研究的局限性主要是納入文獻多來自國外且缺乏高質量原始研究。后續將進一步應用于臨床，開展RCT，評估方案的可行性，完善方案內容，驗證臨床應用價值。

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（收稿日期：2024-08-09；修回日期：2025-02-21）

（本文編輯"賈小越）

作者簡介"武妮妮，碩士研究生在讀

* 通訊作者"許娟，E-mail：xj3811@126.com

引用信息"武妮妮，許娟，馬倩茹，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后病人肺部感染預防及護理方案的構建［J］.循證護理，2025，11（6）：1052-1058.