丹白顆粒預防中重度宮腔粘連患者TCRA術后再粘連效果觀察

[摘" "要]" "目的：分析臨床應用丹白顆粒對中重度宮腔粘連患者宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesions， TCRA）后再粘連進行預防的效果。方法：納入2021年7月—2022年12月期間入院就診并接受TCRA治療的中重度宮腔粘連患者60例為研究對象，按照隨機數字表法分為兩組，各30例。對照組采用TCRA+上環+人工周期治療，觀察組采用TCRA+上環+人工周期治療+丹白顆粒治療。對兩組患者的臨床療效，治療前和治療3個周期后的宮腔粘連程度、月經狀況、子宮內膜厚度、子宮內膜血流參數、TGF-β1、Smad（small mother against decapentaplegic）家族蛋白等指標進行比較分析。結果：觀察組總有效率為93.33%，對照組為70.00%，差異有統計學意義（Plt;0.05）。兩組患者治療前宮腔粘連程度、月經狀況、子宮內膜厚度、子宮內膜血流參數、TGF-β1、Smad家族蛋白指標比較差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。治療3個周期后，兩組患者的宮腔粘連程度、月經狀況、子宮內膜血流參數、TGF-β1、Smad3水平均有所下降（均Plt;0.05），且觀察組下降更明顯（Plt;0.05）；子宮內膜厚度和Smad7均顯著增加（均Plt;0.05），且觀察組更明顯（Plt;0.05）。結論：丹白顆粒的應用對中重度宮腔粘連患者TCRA術后再粘連有良好的預防作用，在臨床上具有較高的應用價值。

[關鍵詞]" "中重度宮腔粘連；術后再粘連；丹白顆粒；宮腔鏡下宮腔粘連分離術

[中圖分類號]" "R713.4" " " " " " " "[文獻標志碼]" "B" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2025）01-0074-05

宮腔粘連是指因多次宮腔操作、放射線、宮腔感染等因素引起子宮內膜基底層損傷、子宮內膜組織纖維化并逐漸粘連造成的病變，發病后可損傷患者子宮頸管、子宮內膜等組織，從而導致子宮內膜基底層脫落或其他類型病變[1]。有研究[2]認為在子宮內膜損傷期間內膜纖維化程度會逐漸加重，也會逐漸形成纖維瘢痕組織，從而可能引發宮腔粘連。宮腔鏡在宮腔粘連的診斷與治療中效果確切，多通過術后放置球囊、宮內節育器、透明質酸或羊膜移植等方式預防宮腔粘連，但對于中重度宮腔粘連并無確切的改善和預防作用。另有研究[3]發現宮腔粘連可能與TGF-β1、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）等有一定相關性，同時TGF-β1作為活性最強的促纖維生成細胞因子，可通過與細胞表面受體信號轉導途徑而激活Smad（small mother against decapentaplegic）家族蛋白，Smad蛋白屬于TGF-β家族信號傳導分子，TGF-β1/Smads信號通路可參與纖維瘢痕組織形成過程。近年來中醫療法在宮腔粘連的治療中應用有所增加，丹白顆粒中各種中藥的聯合應用可產生除瘀清熱、鎮痛除濕等功效，當前在盆腔等組織病變的治療中應用較多且獲得了良好的效果，但其對宮腔粘連療效的研究較少。本研究旨在分析丹白顆粒對中重度宮腔粘連患者行宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesions， TCRA）后再粘連的預防作用。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "納入2021年7月—2022年12月期間在通州區人民醫院接受TCRA治療的中重度宮腔粘連患者60例為研究對象，按照隨機數字表法分為兩組。兩組患者年齡、BMI、孕次、產次、宮腔操作次數、月經狀況、宮腔粘連程度、合并不孕癥等一般資料比較差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表1。所有患者均已經提前被告知研究的內容和目的，自愿簽署同意書；同時通州區人民醫院倫理委員會審核批準了本研究（倫理審查編號：2022-WJM017）。

1.2" "納入及排除標準" "納入標準：（1）符合專家共識對中重度宮腔粘連的診斷標準，中醫辨證確診為腎虛血瘀型；（2）月經量稀少或有生育意愿和要求者；（3）經期規律，卵泡發育和排卵功能均無異常。排除標準：（1）急性子宮組織炎癥病變或穿孔病變；（2）輸卵管積水、子宮內膜息肉、肌瘤、腺肌癥、生殖系統畸形、生殖系統結核等；（3）對研究所用藥物有過敏史；（4）患有嚴重內分泌系統病變或既往有內分泌系統病史。

1.3" "治療方法" "兩組患者均術前完善血常規、絨毛膜促性腺激素、凝血功能、肝腎功能、免疫系列、心電圖、白帶常規等檢查，月經干凈后3～7 d（對于閉經患者，無明確時間要求，術前5 d內無性生活）內在靜脈麻醉下行TCRA+上環術。術前1 d于陰道后穹隆處放置米索前列醇0.4 mg軟化宮頸組織；術日禁食。宮腔鏡設備：STORZ（德國）高清宮腔鏡全套設備，選擇連續灌流式宮腔鏡電切器械（德國STORZ，型號：26120BA）以及宮腔鏡微型剪刀，使用適量生理鹽水做膨宮處理，設置參數：壓力120 mmHg，流速300～440 mL/min。術中先用宮腔鏡微型鉗鉗取粘連組織內膜，再行TCRA，恢復宮腔形態。術后第2天口服戊酸雌二醇2 mg/次，2次/d，持續口服3周；術后11 d口服地屈孕酮10 mg/次，2次/d，連續口服10 d。有月經來潮者可在月經的第5天實施下一個周期用藥，無月經來潮者應在停用1周后實施下一個周期用藥。觀察組在術后第2天口服丹白顆粒（山東新時代藥業，批號：Z20090651，規格8 g/袋，含牡丹皮、大血藤、紫花地丁、當歸、三棱、莪術、墓頭回、椿皮、敗醬草、川芎、白芍、白英、土茯苓、白花蛇舌草），1袋/次，3次/d，經期停用。兩組患者均治療3個周期，完成治療后等待月經復潮，在月經結束的3～7 d內再行宮腔鏡檢查以及取環術。

1.4" "觀察指標及評定標準

1.4.1" "臨床療效判定標準[4]" "顯效，治療后宮腔形態無異常，兩側輸卵管均可見開口；有效，治療后仍存在粘連，與治療前相比宮腔有所增大，單側輸卵管可見開口；無效，治療后宮腔形態未見改善，輸卵管仍閉鎖。總有效率=1-無效率。

1.4.2" "宮腔粘連程度評分[5]" "從粘連累及宮腔范圍、粘連類型和月經類型3個方面進行評估。（1）粘連累及宮腔范圍：＜1/3計1分，1/3～2/3計2分，＞2/3計4分；（2）粘連類型：膜狀計1分，膜狀+致密計2分，致密計4分；（3）月經類型：正常計0分，過少計2分，閉經計4分。3項評分相加，總評分1～4分為輕度，5～8分為中度，9～12分為重度。

1.4.3" "月經量評分[6]" "月經量正常為0分，月經量僅有平時的50%左右為1分，月經量顯著減少為2分，閉經為4分。

1.4.4" "子宮內膜厚度及子宮內膜血流參數" "在月經的第19～25天（黃體期間）通過超聲掃描測量子宮內膜厚度；在治療前以及排卵后的第6～8天開展超聲掃描檢查，測量阻力指數（resistance index， RI）、搏動指數（perfusion index， PI）等子宮內膜血流參數。

1.4.5" "TGF-β1、Smad3、Smad7蛋白水平" "采用免疫印跡試驗（Western Blot）：獲取適量子宮內膜組織，漂洗后沾干，裂解后進行離心處理獲得上層清液，常規分離轉移，封閉后加入一抗：兔抗人TGF-β1（1∶200）、Smad3（1∶200）、Smad7（1∶200），內參為β-actin（1∶500），4 ℃過夜。次日清洗3次，加入過氧化物酶標記的山羊抗兔（immunoglobulin G-horseradish peroxidase， IgG-HRP）（1∶1 000），在37 ℃恒溫箱中孵育2 h，再清洗3次，最終通過Western Blot熒光檢測試劑盒顯色，采用蛋白成像凝膠儀對TGF-β1、Smad3、Smad7蛋白水平進行定量分析。

1.5" "統計學方法" "利用SPSS 24.0統計軟件對觀察指標進行分析；宮頸粘連程度和月經評分、子宮內膜厚度、子宮內膜血流參數、TGF－β1、Smad3、Smad7蛋白作為符合正態分布的計量指標，按照■±s表示，采用t檢驗；療效為計數資料，以n（%）表示，采用χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" "結" " " 果

2.1" "臨床療效比較" "觀察組治療后的總有效率顯著高于對照組（ χ2=4.007， P=0.045），見表2。

2.2" "治療前后宮腔粘連程度及月經評分比較" "兩組治療前宮腔粘連程度和月經評分比較差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；與治療前相比，兩組宮腔粘連程度和月經評分治療后均有所下降，但觀察組治療后下降更明顯（Plt;0.05），見表3。

2.3" "治療前后子宮內膜厚度及子宮內膜血流參數比較" "兩組治療前子宮內膜厚度及子宮內膜血流參數比較差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；與治療前相比，兩組治療后子宮內膜厚度均有所增加，且觀察組增加更明顯（均Plt;0.05），RI和PI均有所下降，且觀察組下降更明顯（均Plt;0.05），見表4。

2.4" "治療前后TGF－β1、Smad3、Smad7蛋白水平比較" "兩組治療前TGF－β1、Smad3、Smad7蛋白水平比較差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；與治療前相比，兩組治療后TGF－β1、Smad3蛋白水平均有所下降，觀察組下降更明顯（均Plt;0.05），Smad7蛋白水平均有所上升，且觀察組上升更明顯（均Plt;0.05），見圖1。

3" "討" " " 論

隨著二胎、三胎政策在我國的穩步推進以及子宮手術操作的增加，宮腔粘連發病率持續上升，這會增加女性不孕風險。當前對宮腔粘連的治療以宮腔鏡手術為主，TCRA是最常用的術式，可選擇冷刀或熱刀分離治療。“冷刀”療法對比“熱刀”來說，利用微型剪刀分離組織，屬于非能量器械，不僅可以促使宮腔解剖結構恢復正常，對殘留子宮內膜組織還有保護作用，可降低創面滲血量，但無法更好地滿足中重度宮腔粘連患者的需求[7]。

目前，宮腔粘連的發病機制尚未明確，子宮內膜基底層的損傷被認為是導致宮腔粘連的關鍵因素。研究[8]發現，子宮內膜受損后，在修復過程中會促進細胞外基質的產生、成纖維細胞的分泌及不溶性膠原的轉化，導致宮腔內較多纖維瘢痕組織的生成，促進子宮內膜的纖維化，進而產生宮腔內壁粘連。因此，對宮腔粘連發生機制和分子機制進行探索，尋找新型藥物和療法對子宮內膜纖維化進行抑制，降低TCRA術后宮腔再粘連，促進患者盡快康復有重要的作用和意義。

一般情況，發生上皮間質轉化（epithelial-mesenchymal transition， EMT）后，上皮組織不再具有保護和吸收的作用，上皮標志因子表達減少，間質標志因子表達升高。TGF-β在誘發EMT過程中起重要作用[9]。有動物模型研究及宮腔粘連檢查研究[10]顯示，TGF-β1以及Samd家族的Samd3、Samd7等信號分子在受檢對象的血液中均可有表達異常情況，在動物模型中利用Samd3抑制劑可促進Samd7表達，并促使Samd3、TGF-β1表達下降，實現對纖維化進程的抑制和阻斷，避免發生宮腔粘連。TGF-β1在結合成纖維細胞表面自身受體以后可對TGF-β1/Smad信號通路發揮激活功效，進一步增加細胞外基質蛋白等物質含量以逐漸形成纖維化。還有研究[11-12]表明，TGF-β1作為促纖維化因子，對成纖維細胞、細胞外基質等均有促進作用，對組織纖維化、纖維瘢痕生成存在介導作用，可在多種纖維化病變中高表達。Samd3作為TGF-β1的一項轉錄調節因子，其高表達對纖維細胞膠原合成具有促進作用，進一步加重宮腔粘連程度；Samd7含量上升會阻斷Samd3與TGF-β1的結合，從而有效抑制纖維化進程。由此可見在TCRA術后宮腔粘連預防治療中，應考慮治療方案對TGF-β1/Smad信號通路的作用。

近年來已經有部分學者[13-14]在宮腔粘連治療中使用中醫藥技術，國家級名老中醫徐志華教授基于中醫辨證理論，總結既往經驗所研制的丹白顆粒已經在慢性盆腔炎治療中獲得了確切的效果。丹白顆粒是從紅藤敗醬湯、四物湯綏中加減和化裁而來的中成藥，可發揮清熱解毒、止痛調經、活血祛瘀等多種功效，對于盆腔內微環境、血液循環有良好的改善作用，也可修復受損的內膜組織，從而降低再粘連風險[15-16]。本研究發現，觀察組臨床療效顯著高于對照組，同時宮腔粘連程度顯著低于對照組，月經狀況得到確切改善，子宮內膜厚度增加，且子宮內膜血流參數也顯著下降，充分說明丹白顆粒的應用能夠有效糾正患者的宮腔異常情況，改善子宮內膜血流狀況；還發現觀察組的TGF－β1、Smad3蛋白水平顯著下降，Samd7含量明顯提升，可有效阻斷纖維形成過程，因此利用丹白顆粒能夠預防患者術后再粘連。

綜上，應用丹白顆粒預防中重度宮腔粘連患者TCRA術后再粘連效果良好，但本研究樣本量較少，可能影響數據的客觀性和準確性，應在今后的研究中增加樣本量，進一步明確丹白顆粒對宮腔粘連的防治機制和作用。

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[收稿日期] 2024-09-19