環(huán)泊酚對(duì)老年髖部骨折患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響

[摘" "要]" "目的：探討老年髖部骨折患者應(yīng)用環(huán)泊酚對(duì)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響。方法：按隨機(jī)數(shù)字表法將2023年5—12月啟東市人民醫(yī)院收治的80例老年髖部骨折手術(shù)患者分為丙泊酚組（40例）和環(huán)泊酚組（40例）。兩組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，以咪達(dá)唑侖、依托咪酯、舒芬太尼、維庫(kù)溴銨或羅庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。環(huán)泊酚組采用環(huán)泊酚，丙泊酚組采用丙泊酚，均予七氟烷、瑞芬太尼、右美托咪定進(jìn)行麻醉維持。記錄兩組患者入室后（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)開始后30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、蘇醒時(shí)（T4）的心率（heart rate， HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure， MAP）及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：與T0比較，T1、T2時(shí)兩組HR明顯下降（P＜0.05）；T3、T4時(shí)有所加快，但均未超過T0時(shí)水平（P＞0.05）。兩組MAP在T1、T2、T3時(shí)較T0時(shí)明顯下降（P＜0.05），T4時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各時(shí)點(diǎn)兩組HR、MAP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。環(huán)泊酚組呼吸抑制和低血壓發(fā)生率低于丙泊酚組（P＜0.05），其余不良反應(yīng)在組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論：老年髖部骨折手術(shù)應(yīng)用環(huán)泊酚進(jìn)行麻醉維持可以獲得與丙泊酚相似的麻醉蘇醒質(zhì)量，但環(huán)泊酚對(duì)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的影響較小，不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞]" "髖部骨折；環(huán)泊酚；血流動(dòng)力學(xué)；蘇醒質(zhì)量；圍術(shù)期；老年人

[中圖分類號(hào)]" "R971+.2" " " " " " " "[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "B" " " " " " " "[文章編號(hào)]" "1674-7887（2025）01-0062-03

老年人群常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，跌倒風(fēng)險(xiǎn)高，增加了髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。髖部骨折治療難度大，骨折1年內(nèi)的病死率高達(dá)25%～30%[1]。手術(shù)是治療老年髖部骨折的首選方式[2]，但老年患者受身體機(jī)能減退、心腦血管條件差等因素影響，更易受麻醉藥物干擾，引起圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的異常波動(dòng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。丙泊酚是目前臨床選擇最多的靜脈鎮(zhèn)靜藥，缺點(diǎn)是對(duì)呼吸循環(huán)有抑制作用。環(huán)泊酚是一種新型短效γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid， GABA）受體激動(dòng)劑，與丙泊酚作用的靶點(diǎn)相同，但對(duì)呼吸循環(huán)的影響小[3]，現(xiàn)已大量用于無(wú)痛胃腸鏡[4]。環(huán)泊酚用于老年骨折手術(shù)的報(bào)道少，為進(jìn)一步探究環(huán)泊酚在老年髖部骨折手術(shù)中的安全性和有效性，現(xiàn)將其用于該類骨折手術(shù)的麻醉維持，報(bào)告如下。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "選取2023年5—12月啟東市人民醫(yī)院收治的80例老年髖部骨折手術(shù)患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡66～75歲；（2）經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為髖部骨折；（3）有手術(shù)指征，接受髖部手術(shù)；（4）ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（5）采用靜吸復(fù)合麻醉；（6）對(duì)研究?jī)?nèi)容知曉并同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)研究使用的麻醉藥物過敏；（2）術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史；（3）合并感染性疾病、精神類疾病、凝血功能異常等疾病或癥狀；（4）依從性差。按隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為丙泊酚組和環(huán)泊酚組，每組40例。兩組一般資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)啟東市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：ER-XXM-LWTG-2023-018）。

1.2" "麻醉方法" "患者入室后監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率（heart rate， HR）和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index， BIS）等指標(biāo)，進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg+舒芬太尼0.6 μg/kg+維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg或羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持：環(huán)泊酚組采用環(huán)泊酚0.6～1.0 mg/（kg·h）+七氟烷（呼氣末七氟烷濃度維持在0.8～1.0肺泡最低有效濃度）＋瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）＋右美托咪定0.2～0.4 μg/（kg·min）麻醉，丙泊酚組采用丙泊酚3～8 mg/（kg·min），其余藥物與環(huán)泊酚組一致。維持BIS在40～60之間。術(shù)中根據(jù)需要隨時(shí)追加維庫(kù)溴銨或羅庫(kù)溴銨。機(jī)械通氣時(shí)，實(shí)時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)，使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。手術(shù)結(jié)束前30 min停用七氟烷、右美托咪定、瑞芬太尼，靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg、帕洛諾司瓊0.25 mg、酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg，術(shù)畢停止麻醉藥物?；颊咛K醒前接入靜脈鎮(zhèn)痛泵[（流速4 mL/h，容量200 mL，單次自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia， PCA）劑量1 mL，鎖定時(shí)間15 min）]后轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。

1.3" "觀察指標(biāo)" "（1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。記錄兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP。監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)包括：入室后（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)開始后30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、蘇醒時(shí)（T4）。（2）蘇醒質(zhì)量。記錄患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至患者可送出復(fù)蘇室）。（3）不良反應(yīng)。記錄術(shù)中心動(dòng)過緩（HR＜50次/min）、呼吸抑制、低血壓（MAP＜基礎(chǔ)20%）惡心嘔吐等發(fā)生情況。

1.4" "統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" "采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以■±s描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，采用χ 2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "血流動(dòng)力學(xué)比較" "與T0比較，環(huán)泊酚組HR在T1、T2時(shí)明顯下降（t=3.937、9.894， P＜0.05），T3、T4時(shí)有所加快，但較T0時(shí)慢，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.754、0.693， P=0.087、0.492）；MAP在T1、T2、T3時(shí)明顯下降（t=8.991、18.252、4.475， P＜0.05），T4時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.552， P=0.584）。丙泊酚組HR在T1、T2時(shí)均較T0時(shí)明顯下降（t=3.939、10.168， P＜0.05），T3、T4時(shí)加快，也未超過T0時(shí)水平（t=1.754、0.693， P=0.087、0.492），MAP在T1、T2、T3時(shí)較T0時(shí)明顯下降（t=20.030、18.474、7.020， 均P＜0.05），T4時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.388， P=0.173）。T0～T4各時(shí)點(diǎn)兩組間HR、MAP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.2" "蘇醒質(zhì)量及不良反應(yīng)比較" "兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、完全清醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；環(huán)泊酚組呼吸抑制、低血壓發(fā)生率低于丙泊酚組（P＜0.05），其余不良反應(yīng)在組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

3" "討" " " 論

髖部骨折伴有劇烈疼痛，限制老年患者正常活動(dòng)的同時(shí)會(huì)增加肺炎、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)可穩(wěn)定骨折、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，但該類型骨折術(shù)中出血量大、耗時(shí)長(zhǎng)，加之老年患者生理儲(chǔ)備下降、心肺功能減弱，術(shù)中、術(shù)后極易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的異常波動(dòng)，增加術(shù)后蘇醒延遲、譫妄及其他心腦血管意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，合理選擇用于老年髖部骨折手術(shù)的麻醉藥物對(duì)增強(qiáng)麻醉效果、保障手術(shù)安全十分重要。丙泊酚是目前經(jīng)典的靜脈鎮(zhèn)靜類麻醉藥，其終末半衰期短、鎮(zhèn)靜效果好，但可以通過非依賴的血管舒張途徑擴(kuò)張動(dòng)脈，加重長(zhǎng)期使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療患者的低血壓癥狀[6]，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)泊酚是我國(guó)最新研發(fā)出來(lái)的新型靜脈麻醉藥物，分子結(jié)構(gòu)和藥理學(xué)特征與丙泊酚相似，主要通過激活GABA介導(dǎo)的氯離子內(nèi)流發(fā)揮中樞鎮(zhèn)靜作用，對(duì)心血管功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，已用于全身麻醉誘導(dǎo)、各類檢查術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)靜[7]。

王如等[8]認(rèn)為，相較于丙泊酚，環(huán)泊酚用于日間宮腔鏡手術(shù)具有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。本研究中盡管環(huán)泊酚組與丙泊酚組在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但環(huán)泊酚麻醉在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面具備一定優(yōu)勢(shì)。分析原因，考慮為：丙泊酚通過增強(qiáng)GABA受體上的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)抑制心肌和心血管神經(jīng)反射，臨床上表現(xiàn)為HR的減慢和血壓的降低。環(huán)泊酚在核心結(jié)構(gòu)側(cè)鏈中添加環(huán)丙基這種分子結(jié)構(gòu)有助于增強(qiáng)與GABA受體的親和，具有更高的受體選擇性，效價(jià)強(qiáng)度是丙泊酚的4～5倍[9]。對(duì)心血管的抑制作用較弱。Y.J.LIU等[10]研究認(rèn)為，環(huán)泊酚親脂性低，在不同組織中的分布濃度更為均勻，從而影響藥物通過血腦屏障時(shí)的速率，容易延長(zhǎng)患者術(shù)后蘇醒時(shí)間。但本研究中，兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在老年髖部骨折手術(shù)中環(huán)泊酚、丙泊酚均能達(dá)到相似的麻醉后蘇醒質(zhì)量，不排除聯(lián)合用藥導(dǎo)致藥物相互影響的可能性。環(huán)泊酚在體內(nèi)主要通過UDP-葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶代謝途徑和細(xì)胞色素氧化酶P450代謝途徑將自身轉(zhuǎn)化為無(wú)藥理學(xué)活性的代謝物進(jìn)行排泄，減少了潛在的不良藥理效應(yīng)[11]，具有良好的用藥安全性。C.HU等[12]研究證實(shí)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注環(huán)泊酚，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。本研究中，環(huán)泊酚組呼吸抑制發(fā)生率低于丙泊酚組，這是因?yàn)楸捶诱T導(dǎo)的呼吸抑制與含有β3亞基的GABA受體有關(guān)。也有研究[13]認(rèn)為，丙泊酚可能通過腦干-脊髓路徑調(diào)節(jié)呼吸活動(dòng)起到抑制作用。環(huán)泊酚組低血壓發(fā)生率低于丙泊酚組，與環(huán)泊酚和GABA受體親和力及鎮(zhèn)靜效價(jià)均強(qiáng)于丙泊酚有關(guān)。

綜上所述，老年髖部骨折手術(shù)應(yīng)用環(huán)泊酚進(jìn)行麻醉維持可以獲得與丙泊酚相似的麻醉蘇醒質(zhì)量，但環(huán)泊酚可以獲得更穩(wěn)定的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和更少的不良反應(yīng)。

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[收稿日期] 2024-04-27