非小細胞肺癌ALK-TKIs耐藥株的構建及耐藥后序貫治療的效果探究

[摘" "要]" "目的：探索間變性淋巴瘤激酶-酪氨酸激酶抑制劑（anaplastic lymphoma kinase-tyrosine kinase inhibitors， ALK-TKIs）耐藥后序貫其他ALK-TKIs治療的效果。方法：首先，收集12例序貫使用兩種ALK-TKIs的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer， NSCLC）患者信息，分析克唑替尼、阿來替尼及洛拉替尼在真實世界中序貫使用的療效。其次，構建H3122-克唑替尼耐藥株（H3122-CR）、阿來替尼耐藥株（H3122-AR）及洛拉替尼耐藥株（H3122-LR），通過MTT及細胞克隆形成實驗證明耐藥株構建成功。最后，為探索ALK-TKIs耐藥后序貫后代TKIs或一代、二代TKIs再挑戰是否發揮抗腫瘤作用，通過MTT及克隆形成實驗，在H3122-CR耐藥株中使用阿來替尼和洛拉替尼，在H3122-AR耐藥株中使用克唑替尼及洛拉替尼，或在H3122-LR耐藥株中使用克唑替尼及阿來替尼，分別檢測各代ALK-TKIs抗腫瘤細胞活性的作用。結果：真實世界中，一代ALK-TKI耐藥后序貫使用二代或三代ALK-TKIs，或二代ALK-TKIs耐藥后序貫使用三代ALK-TKI均可有一定臨床獲益。MTT實驗表明，H3122細胞的克唑替尼IC50值為341.7 nmol/L，H3122-CR耐藥株的克唑替尼IC50值為2.766 μmol/L；H3122細胞的阿來替尼IC50值為131.5 nmol/L，H3122-AR耐藥株的阿來替尼IC50值為1.07 μmol/L；H3122細胞的洛拉替尼IC50值為42.85 nmol/L，H3122-LR耐藥株的洛拉替尼IC50值為3.294 μmol/L。細胞克隆形成實驗提示，200 nmol/L克唑替尼、阿來替尼、洛拉替尼均不足以抑制H3122-CR、H3122-AR、H3122-LR耐藥株的克隆形成能力，但完全抑制了親本株的克隆形成能力，提示耐藥株構建成功。通過MTT實驗及克隆形成實驗，在H3122-CR耐藥株中，阿來替尼及洛拉替尼均可抑制腫瘤細胞的活性；在H3122-AR耐藥株中，克唑替尼抗腫瘤細胞活性甚微，而序貫洛拉替尼可以發揮抗腫瘤作用。在H3122-LR耐藥株中，克唑替尼及阿來替尼有些許抗腫瘤作用。結論：克唑替尼耐藥后，序貫阿來替尼及洛拉替尼有效，阿來替尼耐藥后序貫洛拉替尼有效，而重啟克唑替尼并無療效優勢。洛拉替尼耐藥后，克唑替尼及阿來替尼均有一定的抗腫瘤作用，為多種ALK-TKIs產生耐藥性的患者提供潛在的治療選擇。

[關鍵詞]" "非小細胞肺癌；間變性淋巴瘤激酶；克唑替尼；阿來替尼；洛拉替尼；靶向治療耐藥

[中圖分類號]" "R734.2" " " " " " " "[文獻標志碼]" "A" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2025）01-0007-07

Establishment of ALK-TKIs resistant cells in non-small cell lung cancer and the efficacy of sequential therapy following ALK-TKIs resistance*

WANG Xinye1， 2**， LI Hao1， 2， LI Mei1， LIU Ziwei1， 2， LYU Liting1***" " " " （1Department of Tumor Chemotherapy， Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu 226001; 2Medical School of Nantong University）

[Abstract]" "Objective： To explore the efficacy of sequential therapy with other ALK-TKIs. Methods： Firstly， twelve non-small cell lung cancer（NSCLC） patients who used two ALK-TKIs were enrolled in the study， to analyze the real-world efficacy of sequential use of crizotinib， alectinib， or lorlatinib. Then， H3122-crizotinib-resistant（H3122-CR）， alectinib-resistant（H3122-AR）， and lorlatinib-resistant（H3122-LR） cells were established. And MTT and cell clone formation experiments were performed to verify the TKIs resistance. To further investigate whether sequential administration of TKIs exerts antitumor effects after ALK-TKIs resistance， MTT and clone formation experiments were conducted. Specifically， H3122-CR cells were treated with alectinib and lorlatinib， H3122-AR cells were treated with crizotinib and lorlatinib， H3122-LR cells were treated with crizotinib and alectinib， to evaluate the antitumor activity of various generations of ALK-TKIs. Results： In the real-world study， sequential use of second- or third-generation ALK-TKIs with resistance to first-generation ALK-TKI， or third-generation ALK-TKI with resistance to second-generation ALK-TKIs， demonstrated clinical benefit. MTT experiments showed that the IC50 value of crizotinib in H3122 cells was 341.7 nmol/L， which was 2.766 μmol/L in H3122-CR cells. The IC50 value of alectinib in H3122 cells was 131.5 nmol/L， and 1.07 μmol/L in H3122-AR cells. The IC50 value of lorlatinib in H3122 cells was 42.85 nmol/L， and 3.294 μmol/L in H3122-LR cells. Cell clone formation experiments indicated that 200 nmol/L crizotinib， alectinib， or lorlatinib were insufficient to inhibit the clone formation ability of H3122-CR， H3122-AR， and H3122-LR resistant cells， but completely inhibited the clone formation ability of the parental cells， confirming successful construction of the resistant cells. MTT and clone formation experiments demonstrated that both alectinib and lorlatinib could inhibit the activity of H3122-CR cells. In H3122-AR cells， sequential use of crizotinib was ineffective， but sequential use of lorlatinib exhibited anti-tumor activity. In H3122-LR cells， rechallenge with crizotinib and alectinib showed partial anti-tumor effects. Conclusion： Sequential use of alectinib and lorlatinib was effective with crizotinib resistance， and lorlatinib was effective with alectinib resistance， while rechallenge with crizotinib could not exert therapeutic advantage. Both crizotinib and alectinib demonstrated partly antitumor effects with lorlatinib resistance， suggesting potential treatment options for patients who have developed resistance to multiple ALK-TKIs.

[Key words]" "non-small cell lung cancer; anaplastic lymphoma kinase; crizotinib; alectinib; lorlatinib; targeted-therapy resistance

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer， NSCLC）的非手術治療已經進入新紀元，可以分為抗血管生成治療、靶向治療、免疫治療，以及傳統意義上的化學治療、放射治療、生物治療等[1-2]。常見的NSCLC驅動基因突變有：表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor， EGFR）突變、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase， ALK）重排和鼠類肉瘤病毒癌基因（kirsten rat sarcoma viral oncogene， KRAS）突變；另外還包括c-ros肉瘤致癌因子-受體酪氨酸激酶（ros1 proto-oncogene receptor tyrosine kinase， ROS1）易位、B-Raf原癌基因（b-raf proto-oncogene， serine/threonine kinase， BRAF）突變、人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor 2， HER2）突變、神經營養因子受體酪氨酸激酶（neurotrophin receptor kinase， NTRK）易位、間質上皮細胞轉化因子（mesenchymal epithelial transition factor， MET）擴增或突變等少見及罕見突變[3-4]。在NSCLC中，染色體倒位形成棘皮動物微管相關類蛋白4（echinoderm microtubule-associated protein like 4， EML4）基因與ALK基因的重排（EML4-ALK，即ALK陽性），誘發肺癌的發生與進展[5]。ALK陽性是新近發現的一種分子亞型，主要發生在NSCLC中，占肺腺癌的3%～5%[6-8]。盡管EGFR突變占了亞裔人種的一半，作為“鉆石突變”的ALK融合突變所占比例甚少，但由于我國人口基數大，每年新發病例數仍然比較可觀[9]。這類患者惡性程度高，疾病易進展[10]，因此，準確鑒定出ALK重排陽性的NSCLC，并給予相應的治療可以有效地給患者帶來生存獲益。

目前已上市的ALK-酪氨酸激酶抑制劑（ALK-tyrosine kinase inhibitors， ALK-TKIs）可以分為3代，一代以克唑替尼為代表，二代包括阿來替尼、賽瑞替尼、布格替尼及恩沙替尼，三代以洛拉替尼為代表[11]。多種分子機制可導致ALK-TKIs的獲得性耐藥。在經一代或二代ALK-TKIs治療后，均有相當一部分患者觀察到編碼ALK激酶結構域變體的二次突變[12]。其他耐藥機制包括ALK基因擴增和非ALK依賴的途徑，如EGFR、KRAS原癌基因、HER2/3及胰島素樣生長因子1受體（insulin-like growth factor 1 receptor， IGF1R）等的激活，這些酪氨酸激酶通過維持下游MAPK/ERK、PI3K/AKT信號通路的持續活化，導致ALK-TKIs耐藥的發生[13-14]。洛拉替尼對很多已知編碼ALK激酶結構域變體的二次突變都有活性[15]。目前，一些研究[16-18]指出，ALK-TKIs的序貫治療可能會給患者帶來臨床獲益。本研究將立足探究真實世界中序貫治療的療效，并從細胞水平驗證序貫二代或三代ALK-TKIs以及再挑戰一代或二代ALK-TKIs的潛在效果。

1" "材料與方法

1.1" "臨床資料的收集與分析" "經南通大學附屬醫院倫理委員會批準（倫理號：2023-K131-01），充分告知患者及家屬知情同意權。收集2007年1月—2024年10月在南通大學附屬醫院使用了一代、二代或三代ALK-TKIs中兩代ALK-TKIs的NSCLC患者12例，收集并分析患者的年齡、性別、病理類型、ALK-TKIs使用情況及臨床效果等基本信息，見表1。

1.2" "細胞的培養與鑒定及耐藥株的構建" "將ALK融合陽性的NSCLC細胞系H3122細胞用含10%的FBS+1%含青霉素-鏈霉素雙抗的1640培養基，置于37 °C、含5%CO2的培養箱中培養。使用H3122細胞誘導克唑替尼耐藥株（H3122-CR）、阿來替尼耐藥株（H3122-AR）和洛拉替尼耐藥株（H3122-LR）。3種ALK-TKIs從10 nmol/L開始加藥誘導，每2～3天換1次液，根據誘導情況逐漸提高藥物濃度，直到6個月后加藥濃度gt;1 μmol/L，且細胞狀態良好，將誘導的耐藥株用于后續實驗檢測耐藥性。

1.3" "MTT實驗" "為了驗證耐藥株誘導是否成功，進行MTT實驗檢測藥物的IC50值。將生長狀態良好的H3122、H3122-CR、H3122-AR和H3122-LR細胞以5 000個細胞/孔的密度鋪在96孔板里，分別加入克唑替尼、阿來替尼和洛拉替尼，濃度為0、0.001、0.01、0.1、1、10 μmol/L，置于培養箱中培養48 h后，用含10% MTT的完全培養液換液，2～4 h后小心吸走液體，每孔加入150 μL DMSO，用酶標儀測定490 nmol/L的吸光度，并分別計算3種藥物的IC50值。

1.4" "細胞克隆形成實驗" "為了進一步驗證其耐藥性，進行細胞克隆形成實驗。將生長狀態良好的H3122、H3122-CR、H3122-AR及H3122-LR細胞消化、重懸后計數，在12孔板中加入500～1 000個細胞/孔，待細胞貼壁后，分別加入200 nmol/L克唑替尼、阿來替尼和洛拉替尼，每3～5天換1次液，培養10～14 d后，待細胞集落達到50個細胞以上認為細胞克隆形成。棄去上清，用PBS清洗3遍后，用甲醇固定15 min，再次用PBS清洗數遍后加入結晶紫染液，45 min后棄去結晶紫染液，用去離子水清洗六孔板，直至背景干凈，晾干后拍照并通過Image J計數。

1.5" "統計學方法" "采用SPSS 25.0統計分析實驗結果，計量結果采用Student？蒺s t檢驗，Plt;0.05為差異具有統計學意義。并利用GraphPad Prism 8.0繪制統計圖。每組實驗至少重復3次。

2" "結" " " 果

2.1" "臨床樣本中，3種ALK-TKIs的療效比較" "12例NSCLC患者中，一線使用克唑替尼6例，中位無進展生存期（median progression-free survival， mPFS）約17.6個月，其中5例患者耐藥后序貫使用阿來替尼或恩沙替尼，1例患者序貫使用洛拉替尼，3例未發生疾病進展事件；一線使用阿來替尼6例，mPFS為24.8個月，患者耐藥后均序貫使用洛拉替尼，由于受限于隨訪時間，同樣有3例患者尚未發生疾病進展，見表1。以上數據表明，阿來替尼一線治療的mPFS較一線使用克唑替尼長，耐藥后二線使用后代ALK-TKIs可以繼續獲得臨床療效。

2.2" "耐藥株的構建與鑒定" "分別使用克唑替尼、阿來替尼和洛拉替尼誘導H3122-CR、H3122-AR和H3122-LR耐藥株，并通過MTT實驗驗證耐藥株的耐藥性。結果表明，H3122細胞的克唑替尼48 h的IC50值為0.342 μmol/L，而H3122-CR耐藥株的克唑替尼IC50值為2.766 μmol/L。同樣，H3122細胞的阿來替尼IC50值為0.132 μmol/L，而H3122-AR耐藥株的阿來替尼IC50值為1.07 μmol/L。H3122細胞的洛拉替尼的IC50值為0.043 μmol/L，而H3122-LR耐藥株的洛拉替尼IC50值為3.294 μmol/L。此外，細胞克隆形成實驗結果發現，不論是克唑替尼、阿來替尼，還是洛拉替尼，在200 nmol/L時均能有效抑制H3122細胞的克隆形成能力，但均無法充分抑制其耐藥株的克隆形成能力，見圖1。該實驗進一步說明，H3122-CR、H3122-AR和H3122-LR耐藥株均具有相應ALK-TKIs的耐藥性，提示H3122-CR、H3122-AR、H3122-LR耐藥株均誘導成功。

2.3" "二代、三代ALK-TKIs對一代ALK-TKI耐藥株的作用" "H3122細胞作為ALK陽性細胞，對各代ALK-TKIs均敏感，但經過6個月耐藥誘導后，H3122-CR細胞產生克唑替尼的耐藥性。臨床上，患者經一代ALK-TKI克唑替尼治療一段時間后難免會產生耐藥，此時二代或三代ALK-TKIs是否可以發揮抗腫瘤效應呢？本研究在H3122-CR細胞株中，分別加入不同濃度的阿來替尼和洛拉替尼，通過MTT實驗計算其48 h 的IC50值。結果顯示，在H3122-CR耐藥株中，阿來替尼的IC50值為0.617 μmol/L，洛拉替尼的IC50值為0.061 μmol/L，均能有效抑制H3122-CR耐藥株的活性。為了進一步驗證阿來替尼和洛拉替尼對H3122-CR耐藥株的敏感性，對H3122-CR耐藥株進行細胞克隆形成實驗，結果顯示，200 nmol/L阿來替尼和洛拉替尼均能有效抑制H3122-CR細胞的克隆形成，見圖2。因此，一代ALK-TKI克唑替尼耐藥后，仍可選擇二代或三代ALK-TKIs。

2.4" "一代、三代ALK-TKIs對二代ALK-TKIs耐藥株的作用" "目前，三代ALK-TKIs已經上市，洛拉替尼作為一代藥物耐藥后的可選方案，可以有效抑制克唑替尼耐藥的多種突變，上述結果已經在耐藥株模型中證實了這一點。而二代藥物阿來替尼耐藥后，洛拉替尼能否繼續發揮抗腫瘤作用呢？本研究在H3122-AR耐藥株中，使用不同濃度的克唑替尼和洛拉替尼，48 h后進行MTT實驗，計算出48 h的IC50值。結果顯示，H3122-AR耐藥株的克唑替尼IC50值為1.425 μmol/L，洛拉替尼的IC50值為0.233 μmol/L。此外，細胞克隆形成實驗也表明，200 nmol/L克唑替尼不足以抑制H3122-AR耐藥株的克隆形成能力，而洛拉替尼可以有效抑制H3122-AR耐藥株的克隆形成能力，見圖3。

2.5" "一代、二代ALK-TKIs對三代ALK-TKI耐藥株的作用" "EGFR-TKIs在三代藥物耐藥后有部分患者可以從一代EGFR-TKIs獲益[19]，那么三代ALK-TKI耐藥后是否同樣可以使用一代或二代ALK-TKIs進行抗腫瘤呢？因此，本研究使用不同濃度的克唑替尼和阿來替尼處理H3122-LR耐藥株，48 h后進行MTT實驗，計算出48 h的IC50值。結果顯示，H3122-LR耐藥株的克唑替尼的IC50值分別為1.159 μmol/L，阿來替尼的IC50值為0.659 μmol/L。此外，細胞克隆形成實驗也表明，200 nmol/L克唑替尼不足以完全抑制H3122-LR耐藥株的克隆形成能力，而阿來替尼可以有效抑制H3122-LR耐藥株的克隆形成能力，見圖4。

以上結果顯示，在細胞水平，克唑替尼耐藥后序貫阿來替尼或洛拉替尼可能有效；阿來替尼耐藥后，序貫洛拉替尼有效，而克唑替尼效果不顯著；洛拉替尼耐藥后克唑替尼有部分效果，而阿來替尼效果更為明顯。

3" "討" " " 論

ALK融合突變在NSCLC中所占比例遠較EGFR突變少，但由于NSCLC的發生率位居惡性腫瘤之首，ALK陽性的患者總數仍較為可觀，因此探索ALK融合患者的治療策略具有深遠的臨床意義。ALK融合突變的類型包括EML4-ALK、NPM1-ALK、TFG-ALK和KIF5B-ALK等，其中EML4-ALK融合的發生概率最高，約占NSCLC患者中所有融合突變的85%[20-24]。目前針對ALK-TKIs的繼發耐藥機制也有一定的研究，目前認為耐藥機制可分為ALK依賴途徑和ALK非依賴途徑。其中，ALK依賴途徑包括繼發ALK激酶結構域二次突變、ALK基因拷貝數增加等，而非ALK依賴的途徑包括EGFR、AXL、cMET旁路活化、細胞表型改變、上皮間質轉化的發生等[12， 25]。一代藥物的耐藥機制主要以G1269A/C1156Y/L1196M等突變為主[25-26]。臨床上一代藥物的耐藥主要包括中樞神經系統（central nervous system， CNS）的進展，二代藥物的耐藥機制主要為G1202R和I1191N/S/T突變[25， 27]，主要在于非CNS進展。二代ALK-TKIs治療后僅發生CNS進展的患者中，洛拉替尼對CNS病變的疾病控制率很高，可發揮持久的顱內緩解作用，表明CNS特異性復發可能依賴于ALK通路[28-29]。因此探索ALK繼發耐藥后的治療策略具有較為重大的臨床意義。

本研究基于ALK陽性細胞株H3122細胞，構建了H3122-CR、H3122-AR、H3122-LR耐藥細胞株，通過MTT實驗及克隆形成實驗，證明3種藥物的耐藥株均構建成功。已有研究[22]表明，相對于一代、二代ALK-TKIs耐藥突變主要為G1202R，序貫其他類型二代藥物或化療均無法有效帶來臨床獲益，而三代藥物可針對G1202R突變抑制腫瘤活性。在一項Ⅱ期臨床試驗[30-31]中，洛拉替尼在接受過至少一種ALK-TKIs的ALK陽性患者的亞組中產生了47%的總緩解率和7.3個月的mPFS。此外，二代藥物信號通路旁路代償活化比例更高（如MET擴增），而三代藥物未知和復合突變比例更高，一旦發生脫靶效應，ALK-TKIs將無法有效抑制ALK融合陽性腫瘤細胞的活性[22]。因此，本研究在克唑替尼耐藥株中給予阿來替尼或洛拉替尼，均能抑制H3122-CR耐藥株的克隆形成。而在H3122-AR耐藥株中，克唑替尼發揮抗腫瘤活性不甚明顯，洛拉替尼則可有效抑制腫瘤活性。因此，二代藥物耐藥后可以考慮序貫三代藥物治療。對于H3122-LR耐藥株，克唑替尼可以部分抑制細胞克隆形成能力，而阿來替尼抑制其克隆形成的能力更為明顯，說明對于三代藥物耐藥，一代或二代TKIs再挑戰可能帶來臨床獲益，具體的作用機制尚有待進一步探究。在臨床樣本中，克唑替尼耐藥6例患者，有5例序貫使用阿來替尼或恩沙替尼，1例序貫使用洛拉替尼，均獲得較滿意的PFS。阿來替尼耐藥6例患者，同樣可以從序貫使用洛拉替尼中獲得臨床效果。

鑒于以上結果，ALK-TKIs耐藥后，若由于ALK激酶結構域突變，可推薦選擇其他ALK-TKIs治療，若由于其他旁路活化，可選擇針對這些靶點進行治療[22]。雖然ALK陽性患者可能存在程序性細胞死亡-配體1（programmed cell death ligand， PD-L1）高表達，但這類患者的腫瘤突變負荷較低，且CD8+T細胞的浸潤與PD-L1高表達并不相符，因而大大削弱了免疫治療的效果。因此，在ALK-TKIs繼發耐藥后，進行二次活檢非常重要，根據二次活檢的結果，給患者選擇個體化治療可以帶來臨床獲益，延長患者的生存期。

[參考文獻]

[1]" "ETTINGER D S， WOOD D E， AISNER D L， et al. NCCN guidelines■ insights： non-small cell lung cancer， version 2.2023[J]. J Natl Compr Canc Netw， 2023， 21（4）：340-350.

[2]" "ABU ROUS F， SINGHI E K， SRIDHAR A， et al. Lung cancer treatment advances in 2022[J]. Cancer Invest， 2023， 41（1）：12-24.

[3]" "ROTOW J， BIVONA T G. Understanding and targeting res-istance mechanisms in NSCLC[J]. Nat Rev Cancer， 2017， 17（11）：637-658.

[4]" "KRIS M G， JOHNSON B E， BERRY L D， et al. Using multiplexed assays of oncogenic drivers in lung cancers to select targeted drugs[J]. JAMA， 2014， 311（19）：1998-2006.

[5]" "OU S I， ZHU V W， NAGASAKA M. Catalog of 5？蒺 fusion partners in ALK-positive NSCLC circa 2020[J]. JTO Clin Res Rep， 2020， 1（1）：100015.

[6]" "HERBST R S， MORGENSZTERN D， BOSHOFF C. The biology and management of non-small cell lung cancer[J]. Nature， 2018， 553（7689）：446-454.

[7]" "SHAW A T， ENGELMAN J A. ALK in lung cancer： past， present， and future[J]. J Clin Oncol， 2013， 31（8）：1105-1111.

[8]" "FUKUDA A， YOSHIDA T. Treatment of advanced ALK-rearranged NSCLC following second-generation ALK-TKI failure[J]. Expert Rev Anticancer Ther， 2023， 23（11）：1157-1167.

[9]" "SHEN J W， MENG Y T， WANG K L， et al. EML4-ALK G1202R mutation induces EMT and confers resistance to ceritinib in NSCLC cells via activation of STAT3/Slug signaling[J]. Cell Signal， 2022， 92：110264.

[10]" "GRIDELLI C， PETERS S， SGAMBATO A， et al. ALK inhibitors in the treatment of advanced NSCLC[J]. Cancer Treat Rev， 2014， 40（2）：300-306.

[11]" "LIN J J， ZHU V W， YODA S， et al. Impact of EML4-ALK variant on resistance mechanisms and clinical outcomes in ALK-positive lung cancer[J]. J Clin Oncol， 2018， 36（12）：1199-1206.

[12]" "MIZUTA H， OKADA K， ARAKI M， et al. Gilteritinib overcomes lorlatinib resistance in ALK-rearranged cancer[J]. Nat Commun， 2021， 12（1）：1261.

[13]" "GOWER A， HSU W H， HSU S T， et al. EMT is associated with， but does not drive resistance to ALK inhibitors among EML4-ALK non-small cell lung cancer[J]. Mol Oncol， 2016， 10（4）：601-609.

[14]" "LOVLY C M， MCDONALD N T， CHEN H D， et al. Rationale for co-targeting IGF-1R and ALK in ALK fusion-positive lung cancer[J]. Nat Med， 2014， 20（9）：1027-1034.

[15]" "REDAELLI S， CECCON M， ZAPPA M， et al. Lorlatinib treatment elicits multiple on- and off-target mechanisms of resistance in ALK-driven cancer[J]. Cancer Res， 2018， 78（24）：6866-6880.

[16]" "MULLER I B， DE LANGEN A J， HONEYWELL R J， et al. Overcoming crizotinib resistance in ALK-rearranged NSCLC with the second-generation ALK-inhibitor ceritinib[J]. Expert Rev Anticancer Ther， 2016， 16（2）：147-157.

[17]" "FRIBOULET L， LI N X， KATAYAMA R， et al. The ALK inhibitor ceritinib overcomes crizotinib resistance in non-small cell lung cancer[J]. Cancer Discov， 2014， 4（6）：662-673.

[18]" "GOTO Y， SHUKUYA T， MURATA A， et al. Real-world therapeutic effectiveness of lorlatinib after alectinib in Japanese patients with ALK-positive non-small-cell lung cancer[J]. Cancer Sci， 2023， 114（6）：2560-2568.

[19]" "WANG Y Y， JIANG C C， TANG M Y， et al. Effective clinical response of lung adenocarcinoma harboring EGFR 19Del/T790M/in cis-C797S osimertinib to osimertinib and gefitinib combination therapy[J]. Quant Imaging Med Surg， 2023， 13（8）：5362-5368.

[20]" "SODA M， CHOI Y L， ENOMOTO M， et al. Identification of the transforming EML4-ALK fusion gene in non-small-cell lung cancer[J]. Nature， 2007， 448（7153）：561-566.

[21]" "HALLBERG B， PALMER R H. Mechanistic insight into ALK receptor tyrosine kinase in human cancer biology[J]. Nat Rev Cancer， 2013， 13（10）：685-700.

[22]" "SCHNEIDER J L， LIN J J， SHAW A T. ALK-positive lung cancer： a moving target[J]. Nat Cancer， 2023， 4（3）：330-343.

[23]" "HERN？魣NDEZ L， BEà S， BELLOSILLO B， et al. Diversity of genomic breakpoints in TFG-ALK translocations in anaplastic large cell lymphomas： identification of a new TFG-ALK（XL） chimeric gene with transforming activity[J]. Am J Pathol， 2002， 160（4）：1487-1494.

[24]" "LIN J J， RIELY G J， SHAW A T. Targeting ALK： precision medicine takes on drug resistance[J]. Cancer Discov， 2017， 7（2）：137-155.

[25]" "GAINOR J F， DARDAEI L， YODA S， et al. Molecular mechanisms of resistance to first- and second-generation ALK inhibitors in ALK-rearranged lung cancer[J]. Cancer Discov， 2016， 6（10）：1118-1133.

[26]" "CHOI Y L， SODA M， YAMASHITA Y， et al. EML4-ALK mutations in lung cancer that confer resistance to ALK inhibitors[J]. N Engl J Med， 2010， 363（18）：1734-1739.

[27]" "YANAGITANI N， UCHIBORI K， KOIKE S， et al. Drug resistance mechanisms in Japanese anaplastic lymphoma kinase-positive non-small cell lung cancer and the clinical responses based on the resistant mechanisms[J]. Cancer Sci， 2020， 111（3）：932-939.

[28]" "DAGOGO-JACK I， OXNARD G R， EVANGELIST M， et al. Phase II study of lorlatinib in patients with anaplastic lymphoma kinase-positive lung cancer and CNS-specific relapse[J]. JCO Precis Oncol， 2022， 6：e2100522.

[29]" "SHAW A T， FELIP E， BAUER T M， et al. Lorlatinib in non-small-cell lung cancer with ALK or ROS1 rearrangement： an international， multicentre， open-label， single-arm first-in-man phase 1 trial[J]. Lancet Oncol， 2017， 18（12）：1590-1599.

[30]" "SOLOMON B J， BESSE B， BAUER T M， et al. Lorlatinib in patients with ALK-positive non-small-cell lung cancer： results from a global phase 2 study[J]. Lancet Oncol， 2018， 19（12）：1654-1667.

[31]" "MOGENET A， TOMASINI P， GREILLIER L， et al. Lorlatinib： an additional option for ALK-positive non-small cell lung cancer？[J]. Transl Lung Cancer Res， 2019， 8（Suppl 4）：S383-S386.

[收稿日期] 2024-12-07