瑞士奶酪模型在非計劃性拔管管理中的應用效果

摘要：目的 "探討瑞士奶酪模型在非計劃性拔管（UEX）管理中的應用效果。方法 "選取聯勤保障部隊第九〇〇醫院心胸外科監護室2021年1月-12月收治的1227例患者為對照組，2022年1月-12月收治的1348例患者為觀察組。對照組采取傳統管道管理模式，觀察組采取基于瑞士奶酪模型的非計劃性拔管管理，比較兩組UEX發生率、UEX不良事件分級情況、護理滿意度。結果 "觀察組UEX發生率為0.31%，低于對照組的1.30%，差異有統計學意義（P＜0.05）；除尿管外，觀察組深靜脈置管、外周靜脈置管、氣管插管、鼻飼管、橈動脈置管、各類引流管UEX發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組不良分級嚴重程度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 "將瑞士奶酪模型應用于非計劃性拔管管理中，可以降低患者UEX的發生率以及UEX不良事件分級嚴重程度，提高護理滿意度。

關鍵詞：瑞士奶酪模型；非計劃性拔管；護理管理；護理安全；不良事件

中圖分類號：R473 " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A " " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.02.030

文章編號：1006-1959（2025）02-0153-05

Application Effect of Swiss Cheese Model in Unplanned Extubation Management

FAN Yulai， TU Meichun， LI Yi

（Department of Cardiothoracic Surgery， the 900th Hospital of Joint Logistic Support Force， Fuzhou 350025， Fujian， China）

Abstract： Objective "To explore the application effect of Swiss cheese model in unplanned extubation （UEX） management . Methods "A total of 1227 patients admitted to the cardiothoracic surgery intensive care unit of the 900th Hospital of Joint Logistic Support Force "from January to December 2021 were selected as the control group， and 1348 patients admitted from Januaryto December 2022 were selected as the observation group. The control group adopted the traditional pipeline management mode， and the observation group adopted the unplanned extubation management based on the Swiss cheese model. The incidence of UEX， the classification of UEX adverse events， and nursing satisfaction were compared between the two groups. Results "The incidence of UEX in the observation group was 0.31%， which was lower than 1.30% in the control group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Except for urinary catheter， the incidence of UEX in deep vein catheterization， peripheral vein catheterization， tracheal intubation， nasal feeding tube， radial artery catheterization and various drainage tubes in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The severity of adverse grading in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The nursing satisfaction of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion "The application of Swiss cheese model in unplanned extubation management can reduce the incidence of UEX and the severity of UEX adverse events， and improve nursing satisfaction.

Key words： Swiss cheese model; Unplanned extubation; Nursing management; Nursing safety; Adverse event

非計劃性拔管（unplanned extubation， UEX）又稱意外拔管，是指管道意外脫落，或患者未經醫務人員同意自行拔管和醫務人員操作不當所致的拔管包括因意外過失而拔管。管道包括氣管插管、尿管、胃管、胸腔引流管等各種術后引流導管等[1，2]。UEX是國家護理質控中心監測的護理質量敏感指標，同時也是醫院高發的護理不良事件之一[3，4]，因此，如何降低非計劃拔管的發生是護理管理的重點問題之一。瑞士奶酪模型又稱為“累積行為效應”，是由Reason教授最開始在安全管理領域建立的的理論框架[5]，后逐漸在不良事件的分析中采用此模型[6]，并將其具體應用在醫療保健的各個方面中。瑞士奶酪模型是指一個系統或者組織中各個層面的防御體系能夠相互阻攔彼此的缺陷或漏洞，但對以往的組織事故進行分析，事故的發生往往是由一系列獨特的、在潛在條件環境中發生的，即由所謂的“瑞士奶酪”的序貫危害所造成的[5，7]。然而，目前國內對于瑞士奶酪模型的研究以及在非計劃拔管管理中的應用還比較少。因此，本研究旨在探討瑞士奶酪模型在非計劃性拔管管理中的應用，為臨床護理不良事件的分析及整改提供方法及依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 "選取聯勤保障部隊第九〇〇醫院心胸外科監護室在2021年1月-12月收治的1227例患者為對照組，其中男718例，女509例，年齡18～88歲，平均年齡（58.43±9.33）歲；選取2022年1月-12月收治的1348例患者為觀察組，其中男761例，女587例，年齡21～86歲，平均年齡（57.88±8.91）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。對照組及觀察組患者均帶有一根及以上管路，管路包括但不限于靜脈置管、胃管、氣管插管、尿管以及各類型引流管等。納入標準：①在心胸外科監護室治療的患者；②年齡≥18歲的患者。排除標準：①未留置管道患者；②有明確精神疾病診斷的患者。

1.2方法

1.2.1對照組 "采用傳統管道管理模式：①做好管道標識；②進行管道的妥善固定；③做好管道交接工作；④避免管道纏繞、打折；⑤進行管道宣教；⑥發生非計劃性拔管事件時，及時處理并上報。

1.2.2觀察組 "采取基于瑞士奶酪模型的UEX管理：組建科室瑞士奶酪模型UEX管理小組，由護士長、3名護理骨干、2名專科護士組成，護理骨干要求為工作年限≥15年的主管護師。小組成立后系統學習瑞士奶酪模型相關內容，并基于瑞士奶酪模型，組織分析2021年期間監護室發生UEX不良事件的原因，制定整改措施，并于2022年開始實施。實施前，基于瑞士奶酪模型的UEX事件原因進行分析，包括4個層面因素：組織影響、不安全監督、不安全行為的前兆以及不安全的操作行為，見瑞士奶酪模型示意圖1。原因分析：①組織影響：醫務人員管道風險知識培訓不足；無專用管道固定貼；工作流程不夠完善；不良事件上報系統操作繁瑣。②不安全監督：護士對患者及家屬的安全宣教不充分，未確認掌握情況；護士巡回觀察不夠細致；質量管理小組安全質控不到位。③不安全行為的前兆：患者未充分認識到管道安全的重要性；新護士缺乏管道管理相關知識，工作經驗少；未及時識別高風險UEX患者；未有效評估患者疼痛情況或鎮靜效果；未嚴格按照交班流程進行仔細交接；帶管時間過長。④不安全操作行為：未做到有效約束；未妥善固定管道；鎮靜鎮痛不到位致患者煩躁、依從性差。然后，針對基于瑞士奶酪模型分析的UEX原因，進行UEX管理整改。整改措施見表1。1.3觀察指標 "比較兩組UEX發生率、UEX不良事件分級情況（根據我院的不良事件分級標準將不良事件分為以下等級，見表2）、護理滿意度（采用自制問卷調查，采用Likert 5級評分，每個條目1～5分，共20個條目，共計100分，評分越高代表患者對護理服務滿意度越高）。

1.4 "統計學方法 "采用統計學軟件SPSS 26.0進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，比較采用？字2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組UEX發生率比較 "觀察組UEX發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；除尿管以外，其余管路觀察組UEX發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.2兩組UEX不良事件分級情況比較 "觀察組不良事件分級嚴重程度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.3兩組護理滿意度比較 "觀察組護理滿意度評分為（99.21±4.34）分，高于對照組的（98.64±5.22）分，差異有統計學意義（t=－3.022，P=0.003）。

3討論

3.1預防UEX發生的必要性 "氣管插管、PICC、引流管等是UEX高危管路類型，且高齡、ICU患者是發生UEX的高危人群[8]，而心胸外科常見疾病食管癌、肺癌等發病年齡日趨增高[9，10]，同時術后患者身上普遍留置多根管路，這導致患者發生UEX的風險增高。研究發現[11，12]，UEX不僅會打斷患者的治療計劃、延長患者的住院時間、增加患者死亡率、醫療費用、并發癥等，還會增加醫護人員的工作量，降低床位周轉率。UEX作為護理質量敏感指標之一，其發生并不是由單一的人為失誤導致的，而是由多因素、多環節促成的[13]。建立系統、科學、先進的護理質量管理體系，可以保障護理質量穩定提升[14]，護理管理者可以通過對其的動態監測與管理，及時發現、糾正工作過程中的薄弱環節，對UEX的發生做好提前風險預測和及時干預，并對其進行持續質量改進，從而降低UEX的發生率[15]。

3.2瑞士奶酪模型在UEX管理中的作用 "目前，對于事故原因的分析，國外有很多觀點認為多數的醫療差錯是整個系統的原因，而非個體操作失誤，瑞士奶酪模型同樣強調不良事件發生的系統觀，認為事故發生的主要原因在于系統缺陷[16]，它樹立了一種多層防御體系觀念，各種單一的漏洞之間由于防御體系的多重層疊，可以相互彌補各自的缺陷和漏洞，避免因為單一因素的缺陷發生系統故障[17]。瑞士奶酪模型從組織影響、不安全監督、不安全的行為先兆、不安全的操作4個層面因素幫助管理人員識別每層奶酪或系統級別中可能導致不良事件的漏洞，以便在將來造成傷害之前逐個進行漏洞填補[18]，減少累積行為效應的發生。國內多項研究顯示[19，20]，將瑞士奶酪模型應用于護理風險管理中，可以有效降低不良事件的發生率。

本研究結果顯示，在UEX的管理中應用瑞士奶酪模型，觀察組UEX發生率為0.31%，低于對照組的1.30%（P＜0.05），且除尿管以外，深靜脈置管、外周靜脈置管、氣管插管、鼻飼管、橈動脈置管、各類引流管的UEX發生率均有所下降（P＜0.05）；UEX不良事件分級嚴重程度也呈下降趨勢（P＜0.05），且近半UEX不良事件在發生前被阻止，側面體現經過一系列的優化管理，無論是護士還是患者的風險意識均有所提高，能及時發現問題和隱患并及時糾正。同時，研究顯示，觀察組護理滿意度評分高于對照組（P＜0.05），可能原因是基于瑞士奶酪模型的UEX管理在應用過程中，提高了護士的責任感，強化了宣教、操作等細節，讓護患都能積極參與進填補漏洞的工作中，提升了患者的安全感及信任感，同時增加了護患之間的溝通與交流，從而提升護理滿意度。

綜上所述，瑞士奶酪模型作為一種事故分析模型，在醫療領域中有著重要價值。將瑞士奶酪模型應用于UEX的管理中，可以降低患者UEX的發生率以及UEX不良事件分級嚴重程度，同時可以提高護理滿意度。這提示在發生差錯時，護理管理者應進行思維轉化，從系統觀出發，從多層面尋找漏洞、填補漏洞，而不是僅將錯誤歸咎于個人。因本科監護室主要承擔術后患者的過渡，因此危重癥患者較綜合監護室少，導致氣管插管等管路樣本量較少，對研究及結果有一定的局限性。

參考文獻：

[1]張曉靜，張會芝，李葆華.非計劃性拔管信息化管理系統的建立及應用研究[J].中華護理雜志，2018，53（11）：1360-1362.

[2]姚麗，尹媛媛，鄭娥，等.失效模式和效應分析在食管癌術后非計劃拔管風險管理中的應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2023，30（3）：375-380.

[3]國家衛生計生委醫院管理研究中心護理質量指標研發小組.護理敏感質量指標實用手冊（2016版）[M].北京：人民衛生出版社：1-256．

[4]王巧紅，楊輝，郭靜，等.安全縫隙多重阻斷模式在預防ICU非計劃拔管中的應用[J].護理研究，2018，32（17）：2807-2809.

[5]朱未，胡少科.基于Reason模型的醫療器械不良事件的影響因素研究[J].生物骨科材料與臨床研究，2018，15（3）：77-80.

[6]Perneger TV.The Swiss cheese model of safety incidents： are there holes in the metaphor？[J].BMC Health Serv Res，2005，5：71.

[7]Buist M，Middleton S.Aetiology of hospital setting adverse events 1： limitations of the 'Swiss cheese' model[J].Br J Hosp Med （Lond），2016，77（11）：C170-C174.

[8]周寶華，劉悅，王越，等.我國非計劃性拔管研究熱點共詞聚類及突現的可視化分析[J].護理研究，2023，37（4）：722-726.

[9]梁鋅，劉夢雯，張麗，等.全球部分地區肺癌發病趨勢及年齡變化情況分析[J].中國腫瘤，2022，31（9）：683-692.

[10]王靜，袁浩冉，丁高恒，等.2018年甘肅省腫瘤登記地區食管癌流行特征及2010-2018年變化趨勢分析[J].中國腫瘤，2022，31（10）：774-781.

[11]Liu K，Liu Z，Li LQ，et al.Predictive value of the unplanned extubation risk assessment scale in hospitalized patients with tubes[J].World J Clin Cases，2022，10（36）：13274-13283.

[12]Liu D，Zhao D，Luo Z，et al.The application of standardized nursing assessment and intervention in reducing the incidence of unplanned extubation of gastric tube[J].Am J Transl Res，2021，13（5）：5374-5379.

[13]沈鳴雁，馮志仙，陳翔，等.成人住院患者非計劃拔管數據挖掘與分析[J].中國護理管理，2022，22（2）：233-237.

[14]朱紅，劉爭，王埡，等.基于三維質量評價模式構建住院患者非計劃拔管風險管理質量評價體系[J].護理學報，2022，29（1）：7-12.

[15]胡偉，楊芬，何信鑫，等.持續質量改進在ICU危重患者護理質量管理中的應用效果[J].解放軍護理雜志，2017，34（6）：59-62，69.

[16]劉志勤.“瑞士奶酪模型”用于臨床風險管控[J].醫院院長論壇-首都醫科大學學報（社會科學版），2013，10（5）：25-32.

[17]孔德友，盛況，楚婷.基于“瑞士奶酪模型”的監護儀安全風險管理[J].中國醫學裝備，2019，16（2）：106-108.

[18]Wiegmann DA，Wood LJ，Cohen TN，et al.Understanding the \"Swiss Cheese Model\" and Its Application to Patient Safety[J].J Patient Saf，2022，18（2）：119-123.

[19]楊艷模，郭愛枝.“瑞士奶酪模型”用于高警示藥品用藥安全分析及風險防范管理改進[J].中南藥學，2018，16（8）：1161-1163.

[20]劉奇偉，李媛，李泊燕.瑞士奶酪模型對應用靜脈留置針治療的原發性肝癌患者輸液不良事件的影響[J].實用肝臟病雜志，2018，21（4）：635-636.

收稿日期：2023-08-04；修回日期：2023-09-26

編輯/王萌