基于QFD創(chuàng)新型品管圈的危重患者連續(xù)性腎臟替代治療管理模式構(gòu)建

【摘要】目的構(gòu)建危重患者連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）管理模式，提高危重患者CRRT質(zhì)量。方法應(yīng)用QFD創(chuàng)新型品管圈，從醫(yī)生、護士、患者、工程師4方面梳理危重患者CRRT過程需求，運用KJ法、Kano模型識別關(guān)鍵質(zhì)量特性，結(jié)合TRIZ理論及FMEA方法，轉(zhuǎn)化為具體的管理策略，實施質(zhì)量改進。結(jié)果活動后，計劃下機率上升至92.5%，交付劑量達標(biāo)率上升至88.9%，理論技能考核達標(biāo)率上升至95.2%，透析導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率下降至3.0%，醫(yī)護工作滿意度上升至96.0%，設(shè)備維護合格率達100%，患者滿意度上升至96.0%。結(jié)論通過開展QFD創(chuàng)新型品管圈活動，能夠改善危重患者CRRT過程中存在的問題，為臨床改進提供依據(jù)，從而提高危重患者CRRT質(zhì)量，提升患者滿意度，改善患者就醫(yī)體驗。

【關(guān)鍵詞】質(zhì)量功能展開（QFD）；品管圈（QCC）；QFD創(chuàng)新型品管圈；危重患者；連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

中圖分類號：R197.323；R459.5" " 文獻標(biāo)識碼：B

Construction of Continuous Renal Replacement Therapy Management Mode for Critically Ill Patients Based on QFD Innovative Quality Control Circle/JIA Xueli， LI Jingjing， BAO Manzhen， et al.//Chinese Health Quality Management，2025，32（2）：62-68

AbstractObjectiveTo establish a continuous renal replacement therapy （ CRRT ） management mode for critically ill patients and improve the quality of CRRT.MethodsQFD innovative quality control circle was applied to sort out the CRRT process requirements of critically ill patients from four aspects ： doctors， nurses， patients and engineers. KJ method and Kano model were used to identify key quality characteristics. TRIZ theory and FMEA method were combined to transform them into specific management strategies and implement quality improvement.ResultsAfter the activity， the planned discharge increased to 92.5 %， the delivery dose compliance rate increased to 88.9 %， the theoretical skill assessment compliance rate increased to 95.2 %， the incidence of dialysis catheter complication decreased to 3.0%， the satisfaction of medical care increased to 96.0%， the qualified rate of equipment maintenance reached 100 %， and the patient satisfaction increased to 96.0%.Conclusion The application of QFD innovative quality control circle can improve the problems in the process of CRRT in critically ill patients， provide the basis for clinical improvement， so as to enhance the quality of CRRT in critically ill patients， boost patient satisfaction， and improve the patient medical experience.

Key wordsQuality Function Deployment （QFD）；Quality Control Circle （QCC）；QFD Innovative Quality Control Circle；Critically Ill Patients；Continuous Renal Replacement Therapy （CRRT）

Firstauthor's addressThe Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui，230601， China

1主題選定

全體圈員召開頭腦風(fēng)暴會議，結(jié)合科室現(xiàn)狀與專家咨詢結(jié)果，提出備選主題，并采用權(quán)重法與“5-3-1”評分法，從領(lǐng)導(dǎo)重視程度、可達成性、迫切性、圈能力4個維度對之進行評價，最終選定得分最高的“基于QFD創(chuàng)新型品管圈的危重患者連續(xù)性腎臟替代治療管理模式構(gòu)建”為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為QFD創(chuàng)新型品管圈。

選題背景：連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是指每日持續(xù)24 h或接近24 h的一種長時間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能［1］。其是液體超負(fù)荷、代謝紊亂、膿毒血癥、重癥急性胰腺炎、無法耐受間歇性血液透析等患者的重要干預(yù)及治療措施，已普遍應(yīng)用于危重患者救治。然而，危重患者CRRT過程面臨諸多問題，如設(shè)備操作專業(yè)性較強，治療流程不健全，抗凝管理不到位，非計劃下機率偏高等，這不僅影響治療效果，還可能增加醫(yī)療成本，進而影響患者的就醫(yī)體驗。以提高危重患者CRRT質(zhì)量為驅(qū)動，以質(zhì)量功能展開（Quality Function Deployment，QFD）為理論基礎(chǔ)，構(gòu)建危重患者CRRT管理模式具有重要意義。

2活動計劃擬定

本期活動時間為2023年1月-12月，根據(jù)QFD創(chuàng)新型品管圈活動步驟要求，遵循PDCA循環(huán)理念，制訂活動計劃并執(zhí)行，其中：Ｐ階段時長占總時長的29.3%，Ｄ階段時長占總時長的49.9%，Ｃ階段時長占總時長的8.3%，Ａ階段時長占總時長的12.5%。

3質(zhì)量規(guī)劃與課題明確化

（1）需求挖掘與層次化。圈員采用多種方法收集醫(yī)生、護士、患者、工程師的需求，運用情景展開法從溝通宣教及CRRT前、中、后進行需求挖掘，并利用KJ法整理需求，將31個質(zhì)量需求歸納為質(zhì)量、效率、安全、服務(wù)4大方面。

（2）需求重要度評判。采用李克特5級評分法，對31條質(zhì)量需求重要度進行逐一評判，得到各質(zhì)量需求重要度并排序。

（3）質(zhì)量水平提升分析。選擇同地區(qū)、綜合診療水平相近的兩所醫(yī)院進行比較，通過實地走訪、咨詢專家，采用五級評分法，對該院質(zhì)量水平與同行醫(yī)院質(zhì)量水平進行評價，設(shè)定本次活動要達成的目標(biāo)水平，并計算水平提升率。

（4）魅力質(zhì)量創(chuàng)新點識別。邀請專家參與，結(jié)合調(diào)查數(shù)據(jù)，根據(jù)Kano模型分類方法［2］，對31個質(zhì)量需求進行討論，得出7個當(dāng)然質(zhì)量需求、11個一維質(zhì)量需求、13個魅力質(zhì)量需求并分別賦值（當(dāng)然質(zhì)量需求賦值1.0，一維質(zhì)量需求賦值1.2，魅力質(zhì)量需求賦值1.5）。

（5）質(zhì)量規(guī)劃與攻堅點確定。考慮質(zhì)量需求重要度排序、水平提升率以及魅力值，對質(zhì)量需求進行規(guī)劃，每個質(zhì)量需求的絕對權(quán)重=重要度×水平提升率×魅力值，相對權(quán)重則是將絕對權(quán)重重要度進行歸一化處理所得［3］，見表1。選擇相對權(quán)重排名前10的質(zhì)量需求作為攻堅點，經(jīng)圈員討論后歸納得出3大攻堅點，分別為：①提高CRRT質(zhì)量；②提升CRRT效率；③確保CRRT安全。

4目標(biāo)設(shè)定

結(jié)合攻堅點，參考相關(guān)指南與文獻，采用標(biāo)桿分析法設(shè)定目標(biāo)值：計劃下機率＞90%［4］，患者滿意度上升至96%，理論技能考核達標(biāo)率＞90%［5］，透析導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率＜5%［6］，交付劑量達標(biāo)率（指實際交付給患者的CRRT劑量與預(yù)設(shè)處方劑量之間的比值）＞85%［7］，醫(yī)護工作滿意度＞90%［8-9］，設(shè)備維護合格率達100%。

5質(zhì)量設(shè)計與方策擬定

（1）質(zhì)量特性展開。為了將外部質(zhì)量需求轉(zhuǎn)化為內(nèi)部業(yè)務(wù)要素，圈員使用質(zhì)量特性展開表，針對質(zhì)量需求進行抽取與轉(zhuǎn)化，得到31項質(zhì)量特性，并對之進行聚類分析。

（2）需求與質(zhì)量特性關(guān)系評估。構(gòu)建危重患者CRRT需求—質(zhì)量特性質(zhì)量屋，左墻列出質(zhì)量需求，天花板列出質(zhì)量特性。圈員對每一項質(zhì)量需求與質(zhì)量特性之間的相關(guān)關(guān)系進行打分，5分代表強相關(guān)，3分代表中等相關(guān)，1分代表弱相關(guān)；然后，采用獨立配點法進行重要度轉(zhuǎn)換，將質(zhì)量需求重要度轉(zhuǎn)換為質(zhì)量特性重要度。

（3）質(zhì)量設(shè)計。將該院與同行醫(yī)院的質(zhì)量特性指標(biāo)進行比較，綜合考慮質(zhì)量特性重要度、質(zhì)量特性競爭性評估結(jié)果、實施成本、可調(diào)配資源、實施難度和可行性等，設(shè)定質(zhì)量特性目標(biāo)值。同時，圈員對質(zhì)量特性進行難度分析，判斷難度值（采用1～10分制評分，分值越高難度越大）。見表2。

（4）瓶頸分析。依據(jù)質(zhì)量特性重要度與難度繪制瓶頸分析象限圖，見圖1。

（5）提出創(chuàng)新方案。將危重患者CRRT質(zhì)量需求轉(zhuǎn)化為質(zhì)量特性，根據(jù)質(zhì)量特性重要度排序確定改進方向，重點改進瓶頸分析的預(yù)研區(qū)的質(zhì)量特性。據(jù)此，擬訂初步創(chuàng)新方案為：①調(diào)整人力資源架構(gòu)；②優(yōu)化CRRT制度和流程；③實施CRRT智能化管理。

6質(zhì)量優(yōu)化與最佳選擇

（1）業(yè)務(wù)矛盾解決。對31項質(zhì)量特性進行自相關(guān)性分析，找出矛盾點：醫(yī)護工作滿意度與表單記錄時間為負(fù)相關(guān)，運用TRIZ理論尋找解決途徑，為既詳細(xì)記錄表單又不增加表單記錄時間，通過使用智能電子化表單和優(yōu)化人力資源配置，找到避開矛盾的可行性方案。

（2）顧客視角風(fēng)險預(yù)防。選取預(yù)研區(qū)重要度高、難度大且在醫(yī)院現(xiàn)有條件下可以實現(xiàn)的質(zhì)量特性進行FMEA分析［10］，進一步明確具體的改進措施，見表3。

7質(zhì)量傳遞與方策實現(xiàn)

對策一：成立多學(xué)科團隊，完善流程及規(guī)范，提高患者舒適度

對策措施：（1）由重癥醫(yī)學(xué)科牽頭，聯(lián)合腎臟內(nèi)科、血液凈化中心，成立危重患者CRRT臨床多學(xué)科團隊，主要負(fù)責(zé)CRRT指標(biāo)、CRRT流程、操作標(biāo)準(zhǔn)等的協(xié)作和配合；同時，成立由醫(yī)務(wù)部、護理部、院感辦、后勤部等組成的職能部門多學(xué)科團隊，主要負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)、后勤保障、院感監(jiān)控等管理工作。（2）多學(xué)科聯(lián)合，健全危重患者CRRT質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，制訂危重患者CRRT抗凝方案、危重患者CRRT流程規(guī)范、危重患者透析導(dǎo)管維護核查表等，確保CRRT過程的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。（3）完善CRRT設(shè)備連接及操作規(guī)程、危重患者CRRT管路預(yù)充技術(shù)操作規(guī)范，全員完成技能操作培訓(xùn)并考核。（4）建立危重患者CRRT醫(yī)囑單、護理評估單、護理記錄單，納入電子病歷系統(tǒng)，方便醫(yī)護人員使用。（5）CRRT時，因血液長時間體外循環(huán)，機體與大量室溫液體接觸，患者體溫會降低至少2℃［11］。嚴(yán)重的低體溫可能導(dǎo)致患者循環(huán)衰竭死亡，因此，加強對CRRT危重患者體溫的監(jiān)測十分重要。為提高患者舒適度，研發(fā)一種透析液袋的加溫保溫裝置及其溫控系統(tǒng)（圖2）并轉(zhuǎn)化應(yīng)用。加溫保溫裝置是一個自動化裝置，可設(shè)定加熱目標(biāo)溫度，溫控結(jié)構(gòu)感應(yīng)達到目標(biāo)溫度后，加溫底座停止加溫并自行保溫，確保透析液袋保持恒定溫度；數(shù)據(jù)采集模塊采集透析患者信息和置換液溫度信息，并發(fā)送至數(shù)據(jù)處理模塊；數(shù)據(jù)處理模塊接收并進行處理后發(fā)送至數(shù)據(jù)分析模塊；數(shù)據(jù)分析模塊接收數(shù)據(jù)后進行計算分析，得到調(diào)整系數(shù)，并發(fā)送至調(diào)控模塊；調(diào)控模塊根據(jù)接收調(diào)整系數(shù)，對透析液袋溫度進行調(diào)控；顯示模塊用于顯示液袋的實時溫度和回輸血液溫度?；颊邷?zhǔn)備行CRRT前，可根據(jù)患者體溫情況提前將透析液袋放入加溫保溫裝置加熱至設(shè)定溫度后使用，或開始行CRRT時將加溫保溫裝置連同透析液袋一同放置或懸掛使用。此裝置操作簡便，分體化設(shè)計，加溫保溫兼?zhèn)?，可以對回輸血液溫度進行實時監(jiān)測，安全可靠。

效果：交付劑量達標(biāo)率上升至88.9%，計劃下機率上升至92.5%，理論技能考核達標(biāo)率上升至95.2%，表單記錄時間縮短至15 min，患者滿意度上升至96.0%。

對策二：調(diào)整人力資源架構(gòu)，創(chuàng)新人員調(diào)配模式

對策措施：（1）成立具有?？铺厣腃RRT專業(yè)指導(dǎo)小組，由重癥醫(yī)學(xué)科主任和副主任醫(yī)師以及本科及以上學(xué)歷的專科護士、高年資護士組成，主要負(fù)責(zé)CRRT技術(shù)研究與應(yīng)用，每月組織開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季度組織開展創(chuàng)新工作思路及護理模式小組分享會，持續(xù)精進業(yè)務(wù)水平。（2）人才培養(yǎng)。外派人員進修學(xué)習(xí)，鼓勵團隊成員積極參與國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，并定期組織專業(yè)技能培訓(xùn)，持續(xù)精進CRRT醫(yī)護團隊的專業(yè)水平。同時，建立完善的考核機制，激勵醫(yī)護人員自我提升，確保每位成員都能熟練掌握CRRT操作流程及應(yīng)急處置技能。（3）應(yīng)用NG+1排班模式（NG即normol group，為普通護理組；1即CRRT護理小組備班人員），每班設(shè)一名CRRT備班人員，當(dāng)危重患者較多且有兩名以上患者需要緊急行CRRT時，考慮到患者安全和護理質(zhì)量，通知CRRT備班人員加班。備班人員要求30 min內(nèi)到達科室，手機保持暢通，保證CRRT上機及時性。（4）建立CRRT護理小組（由重癥醫(yī)學(xué)科臨床護士組成），以患者需求為導(dǎo)向，設(shè)立具有專科特色的CRRT護理崗位，具體負(fù)責(zé)危重患者上機、治療管理、報警處理、下機等環(huán)節(jié)，體現(xiàn)危重患者CRRT專業(yè)性。

效果：CRRT醫(yī)護人員數(shù)量由9人增加至16人，醫(yī)護工作滿意度上升至90.0%，物品準(zhǔn)備完備率上升至92.5%，排班計劃修改率降低至8.3%。

對策三：實施智能化CRRT管理

對策措施：（1）建立全流程CRRT智能管理平臺，包含移動查房模塊、醫(yī)囑決策模塊、智慧護理模塊，醫(yī)護人員可從PC端或PAD端下達和處理醫(yī)囑，并實時查看患者CRRT情況，簡化了工作流程，節(jié)約了工作時間。見圖3。（2）建立綜合設(shè)備管理系統(tǒng)，通過云端存儲技術(shù)和人工智能算法，可實時監(jiān)測、分析并存儲機器運行狀態(tài)，一旦檢測到異常或故障跡象，系統(tǒng)立即觸發(fā)報警機制，并將相關(guān)信息上傳至云端服務(wù)器，便于快速定位問題源頭，還能通過大數(shù)據(jù)分析預(yù)測潛在風(fēng)險，為維護工作提供支持。（3）利用人工智能系統(tǒng)優(yōu)化CRRT機器故障處理流程。優(yōu)化前，CRRT機器故障時，由CRRT護士告知醫(yī)生和工程師，工程師知曉后再去處理，這延誤了機器故障處理時間。優(yōu)化后，CRRT機器故障時，由人工智能系統(tǒng)第一時間同時傳達到醫(yī)生、護士、工程師，便于協(xié)同及時處理故障。（4）為了確保CRRT設(shè)備的高效運行，建立CRRT機器性能檢測表，從外觀狀態(tài)、電器安全、血泵流量監(jiān)測、透析液泵流量監(jiān)測、置換液泵流量監(jiān)測等方面對CRRT機器性能進行檢測，用于定期評估和記錄設(shè)備的關(guān)鍵參數(shù)及運行狀況。（5）建立醫(yī)生、護士、工程師協(xié)同工作機制，通過醫(yī)生提供臨床治療指導(dǎo)、工程師負(fù)責(zé)技術(shù)支持、護士執(zhí)行操作相結(jié)合的方式，確保CRRT設(shè)備故障處理的專業(yè)性和安全性。（6）每季度組織應(yīng)急演練，模擬各種可能遇到的緊急情況，如電源故障、濾器管路進入空氣等，使團隊成員能夠熟練掌握應(yīng)對措施，提高快速反應(yīng)能力。

效果：機器故障處理時間縮短至0.5 h，機器故障發(fā)生率下降至6.0%，機器報警次數(shù)下降至1次/h，緊急情況處理時間縮短至3 min。

對策四：優(yōu)化透析導(dǎo)管管理策略

對策措施：（1）以渥太華研究應(yīng)用模式［12］為指導(dǎo)，制訂透析導(dǎo)管維護評估清單（含整體評估、局部評估、導(dǎo)管功能3個維度）及健康教育清單（含導(dǎo)管維護、局部觀察、導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管接頭觀察、敷料觀察5個維度），提高透析導(dǎo)管管理質(zhì)量。（2）實施體位角度管理方案。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，行CRRT時，頸內(nèi)靜脈置透析導(dǎo)管的患者將頭部向未置管側(cè)偏30°，股靜脈置透析導(dǎo)管的患者將置管側(cè)腿部外展30°，可保障透析導(dǎo)管的血管流量。為減少因體位變動導(dǎo)致的導(dǎo)管移位或脫出風(fēng)險，確保血液透析順利進行，研發(fā)一種血液透析導(dǎo)管固定帶（圖4）并進行轉(zhuǎn)化應(yīng)用。使用時，先將透析管路粘貼在固定帶中間處，再將固定帶橫向綁扎，然后再縱向綁扎于床檔，這樣就可以將透析導(dǎo)管固定牢固。（3）完善透析導(dǎo)管維護流程與護理規(guī)范，包括血液透析導(dǎo)管換藥操作流程、血液透析導(dǎo)管封管操作流程等。實施個體化干預(yù)方案時，根據(jù)患者具體情況（如皮膚狀況、活動能力等），調(diào)整導(dǎo)管固定方式和維護頻率，指導(dǎo)患者進行正確的自我管理。同時，建立監(jiān)測機制，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題，確保透析導(dǎo)管功能良好，減少感染風(fēng)險。（4）在重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)中搭建壓力智能評估模塊（圖5），通過集成傳感器實時監(jiān)測透析導(dǎo)管內(nèi)外部壓力變化，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析技術(shù)對異常情況進行預(yù)警。該模塊能夠便于醫(yī)護人員及時采取相應(yīng)措施，避免嚴(yán)重后果發(fā)生。此外，該模塊還支持遠(yuǎn)程監(jiān)控功能，便于醫(yī)護人員隨時了解患者狀況并給出指導(dǎo)建議。

效果：院感抽查合格率上升至92.0%，透析導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率下降至2.0%。

8效果確認(rèn)

（1）有形成果?；顒雍蠼y(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，計劃下機率上升至92.5%，交付劑量達標(biāo)率上升至88.9%，理論技能考核達標(biāo)率上升至95.2%，透析導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率下降至3.0%，醫(yī)護工作滿意度上升至96.0%，設(shè)備維護合格率達100%，患者滿意度上升至96.0%。

（2）無形成果。通過開展活動，圈員在質(zhì)量改善能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、榮譽感、團隊凝聚力、積極性、QFD運用、活動信心等方面均較活動前有所提升。

9標(biāo)準(zhǔn)化

通過活動開展，共制訂/修訂10項標(biāo)準(zhǔn)化制度，并在醫(yī)院及省內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)推廣應(yīng)用，分別為：危重患者CRRT治療流程規(guī)范、危重患者CRRT抗凝規(guī)范、危重患者CRRT管路預(yù)充技術(shù)操作規(guī)范、血液透析導(dǎo)管換藥操作流程、血液透析導(dǎo)管封管操作流程、危重患者CRRT常見問題應(yīng)急預(yù)案、危重患者CRRT醫(yī)護協(xié)同管理方案、醫(yī)工護溝通協(xié)調(diào)制度、重癥醫(yī)學(xué)科CRRT護士崗位職責(zé)、重癥醫(yī)學(xué)科CRRT護士應(yīng)急調(diào)配方案等。

10檢討與改進

活動檢討與改進見表4。

下一期活動主題： 基于QFD創(chuàng)新型品管圈的危重患者肺康復(fù)管理模式構(gòu)建。

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通信作者：

楊錫瑤：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護理部主任

E-mail：727026537@qq.com

收稿日期：2024-11-25

修回日期：2024-12-25

責(zé)任編輯：吳小紅