基于標準化流程的醫患溝通管理模式探索

【摘要】醫療機構基于醫療文書的醫患溝通管理模式存在重形式而輕實質的缺陷，忽視了對醫方履行告知義務的流程管控。通過對《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療糾紛預防和處理條例》等相關法律條文進行分析，梳理醫患溝通標準化流程，將之劃分為溝通主體、溝通內容、患方決策三個模塊。據此，醫療機構可以從設置工作部門、合理配備工作人員、制訂管理制度等方面建立醫患溝通管理機制，并按照溝通主體、時間節點、溝通內容、溝通記錄以及第三方見證等路徑加強醫患溝通管理，以充分保障患方知情同意權，降低醫療糾紛發生風險。

【關鍵詞】醫患溝通；標準化流程；醫療糾紛；醫療告知義務；知情同意

中圖分類號：R197.32" "文獻標識碼：B

Exploration of Doctor-Patient Communication Management Mode Based on Standardized Process/YU Kai， TIAN Kan， YU Xiaoyong.//Chinese Health Quality Management，2025，32（2）：57-61

AbstractThe doctor-patient communication management mode of medical institutions based on medical documents has the defect of emphasizing form and neglecting substance， ignoring the process control of the medical party's obligation to inform. Through the analysis of the relevant legal provisions， such as \"the Civil Code\"， \"the Basic Medical and Health Promotion Law\"， and \"the Regulations on Prevention and Handling of Medical Disputes\"， the standardized process of doctor-patient communication is sorted out and divided into three modules ： communication subject， communication content and patient decision-making. Accordingly， medical institutions can establish doctor-patient communication management mechanism from the aspects of setting up work department， reasonably staffing staff， formulating management systems， and strengthen the management of doctor-patient communication according to the path of communication subject， time node， communication content， communication record and third-party witness， so as to fully protect the patients' right to informed consent and reduce the risk of medical disputes.

Key wordsDoctor-Patient Communication; Standardization Process; Medical Disputes; Medical Inform Obligation; Informed Consent

Firstauthor's addressJiangsu Province Hospital of Chinese Medicine，Nanjing，Jiangsu，210029，China

醫患溝通是指醫患雙方在診療過程中，圍繞醫療相關內容，通過全方位、多形式的信息交流，達成共識、建立合作的過程［1］。醫患溝通是保障患方知情同意權的基礎，是醫方依法履行告知義務的過程［2］。醫療機構加強醫患溝通管理旨在規范和指導醫務人員依法履行告知義務。然而，在醫療糾紛處理過程中，醫患雙方關于醫方是否依法履行了告知義務普遍存在爭議，醫患溝通不暢依然是醫療糾紛事件中醫方擔責的主要原因之一。根據2023年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告，醫方存在未盡告知義務情形的比例達17.99%，是醫方敗訴的第二大原因［3］。這與醫療機構現行醫患溝通管理模式有關。本研究分析了基于醫療文書的醫患溝通管理模式存在問題，依據法律條文梳理了醫患溝通標準化流程，并從宏觀層面和微觀層面提出了管理機制和管理路徑建議，以期為醫療機構提升醫患溝通質量，降低醫療糾紛發生風險提供參考。

1基于醫療文書的醫患溝通管理模式問題分析

目前，醫療機構對醫患溝通的管理主要以病歷中醫患溝通文書的書寫為抓手，是一種基于醫療文書的管理模式，其核心和重點是規范醫患溝通文書書寫，管理的直接對象是病歷中的醫患溝通記錄以及各類知情同意書。這種管理模式具有一定的優勢，如管理對象直接、目的明確、便于醫務人員執行等，特別是在醫方履行告知義務的形式證據固定方面具有較大優勢。然而，此種管理模式在實踐中存在“重形式而輕實質”的缺陷，片面強調文書書寫卻忽視了對醫患溝通流程的實質性管控，導致醫務人員并沒有真正理解醫患溝通的重要性，部分醫務人員甚至將依法履行告知義務等同于簽署醫患溝通文書。同時，醫療機構基于此種管理模式制作了大量醫患溝通格式文本，這些文本在實踐中也普遍存在問題，如形式固定，內容無法體現患者個體差異，內容缺漏時無法增補等。此外，依據《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》，醫患溝通文書并不是醫方已經適當履行告知義務的優勢證據。綜上，基于醫療文書的醫患溝通管理模式并不能從實質上提升醫患溝通質量，醫療機構應變形式管理為實質管理，將工作重心從文書書寫轉變為切實履行告知義務的流程質控。

2醫患溝通標準化流程

依據現有法律法規，即《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）第一千二百一十九條、《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》（以下簡稱《基本醫療衛生與健康促進法》）第三十二條，以及《醫療糾紛預防和處理條例》《醫療事故處理條例》《醫療機構管理條例》等，梳理醫患溝通全過程，形成醫患溝通標準化流程（圖1）。由圖1可知，完整的醫患溝通可以細分成溝通主體、溝通內容、患方決策以及醫方緊急救治權行使等基本要件。各要件中涉及到的法律適用問題，均可結合法律、行政法規的相關規定來具體分析，這不僅有利于醫務人員準確把握行為規范，更好地開展醫患溝通工作，而且有助于實現充分保障患者知情同意權的目標。

基于標準化流程的醫患溝通管理模式具有以下優勢：（1）依據的法律法規效力層級高。法律法規在全社會具備廣泛認同度，依法梳理工作流程并據此進行管理，能夠有效減少臨床實際工作中可能發生的爭議。（2）便于職能部門制訂質控制度。將醫患溝通流程細分為模塊，并依法對各個模塊進行具體分析，醫療機構可以據此制訂科學、具體、可行的管理制度，使得醫患溝通管理過程有詳細的參照，從而將形式質控轉變為流程管理。（3）易于醫務人員把握行為標準。醫務人員對醫患溝通流程缺乏了解，以及忽視法律法規對醫患溝通的最基本要求，是溝通效果不佳的主要原因。在基于標準化流程的醫患溝通管理中，醫務人員全面履行告知義務可以有效提升其法律意識，在一定程度上達到源頭治理的效果，從而預防和減少醫療糾紛。

3基于標準化流程的醫患溝通管理模式關鍵要素

3.1建立管理體系

在我國現行醫療衛生服務體系下，真正執行醫療行為、開展醫患溝通工作的實際主體是醫務人員［4］。因此，醫療機構應以規范醫務人員行為為出發點，建立“醫療機構組織領導—職能部門制訂制度和實施監督檢查—臨床科室嚴格落實制度—醫務人員規范行為”的醫患溝通管理體系，同時，應加強組織領導，堅持“醫患溝通是診療活動具備合法性的前提”這一基本原則，將臨床科室作為醫患溝通第一責任單元，醫務人員作為第一責任人，通過制訂制度、配備人員、監督檢查、加強問責等具體措施，切實有效地提升醫患溝通質量。

3.2制訂管理制度

目前，各大型醫院基本都制訂了醫患溝通管理制度，但現行制度存在過于原則化、脫離臨床實際以及未充分貫徹落實法律法規等不足。基于標準化流程的醫患溝通管理模式，首先要保障溝通流程的合法性，即選擇適合的主體、告知法定內容、取得明確的患方意見以及使用有效的記錄形式。管理制度應包含以下幾個要點：（1）基本流程。說明一次完整的醫患溝通流程的基本構成要素，如溝通主體、談話內容、患方決策等。（2）時間節點。明確規定醫務人員必須要組織正式醫患溝通談話的時間節點，并提醒醫務人員在相應時間節點須嚴格履行告知義務。（3）規范記錄。對于診療過程中醫方組織的醫患溝通談話，要求醫務人員應按規范制作溝通記錄，必要時還應采取第三方見證的方式。（4）監督檢查。醫療機構相關職能部門對醫患溝通應加強監督檢查，一旦發現違規情形，應按規定予以處罰，并及時督促科室及醫務人員進行整改。

3.3組建管理部門

我國二級及以上醫院均普遍設置有醫患溝通中心或醫患溝通辦公室，可以由其在日常開展醫療糾紛預防與處理相關工作時，一并完成醫患溝通管理工作。同時，需與醫務管理部門協同開展。工作人員的配備需從醫院和臨床科室兩個層面來考慮。在醫院層面，二級及以上醫院需獨立設置醫患溝通中心或醫患溝通辦公室，并配備專職工作人員。在臨床科室層面，需有專職人員與醫患溝通中心或醫患溝通辦公室對接，負責本科室醫患溝通管理工作，可以由科室質控員擔任，在科室醫療質控過程中開展醫患溝通管理工作。綜上，醫療機構在現有的管理架構中，通過人力資源整合和相關工作合并開展，即可有效推行醫患溝通管理工作。

3.4 明確管理路徑

3.4.1身份識別

對于醫患溝通主體，應依據相關法律法規進行身份識別，分為醫方人員和患方人員來設定管理路徑。

第一，醫方人員。依據《民法典》第一千二百一十九條的規定，醫務人員應是醫患溝通過程中的醫方人員。對于醫務人員的范圍，法律法規目前尚無明確解釋。《基本醫療衛生與健康促進法》第三十二條第二款規定：“需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫療衛生人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其同意。”此處用了“醫療衛生人員”的表述。《基本醫療衛生與健康促進法》第一百零七條規定：“醫療衛生人員是指執業醫師、執業助理醫師、注冊護士、藥師（士）、檢驗技師（士）、影像技師（士）和鄉村醫生等衛生專業人員。”因此，醫療機構中符合該條規定的人員，在各自職權范圍內均有相應的告知義務。醫療機構應要求其在各自職權范圍內進行醫患溝通，而非僅要求醫師履行告知義務。

第二，患方人員。《民法典》第一千二百一十九條規定了參與溝通的患方人員分為“患者”和“近親屬”兩類，故醫方可以選擇患者本人或其近親屬作為醫患溝通中的患方人員。在選擇患方人員時應遵循一定的基本原則。一是以患者本人為原則，以其近親屬為例外。醫療機構在醫患溝通管理中要強調，原則上應與患者本人進行溝通；符合法定條件時，才可以與近親屬進行溝通。二是近親屬應優先選擇家庭成員。近親屬并非某個特定的人而是一個群體，醫療機構在選擇近親屬時須考慮一定的順序，首先應選擇與患者本人親緣關系更近的親屬，即家庭成員。《民法典》第一千零四十五條對“家庭成員”的界定，可以作為醫療機構和醫務人員選擇近親屬時的法律依據。三是按規范履行委托代理手續。依據《民法典》規定，本人可以委托代理人做出意思表示，代理人的意思表示系以本人名義做出，直接對本人發生法律效力［5］。醫療機構在醫患溝通管理過程中，須要求患方按法定形式要件出具授權委托書，委托書須載明代理人的姓名、代理事項、權限和期限，并由被代理人簽名或者蓋章。四是加強身份識別。醫療機構應要求醫務人員在正式與患方談話前，充分了解參與談話的患方人員的身份及其與患者本人之間的關系，確保患方人員符合法定要求。符合法定要求的人員可以直接參與溝通并表達患方意見，不屬于近親屬的其他人員應建議患者本人完善授權委托手續。

3.4.2時間節點

醫療機構在醫患溝通管理中需特別注意時間節點，法律對此并無明確規定。《民法典》對醫方履行告知義務的時間要求僅表述為“及時”。醫療機構在開展醫患溝通管理工作時，需要明確醫務人員須進行正式醫患溝通的時間節點。對此，需分門診患者和住院患者來具體分析。門診患者的醫患溝通過程相對簡單，時間節點是在門診接診時即時進行溝通，部分患者需要根據治療情況進行回訪。住院患者因診療過程相對復雜，以下幾個時間節點要引起重視：首先是入院環節，該環節溝通是患者住院后的第一次溝通，應當告知入院基本事項、初步擬診和基本治療方向以及委托授權相關程序；其次是確診環節，確診后的醫患溝通內容主要針對病情和治療方案，屬于法律規定的基本溝通環節；再次是病情變化時，醫方需要針對具體情況及時做出相應處置，應將病情變化情況、處置措施、注意事項和預后等及時告知患方；最后是出院，出院只是住院治療的終點，并不意味著治療終結，故應明確告知患方出院時病情恢復情況、出院后用藥、康復、飲食以及復診相關信息，若有未出具的檢查報告應明確提示患者進一步跟蹤。此外，需行手術治療、特殊檢查、特殊治療的患者，術前、檢查前、治療前的醫患溝通尤為重要，需具體告知患方醫療風險和替代治療方案，并明確取得患者或其近親屬的同意。

3.4.3溝通內容

醫務人員對醫患溝通內容理解不同是醫患溝通管理工作難以準確把握的主要原因。依據《民法典》《基本醫療衛生與健康促進法》《醫療糾紛預防和處理條例》等法律法規，結合不同前提條件下醫方履行告知義務要求，將醫患溝通內容總結為三個方面。

第一，病情和醫療措施。《民法典》第一千二百一十九條規定：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。”據此，病情和醫療措施是醫務人員在一切診療活動中都應告知患方的基本信息。從醫療機構管理角度來看，對病情和醫療措施的告知需遵循兩個原則：一是內容要盡量詳細，病情告知內容應包括擬診疾病名稱、起因、變化等，醫療措施告知內容應包括檢查內容、治療方法、注意事項、初步診療計劃、后續復診情況等；二是語言要相對通俗，醫方履行告知義務的目的是保護患方的知情權以及在此基礎上行使同意權，這就要求告知內容要讓患方充分了解，相對于醫方，患方并不具備豐富的醫學知識，故而醫方在進行溝通時語言要通俗。

第二，醫療風險和替代治療方案。醫療風險和替代治療方案是進行手術治療、特殊檢查、特殊治療前必須要告知患方的內容，也是醫療機構醫患溝通管理工作的薄弱點，較易成為醫患雙方爭議的焦點。對此，醫療機構要注意以下幾點。一是告知目的。告知患者醫療風險和替代治療方案是為了讓患方充分了解治療方案，讓其在充分知情的前提下做出合理選擇，醫療機構及醫務人員對此須加強認識。二是時間要求。《民法典》對醫療風險和替代治療方案提出了時間要求，即“及時”。從立法原意來看，一方面應在進行治療之前告知，事后告知或者追認并不符合法律要求；另一方面應留給患方作出決策的合理時間。三是程度要求。《民法典》中，“具體告知”是指告知程度，即醫方應盡量將相關內容詳細、清晰、全面地告知患方。

第三，醫療費用。《基本醫療衛生與健康促進法》第三十二條第一款規定：“公民接受醫療衛生服務，對病情、診療方案、醫療風險、醫療費用等事項依法享有知情同意的權利。”公民享有知情同意的權利即意味著醫方具備相應的告知義務，故醫療費用應屬于醫務人員法定告知義務［6］。關于醫療費用告知，有兩個問題值得探討。一是告知的精確度。醫療費用的產生源于診療活動的開展，由于診療過程中不可避免地會出現意外情況而增加患者費用支出，故對于醫療費用的精確預測較難實現。因此，建議采取籠統告知標準為宜，即告知圍繞某一疾病治療大致費用或者一定費用范圍。二是患者使用醫保時應告知個人承擔全部費用還是部分費用。患者對醫療費用的知情同意權涵蓋診療活動開展所發生的總體醫療費用，而不應局限于除去醫保統籌支付外的個人支出部分。醫方在履行醫療費用告知義務時，首先應就總體費用情況進行說明，其次就其中個人承擔部分進行適當告知，讓患方對醫療費用總體情況有全面了解。

3.4.4溝通記錄

第一，醫患溝通文書。醫患溝通文書既是病歷中的醫學文書，又是發生爭議后醫方證明已盡到告知義務的直接證據，因此醫療機構對醫患溝通文書進行規范化管理十分必要［7］。依據相關法律法規要求，醫患溝通文書的管理須注意以下幾個方面：一是形式規范，醫療機構應設置格式統一的醫患溝通文書，不僅要列明本次醫患溝通的談話時間、地點以及參加人員，而且要有談話內容詳細記錄及患方簽署的意見；二是內容規范，醫患溝通文書記錄的內容應當對照法律法規的基本要求，做到詳盡、具體，避免使用含糊、概括性的表述；三是簽章規范，醫患溝通文書上的簽章，特別是患方的簽章，形式上應當符合法律基本要求并能夠有效溯源，患者或近親屬直接簽署本人姓名、近親屬代簽患者姓名并注明代簽人姓名等形式均合規，可以采用，但應嚴格避免代簽名又未注明代簽者身份的情形發生。綜上，醫療機構可以考慮在電子病歷系統中設計模塊化的醫患溝通文書，即按標準化流程的各個模塊來設計，將相關項目設計成下拉式菜單，由醫務人員在制作文書時勾選，并通過電子簽名板采集患方簽名和指紋。這既便于醫務人員及時、規范地書寫文書，又能通過電子病歷系統來保障文書的規范性。

第二，各類知情同意書。格式文本的知情同意書主要用于告知患方所選取治療方案的具體風險、并發癥、注意事項，是進行手術治療、特殊檢查和特殊治療時不可或缺的醫療文書。醫療機構可以考慮在電子病歷中設計模塊化的知情同意書，由醫務人員逐一勾選。模塊化知情同意書應具備以下特點：一是體現患者個體差異，醫務人員需對患者個體基礎體質存在的主要醫療風險作重點告知，并要說明針對相關風險已制訂相應的預案和應對措施，以體現醫方對患者在治療中可能產生的主要風險盡到了注意義務；二是體現醫方對醫療風險的具體告知，醫療機構應考慮改進知情同意書中的相關表述，豐富醫療風險和替代治療方案的告知內容，達到“具體說明”的法定標準；三是體現患方在充分知情前提下作出合理決策，法律法規對醫方履行告知義務的規定實質是要體現人文醫學模式下醫患雙方共同決策的理念，故知情同意書的制作也需體現這一過程。

第三，其他記錄形式。書面形式是醫患溝通最傳統、最直接且有效的一種記錄方式，但《民法典》第一千二百一十九條將原《侵權責任法》規定的“書面同意”修改為“明確同意”，這說明書面形式不再是法律對醫患溝通記錄的唯一形式要求。依據《民事訴訟法》規定的證據種類，視聽資料是能直接證明案件事實的有效證據種類之一［8］。結合臨床實際，除書面記錄形式外，建議醫患溝通采用視聽資料的形式。對于特殊情況下的醫患溝通，醫療機構可以考慮采用音頻或者視頻方式進行記錄，如電話錄音、監控錄像等，但對于純音頻的記錄方式應當注意要明確對話者的身份。需要強調的是，書面記錄仍然是“明確同意”最有效的記載方式，故建議醫療機構在一般情況下考慮以書面記錄為主，特殊情況下可采取視聽形式。

3.4.5第三方見證

第三方見證并不是簡單重復醫患之間的談話過程，而是為了強化醫患溝通效果，監督醫方履行告知義務，以及對溝通內容和法律后果進行必要解釋。目前，在臨床實踐中，對于高風險手術以及重點病患（老人、兒童、病情復雜）手術的術前談話，可采用第三方見證方式。關于第三方見證的具體流程和制度，尚無明確規定和具體要求，第三方見證的實踐也處于探索階段。醫療機構在開展醫患溝通第三方見證過程中，應考慮以下問題：一是第三方見證人員資質。出于有效強化第三方見證法律效力的出發點，應考慮由具備相關專業資質的工作人員參與，如執業律師、醫療責任保險機構工作人員等。二是第三方見證文書書寫。文書應載明本次醫患溝通基本情況，醫方是否已明確告知患方法定溝通內容以及患方知情同意后的法律后果等，并由醫患雙方、第三方見證人共同簽署。第三方見證主要是在醫患溝通中通過中立方參與，一方面讓醫患雙方都充分了解醫患溝通的法律性質以及患方在知情同意后的法律后果，另一方面幫助醫方更好地履行告知義務。

參考文獻

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通信作者：

田侃 ：南京中醫藥大學養老服務與管理研究院常務副院長

E-mail：tiankane@aliyun.com

收稿日期：2024-09-02

修回日期：2024-11-10

責任編輯：任紅霞