新生兒多臟器出血1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[摘要] 新生兒出血性疾病的臨床表現(xiàn)隱匿，早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)可改善預(yù)后。本文回顧1例多臟器出血新生兒的診治經(jīng)過并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

[關(guān)鍵詞] 新生兒出血性疾病；顱內(nèi)出血；腎上腺出血

[中圖分類號(hào)] R722" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.03.031

新生兒出血性疾病是新生兒常見的危重癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致后遺癥甚至危及生命，早期診斷和治療十分重要。新生兒出血部位可見顱腦、肺部、消化道、腎上腺、視網(wǎng)膜等，出血的臨床表現(xiàn)具有多樣化、隱匿性的特點(diǎn)，臨床需引起重視。本文報(bào)道廈門市中醫(yī)院兒科收治的1例多臟器出血性疾病的新生兒，以期為臨床提供參考。

1" 病例介紹

患兒，男，出生1h，主因“生后反應(yīng)差、呼吸促、皮膚蒼白1h”入院。患兒生后呈嘆氣樣呼吸，反應(yīng)差，出生1min Apgar評(píng)分為7分（呼吸、膚色、肌張力各扣1分），5min、10min Apgar評(píng)分均為9分（肌張力扣1分）。出生后立即給予保暖、清理呼吸道、球囊加壓給氧等處理。經(jīng)處理后患兒反應(yīng)可，呼吸促，皮膚蒼白，無吐沫、呻吟，未開奶，胎糞未解。

個(gè)人史：患兒系試管嬰兒，G²P²，胎齡40周于廈門市中醫(yī)院產(chǎn)科經(jīng)陰道娩出，臍帶繞頸1周，松，胎膜早破33h，血性羊水。

母妊娠史：否認(rèn)不良孕產(chǎn)史，高齡經(jīng)產(chǎn)婦（41歲），血型O型RH陽性，妊娠期輕度肝內(nèi)膽汁淤積癥，孕晚期感染新型冠狀病毒（輕度），一胎女兒無特殊病史。

入院查體：體溫36℃，心率140次/min，呼吸頻次65次/min，體質(zhì)量3.68kg。神清，反應(yīng)可，全身皮膚稍蒼白，無黃染，無瘀斑瘀點(diǎn)及出血點(diǎn)，前囟平軟，頭顱大小形態(tài)正常，無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，心音可，心前區(qū)未及雜音。腹部觸診無明顯異常。四肢肌張力稍弱。肢端稍涼，末梢循環(huán)約1s。

入院診斷：新生兒輕度窒息、新生兒肺炎待排、新生兒貧血查因，珍貴兒（試管嬰兒、高齡產(chǎn)婦）。

入院檢查結(jié)果：臍動(dòng)脈血?dú)馑釅A度7.15；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)25.6×10⁹/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.65×10¹²/L，血紅蛋白161g/L，血小板計(jì)數(shù)274×10⁹/L，C反應(yīng)蛋白0.8mg/L；血?dú)夥治觯核釅A度7.375，二氧化碳分壓33.3mmHg（1mmHg=0.133kPa），氧分壓81mmHg，堿剩余–6mmol/L，乳酸3.42mmol/L；降鈣素原0.25ng/mL。凝血：凝血酶原時(shí)間38.3s，凝血酶時(shí)間19.2s，纖維蛋白原1.55g/L，D-二聚體 10 058.00ng/ml（超過檢測值，為估算值）；新生兒溶血篩查陰性。尿常規(guī)：隱血3+，蛋白質(zhì)1+；大便隱血：陰性。

影像學(xué)檢查：顱腦+雙腎CT：①小腦幕密度增高，考慮小腦幕硬膜下少量出血，右側(cè)基底節(jié)區(qū)密度較對(duì)側(cè)減低，頂枕部頭皮軟組織腫脹；②右腎出血，合并右腎上腺血腫不除外。顱腦+心臟+腹部+腎上腺彩超：①左側(cè)室管膜下不均質(zhì)回聲，出血大腦前動(dòng)脈阻力指數(shù)偏高；②房水平左向右分流，卵圓孔未閉（3mm），動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（4mm），三尖瓣輕度反流；③肝膽脾未見異常；④右腎上腺區(qū)混合性回聲團(tuán)（40mm×24mm），形態(tài)橢圓形，邊界清晰，未見明顯血流信號(hào)，與右腎分界清晰，右腎稍受壓。考慮腎上腺出血并血腫，見圖1至圖4。

入院后予頭部制動(dòng)、禁食、吸氧、抗感染等對(duì)癥處理，維生素K₁肌注聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶靜推止血，預(yù)防再出血，擴(kuò)容補(bǔ)充血容量，監(jiān)測黃疸、尿糞常規(guī)、腎功能等，密切關(guān)注患兒是否有抽搐、嗜睡、昏迷、尖叫、易激惹等表現(xiàn)。

入院第2天，患兒呼吸逐漸平穩(wěn)，皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染，無瘀斑瘀點(diǎn)，無吐血、便血、尿血，無抽搐、嗜睡、易激惹等。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)30.6×10⁹/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.74×10¹²/L，血紅蛋白132g/L，血小板計(jì)數(shù)280×10⁹/L，C反應(yīng)蛋白2.9mg/L；尿常規(guī)：隱血3+，蛋白質(zhì)1+，紅細(xì)胞（高倍鏡）5.0HPF，糞常規(guī)+大便隱血試驗(yàn)：陰性。新生兒溶血篩查陰性。升級(jí)抗感染方案為青霉素鈉（共5d）聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（共7d），藍(lán)光照射退黃疸，并逐漸增加喂養(yǎng)量。住院期間泌尿外科及腦外科會(huì)診，均建議對(duì)癥處理，密切關(guān)注患兒病情變化，暫不予外科干預(yù)。入院第7天，患兒病情穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，按需喂養(yǎng)，無吐奶，皮膚鞏膜稍黃染，二便可。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.9×10⁹/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.64× 10¹²/L，血紅蛋白121g/L，血小板計(jì)數(shù)539×10⁹/L，C反應(yīng)蛋白6.2mg/L。新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測查方法評(píng)估：行為能力12分，被動(dòng)肌張力8分，主動(dòng)肌張力6分，原始反射5分，一般反應(yīng)6分，總分37分，說明該新生兒行為有異常，應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)，以后加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育、認(rèn)知能力、語言發(fā)育和交往能力的訓(xùn)練。間斷復(fù)查尿常規(guī)、糞常規(guī)+隱血、腎功能均陰性。復(fù)查顱腦CT結(jié)果：對(duì)比前片小腦幕密度增高，考慮小腦幕硬膜下少量出血，較前吸收；目前右側(cè)基底節(jié)區(qū)密度與對(duì)側(cè)相當(dāng)，透明隔間腔形成，頂枕部頭皮軟組織腫脹，見圖5和圖6。

2" 討論

新生兒顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage of newborn，NICH）與新生兒腎上腺出血（neonatal adrenal hemorrhage，NAH）是較為常見的新生兒出血性疾病，二者均可由分娩方式致病。NICH以早產(chǎn)兒更為多見，有研究認(rèn)為異常的分娩過程是導(dǎo)致足月兒顱內(nèi)出血的主要原因^[1]；年齡較小的母親（15～20歲）可能是極早產(chǎn)兒出現(xiàn)嚴(yán)重腦室內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)之一^[2]。NAH的發(fā)生還與窒息的高危兒有關(guān)，臨床多以單側(cè)為主，70%發(fā)生于右側(cè)，雙側(cè)出血的病例建議早期完善實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺功能不全并盡早治療，文獻(xiàn)報(bào)道患有COVID-19母體生產(chǎn)的1例胎兒窘迫雙側(cè)腎上腺出血病例，認(rèn)為COVID-19感染是需要重視的因素^[3]。NICH臨床表現(xiàn)可分為興奮型（易激惹、尖叫、呼吸淺促、抽搐、囟門膨隆、肌張力高等）、抑郁型（昏迷或嗜睡、反應(yīng)差、原始反應(yīng)減弱、呼吸抑制、肌張力低等）和其他表現(xiàn)，約30%NICH可出現(xiàn)皮下出血^[4]。研究顯示頭顱超聲檢查敏感度、特異性、準(zhǔn)確性高，推薦用于新生兒顱內(nèi)出血的篩查^[5-6]。NAH以腹部包塊、進(jìn)食不良、嘔吐、黃疸延長和貧血為臨床表現(xiàn)^[7]。Chengiun等^[8]報(bào)道1例新生兒復(fù)雜重癥黃疸病例，合并RhC溶血、甲狀腺功能減退及NAH，提示注意NAH與黃疸的關(guān)聯(lián)性。超聲檢查是臨床首選用于檢查NAH的方法，超級(jí)微血管成像（super microvascular imaging，SMI）被推薦用于鑒別NAH及腫瘤^[9]。此外，新生兒消化道出血也是較為常見的新生兒出血性疾病之一，典型臨床表現(xiàn)包括嘔血、便血，也可表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、煩躁、腹脹、腸鳴音弱、反應(yīng)低下，胃液及糞便2次以上隱血陽性可考慮診斷，臨床不難識(shí)別。新生兒肺出血（neonatal pulmonary hemorrhage，NPH）臨床癥狀不典型，早期診斷困難，一旦出現(xiàn)口鼻出血的典型表現(xiàn)，病情已危重，救治困難，CT是較準(zhǔn)確的檢查方式，但床旁檢查受限，肺部超聲的診斷價(jià)值也被認(rèn)可^[10]。新生兒眼部篩查是早期發(fā)現(xiàn)新生兒眼部疾病、防盲治盲的重要步驟，王剛等^[11]收集7000余例新生兒眼部篩查結(jié)果發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜出血（retinal hemorrhage，RH）約占1.7%，該研究包含足月兒及早產(chǎn)兒。彭亞力等^[12]分析RH的影響因素，發(fā)現(xiàn)除分娩方式外，呼吸機(jī)輔助通氣是導(dǎo)致RH的另一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。張倩等^[13]發(fā)現(xiàn)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉可引起早產(chǎn)兒凝血功能障礙和血小板減少，甚至出血。張娟娟等^[14]報(bào)道1例新生兒遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasis，HHT）引發(fā)NEC并穿孔，該患兒系生長分化因子2基因變異（母親雜合攜帶），總結(jié)新生兒HHT首發(fā)癥狀以皮膚黏膜血管畸形和鼻出血為主，也可出現(xiàn)驚厥、血便等。

維生素K缺乏是新生兒發(fā)生出血性疾病常見的因素，新生兒及小月齡嬰兒從胎盤及母乳中攝取的維生素K₁不足，易發(fā)生相關(guān)出血性疾病^[15]。中國已開展新生兒出生后預(yù)防性維生素K₁肌注工作，成功且有效地降低出血性疾病的發(fā)生，有高危因素的嬰兒可序貫口服治療用以預(yù)防晚發(fā)性維生素K缺乏性出血。關(guān)于新生兒出血性疾病治療的研究多選用蛇毒血凝酶、維生素K₁、康復(fù)新液等。

本病例是試管足月單胎嬰兒在順產(chǎn)娩出后出現(xiàn)輕度窒息，經(jīng)救治后轉(zhuǎn)入新生兒科。入科時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒皮膚稍蒼白，在積極完善輔助檢查后及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒存在腦室出血及腎上腺出血，繼續(xù)追問產(chǎn)婦及分娩情況，產(chǎn)婦系高齡經(jīng)產(chǎn)婦，孕晚期感染COVID-19。分娩當(dāng)天胎膜早破，產(chǎn)婦順產(chǎn)意愿強(qiáng)烈，故經(jīng)人工助產(chǎn)后娩出胎兒，分娩時(shí)間長。結(jié)合文獻(xiàn)分析，患兒出現(xiàn)出血性疾病與母孕晚期感染、產(chǎn)傷和出生后輕度窒息有關(guān)，患兒經(jīng)過吸氧、抗感染、頭部制動(dòng)、補(bǔ)充血容量、抗出血等對(duì)癥治療，病情平穩(wěn)后出院，病程前3d患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，結(jié)合生產(chǎn)時(shí)血性羊水，考慮咽下綜合征可能，仍需警惕腦室出血引起顱內(nèi)壓升高，病程中患兒未出現(xiàn)驚厥、血氧下降等表現(xiàn)，且患兒出生3d后喂養(yǎng)耐受，順利開奶。患兒入院當(dāng)天出現(xiàn)1次血尿，后持續(xù)觀察小便未見異常，Tsion等^[16]報(bào)道NAH合并血尿的病例，雖然臨床少見，但一般無須特殊處理。密切監(jiān)測患兒血色素及黃疸，本例患兒并未出現(xiàn)急性或迅速血色素下降，也未出現(xiàn)難退的黃疸，應(yīng)與入院后及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血情況并積極對(duì)癥支持治療有關(guān)。患兒出院后隨訪2個(gè)月無異常，后與家屬失聯(lián)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–21）

（修回日期：2025–01–03）