射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭合并心房顫動的臨床特點分析

[摘要] 心力衰竭是心房顫動的易患因素，而心房顫動可誘導(dǎo)并加重心力衰竭，二者相互促進(jìn)，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。隨著對心力衰竭研究的不斷深入，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）也愈加受到學(xué)者關(guān)注。HFpEF常合并心房顫動，心房顫動也是HFpEF中常見的房性心律失常。HFpEF與心房顫動在發(fā)病機(jī)制上相互重疊，且可相互促發(fā)。本文對HFpEF合并心房顫動的流行病學(xué)特征、危險因素、病理生理機(jī)制、臨床評估方法、患者預(yù)后及應(yīng)用導(dǎo)管消融術(shù)治療該疾病的臨床效果進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；心房顫動；導(dǎo)管消融術(shù)

[中圖分類號] R541.6" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.03.027

近年來，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）的發(fā)病率呈上升趨勢，約50%的心力衰竭住院患者可發(fā)生HFpEF^[1]。心房顫動是臨床中常見的心動過速。研究表明心房顫動終生患病風(fēng)險高達(dá)30%^[2]。HFpEF和心房顫動在臨床中常合并存在，二者具有共同的發(fā)病危險因素，具有相互促發(fā)的作用機(jī)制。這種現(xiàn)象可被稱為“HFpEF生心房顫動”“心房顫動生HFpEF”^[3]。HFpEF的診斷依據(jù)主要有心力衰竭的臨床癥狀、體征及左心室射血分?jǐn)?shù)超過50%^[4]。但包括心房顫動在內(nèi)的其他多種疾病也表現(xiàn)為乏力、氣短、心悸等類似心力衰竭的癥狀。同時，應(yīng)用超聲心動檢查測定左心室射血分?jǐn)?shù)受操作者主觀因素的影響，進(jìn)而造成HFpEF診斷的復(fù)雜性。

1" HFpEF合并心房顫動的流行病學(xué)特征

1.1" HFpEF患者心房顫動的發(fā)病率和患病率

流行病學(xué)研究證實，心力衰竭是心房顫動發(fā)病的潛在危險因素。研究顯示，在納入939例無心房顫動的HFpEF患者中，32%的患者發(fā)生心房顫動^[5]。在一項41 446例心力衰竭患者的研究中，心房顫動的患病率為65%；與射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）比較，HFpEF患者心房顫動的患病率更高^[6]。

1.2 "心房顫動患者HFpEF的發(fā)病率和患病率

目前，雖然已有較多針對心房顫動患者發(fā)生心力衰竭風(fēng)險的相關(guān)研究，但關(guān)于HFpEF發(fā)生風(fēng)險的研究則較少。研究發(fā)現(xiàn)有心房顫動病史患者的HFpEF發(fā)病率顯著高于無心房顫動病史患者，其風(fēng)險比（hazard ratio，HR）為4.8^[7]。心房顫動是HFpEF發(fā)生的獨(dú)立危險因素，且心房顫動對HFpEF的預(yù)測價值高于其對HFrEF的預(yù)測^[8]。心房顫動患者HFpEF患病率的研究主要有心房顫動節(jié)律控制的隨訪研究、全球性橫斷面觀察注冊研究RealiseAF和歐洲觀察研究計劃心房顫動試點調(diào)查，三項研究顯示其患病率分別為8%、18%和17%^[9-11]。

2" HFpEF和心房顫動的危險因素

心房顫動是增齡性疾病。隨著年齡的增長，心房顫動的發(fā)病率也隨之增加。同樣，年齡因素在HFpEF的病理生理過程中有重要作用，機(jī)體可表現(xiàn)出與年齡相關(guān)的左心室舒張功能不全。肥胖、高血壓、睡眠呼吸暫停等與年齡相關(guān)的合并癥也是上述兩種疾病的共同危險因素^[12-13]。研究表明高強(qiáng)度耐力運(yùn)動可促進(jìn)心房顫動的發(fā)生。但近期研究卻發(fā)現(xiàn)HFpEF患者進(jìn)行高強(qiáng)度的體育鍛煉可降低心房顫動的發(fā)生風(fēng)險^[14-15]。

3" HFpEF和心房顫動的相互促進(jìn)作用

在臨床上，HFpEF與心房顫動常合并存在，二者具有共同的病理生理學(xué)機(jī)制。心房顫動和心力衰竭患者均可表現(xiàn)為心房肌細(xì)胞內(nèi)線粒體結(jié)構(gòu)和功能破壞、能量失衡及氧化應(yīng)激。HFpEF和心房顫動在發(fā)病機(jī)制上是相互促進(jìn)的^[16]。

3.1" HFpEF促進(jìn)心房顫動的發(fā)生

HFpEF可引起左心房結(jié)構(gòu)、功能、電學(xué)重構(gòu)，這是HFpEF促進(jìn)心房顫動發(fā)生的主要病理生理學(xué)機(jī)制。HFpEF可引起左心房增大，其應(yīng)力和纖維化程度增加，為心房顫動的發(fā)生提供可能^[17]。在心力衰竭患者中，心房肌細(xì)胞中的L-型鈣通道電流、瞬時外向鉀電流、延遲整流鉀電流減少，而瞬時內(nèi)向鈉鈣交換電流增加。這些變化可導(dǎo)致動作電位時程發(fā)生改變，增加觸發(fā)活動，進(jìn)而引發(fā)包括心房顫動在內(nèi)的多種心律失常疾病^[18]。

3.2" 心房顫動促進(jìn)HFpEF的發(fā)生

心房的結(jié)構(gòu)、功能及電學(xué)重構(gòu)可促進(jìn)心房顫動的發(fā)生，心房顫動的發(fā)生與持續(xù)亦可進(jìn)一步促進(jìn)心房的擴(kuò)大和纖維化，此現(xiàn)象被稱為“心房顫動生心房顫動”。心房顫動導(dǎo)致的房室不同步、快速心律失常性心肌病、心房收縮和舒張功能破壞及二尖瓣和三尖瓣反流可使心房壓力和負(fù)荷增加，損害心室功能^[19]。研究表明心房顫動可促進(jìn)心室肌纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致心室舒張功能障礙，并引發(fā)HFpEF^[20]。

4" HFpEF合并心房顫動的臨床評估

HFpEF與心房顫動常共存。據(jù)報道，HFrEF患者心房顫動的患病率為36.7%～44.9%，HFpEF患者心房顫動的患病率為40%～50%^[21]。研究證據(jù)表明HFpEF與心房顫動的關(guān)系更為密切。研究發(fā)現(xiàn)，與無心房顫動的HFpEF患者相比，心房顫動可顯著增加HFpEF患者的再住院率及死亡率^[22]。與其他類型心力衰竭相比，HFpEF患者心房顫動發(fā)病率更高且預(yù)后更差^[6]。針對HFmrEF和HFpEF的注冊研究發(fā)現(xiàn)，在HFpEF住院患者中，心房顫動發(fā)病率顯著增加；在79 895例出院后患者中，心房顫動與12個月時更高的死亡率和全因再住院風(fēng)險獨(dú)立相關(guān)；與HFmrEF相比，心房顫動合并HFpEF的死亡率更高^[23]。綜上，心房顫動可進(jìn)一步加重HFpEF的疾病進(jìn)展。

在反映活動耐力評分中，合并心房顫動HFpEF患者的堪薩斯城心肌病調(diào)查問卷評分更高，但心房顫動對HFpEF患者6min步行測試結(jié)果并無顯著影響^[24]。這可能是因為HFpEF患者的心力衰竭癥狀較輕，6min步行測試反映心力衰竭的敏感度較低，無法準(zhǔn)確提示病情變化和差異。心房顫動可顯著提高HFpEF患者的N末端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平^[24-25]。有研究對比心房顫動對HFpEF和HFrEF患者的影響，明確HFrEF合并心房顫動患者較無心房顫動患者的NT-proBNP、促甲狀腺激素、血肌酐水平顯著升高；HFpEF合并心房顫動患者較無心房顫動患者的NT-proBNP水平升高，但促甲狀腺素和血肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義^[25]。結(jié)果提示心力衰竭嚴(yán)重程度在患者對心房顫動的耐受程度當(dāng)中也可能表現(xiàn)出差異，射血分?jǐn)?shù)較低患者發(fā)生心房顫動時，表現(xiàn)出更多的生化指標(biāo)異常，其具體病理生理學(xué)機(jī)制有待進(jìn)一步明確。心房顫動的發(fā)生可引起患者NT- proBNP、堪薩斯城心肌病調(diào)查問卷評分顯著升高。綜上，心房顫動可進(jìn)一步加重HFpEF患者的心力衰竭癥狀，降低患者的活動耐量和生活質(zhì)量。

5" HFpEF合并心房顫動的預(yù)后

在涵蓋歐洲多個國家的大型臨床研究中發(fā)現(xiàn)，HFpEF合并心房顫動患者長期心血管結(jié)局更差，經(jīng)過多變量調(diào)整后提示心房顫動是HFpEF患者引起心力衰竭住院及全因死亡的獨(dú)立危險因素^[26-27]。在血栓栓塞事件方面，有研究對比HFpEF合并心房顫動及 HFrEF合并心房顫動患者的發(fā)生率，二者比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義^[28]。一項包含14項臨床研究的Meta分析提示，心房顫動可使HFpEF患者的全因死亡風(fēng)險增加11%^[29]。另一項包含10項研究的Meta分析提示，HFrEF合并心房顫動的全因死亡率顯著高于HFpEF合并心房顫動患者，但心力衰竭患者的住院率及腦卒中發(fā)病率相當(dāng)，提示在心房顫動患者中，左心室功能的減退可導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)減低，預(yù)示患者預(yù)后不佳^[30]。

6" HFpEF合并心房顫動的導(dǎo)管消融術(shù)治療

HFpEF合并心房顫動患者如能維持竇性心律，可顯著降低心血管死亡風(fēng)險和心力衰竭再入院風(fēng)險^[31]。射頻消融術(shù)作為治療心房顫動的有效手段，可成為HFpEF合并心房顫動患者治療選擇之一。目前，有關(guān)HFpEF合并心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)治療的相關(guān)研究仍較為缺乏。

6.1" 導(dǎo)管消融術(shù)手術(shù)策略

當(dāng)前心房顫動射頻消融策略包括基于解剖學(xué)的環(huán)肺靜脈電隔離、線性消融和基于心房電壓的基質(zhì)消融、復(fù)雜碎裂電位消融、房室結(jié)消融、Marshall靜脈無水乙醇化學(xué)消融及脈沖電場消融等^[32-34]。近期有研究針對心房顫動合并不同類型心力衰竭患者的導(dǎo)管消融策略進(jìn)行對比，研究共納入728例心力衰竭合并心房顫動患者，其中有83.4%的HFpEF患者、78.4%的HFmrEF患者及48.9%的HFrEF患者的手術(shù)策略是環(huán)肺靜脈電隔離，其余患者的手術(shù)策略是房室結(jié)消融術(shù)治療^[35]。研究結(jié)果提示，環(huán)肺靜脈電隔離依然是心房顫動合并HFpEF患者導(dǎo)管消融術(shù)治療的基石。但該研究并不具有全球代表性，尚需來自多個國家和地區(qū)的心臟中心數(shù)據(jù)支持。

6.2" 導(dǎo)管消融術(shù)后的再入院率

如前所述，心房顫動的發(fā)生可導(dǎo)致HFpEF患者的全因死亡和心力衰竭住院率升高。在對合并心房顫動的HFpEF患者行導(dǎo)管消融術(shù)后，短于1年隨訪期患者的心力衰竭再入院風(fēng)險并未顯著降低，但2年隨訪期患者的心力衰竭再入院風(fēng)險顯著降低^[36]。研究發(fā)現(xiàn)接受導(dǎo)管消融術(shù)治療的HFpEF合并心房顫動患者較接受單純抗心律失常藥物治療的全因再入院率低^[36]。雖然該研究結(jié)果傾向于提示導(dǎo)管消融術(shù)在降低患者全因再入院率中的優(yōu)勢，但研究并未排除抗心律失常藥物的不良反應(yīng)對研究結(jié)果的影響。在HFpEF患者中，治療心房顫動的導(dǎo)管消融術(shù)可顯著降低患者長期的心力衰竭再入院風(fēng)險。

6.3" 導(dǎo)管消融術(shù)后心功能評估

有學(xué)者在針對HFpEF合并心房顫動患者的研究中發(fā)現(xiàn)，患者在接受心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)后，可維持竇性心律患者的左心室收縮指數(shù)較心房顫動節(jié)律患者顯著改善，同時反映舒張功能的E/E'及等容舒張期平均左室應(yīng)變峰值、舒張早期平均左室應(yīng)變峰值也得到顯著改善。多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，心房顫動類型（長程持續(xù)性心房顫動除外）和無高血壓與維持竇性心律獨(dú)立相關(guān)^[37]。因此，在導(dǎo)管消融術(shù)后，左心室收縮和舒張功能的改善主要取決于是否可維持竇性心律。因超聲心動圖在診斷舒張功能不全方面具有局限性。近期有學(xué)者利用右心導(dǎo)管診斷HFpEF，研究中將靜息肺毛細(xì)血管楔壓（resting pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）≥15mmHg（1mmHg=0.133kPa）及運(yùn)動峰值PCWP≥25mmHg定義為舒張功能不全，研究結(jié)果提示HFpEF患者在接受導(dǎo)管消融術(shù)治療后，維持竇性心律患者的運(yùn)動峰值PCWP有效降低，舒張功能得以顯著改善^[38]。

7" 小結(jié)

由于HFpEF和心房顫動在發(fā)病機(jī)制方面的相互重疊與相互促發(fā)，在臨床中同時發(fā)生上述兩種疾病的患者較多。關(guān)于HFpEF合并心房顫動的病理生理學(xué)機(jī)制、診斷的準(zhǔn)確性等方面仍存在諸多未解答的問題。導(dǎo)管消融術(shù)治療心房顫動可有效改善HFpEF患者預(yù)后，且優(yōu)于單純型抗心律失常藥物的治療。但目前尚缺乏患者術(shù)后生物標(biāo)志物及癥狀評分支持的相關(guān)研究。在HFpEF合并心房顫動患者數(shù)量快速增長的背景下，急需更多的系統(tǒng)性研究解答上述問題，以此提供更多有效的、有針對性的治療方法，改善患者的生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–13）

（修回日期：2025–01–09）

通信作者：楊一民，電子信箱：yym216@126.com